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Correos Electrónicos:

Apellidos:

Dirección:

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Solicitud de Registro

FechaAsociado No

Ingreso

Actualización de Registro

Coordinación de Socios y Asociados. Presente Solicito ser admitido como Asociado Voluntario o se actualice mi registro como Asociado Voluntario y/o Titular de la Asociación Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas y se expida mi Credencial Nacional, con los derechos y obligaciones que establecen los Estatutos y Reglamentos vigentes, de los cuales estoy enterado y protesto su observancia y cumplimiento. Para el efecto, proporciono los siguientes datos:

Nombres:

DATOS PERSONALES

Edad:

AlergiasNumero de Cédula:

Estado Civil:

Sexo:

Fecha de Nacimiento:

Numero de Teléfono:

Numero de Celular:

Provincia:

Municipio:

En caso de accidente contactar a:

Grado de Estudio:

Especificar

En caso de tener titulo universitario o estudiar en una, especificar la misma.

CONTACTOS

ESCOLARIDAD

DIRECCION

Capacitación adquirida en el

área prehospitalaria:

Skype :

Facebook :

Región:

Labora en el Aréa:

Empresa en la que labora:

G. Sanguíneo: RH:

Numero de teléfono :

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