dilatadores coronarios

DILATADORES CORONARIOS

EQUIPO 19

•Ataques pasajeros de isquemia del miocardio debido a un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno al miocardio•Dolor opresivo retroesternal

•Aumenta la demanda de oxígeno

Angina de pecho típica

•No hay incremento de la demanda de oxígeno sino una reducción del flujo sanguíneo

Angina de pecho inestable

•Vasoespasmo

Angina de pecho variante o Prinzmetal

ANGINA DE PECHO

NITROVASODILATADORE

S ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES

ADRENÉRGICOS BETA

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DEL Ca.

ANTIPLAQUETARIOS

INHIBIDORES DE HMG-

CoA

Fármacos para el tratamiento de la

angina

•Nitroglicerina•Dinitrato de isosorbida•5-mononitrato de isosorbida•Nitrito de amilo

NITROVASODILATADORES

NITRATOS ORGANICOS

Generalidades Los nitratos son ésteres del ÁCIDO NÍTRICO Los nitritos son ésteres del ÁCIDO NITROSO

Estos fármacos tienen la capacidad de reducir el consumo miocárdico de oxígeno y aumentar su aporte, por distintos mecanismos.

Mecanismo de acción

Originan la formación de oxido nítrico

Activa la ciclasa de guanililo

Aumenta la concentración

celular de GMP cíclico

Activa la PKGRegula la

actividad de la PDE

PKG activa

Fosforilación de la cadena

ligera de miosina

Concentraciónes bajas de

Ca.

En el músculo liso

Efectos hemodinámicas

venodilatacionVENODILATACIÓN

El tamaño de las cámaras ventriculares y las presiones al final de la diástole, hay pocos cambios en la resistencia vascular sistémica. La presión arterial disminuye ligeramente y no cambia la frecuencia cardiaca

Dilatación arterial en cara y cuello que da como resultado rubor o dilatación de los vasos arteriales meníngeos y da como resultado cefalea

En dosis altas de nitratos orgánicos cusan mayor estancamiento venoso, disminuye la resistencia arteriolar Reduce las presiones arteriales sistólica y diastólica, el gasto cardiaco, originando palidez

Efecto en flujo sanguíneo

Estrechamiento arteriosclerótico VASODILATACIÓ

N

Efectos en requerimientos de oxígeno Determinantes del consumo miocárdico de oxígeno

PRECARGA Aumento de la capacitancia venosa con nitratos hace que se disminuya el retorno venoso al corazón Reduce el volumen ventricular al final de la diástoleDisminuye el consumo de oxígeno

POSCARGALa disminución de la resistencia periféricaReduce la poscarga Reduce el trabajo del miocardio y el consumo de oxígeno

Tensión de la pared del ventrículo izquierdo

Frecuencia cardiaca

Contractilidad miocárdica

Vía de administración: oral, sublingual, transdérmica,

Metabolismo: hepático

Vida media: 1 a 3 minutos

Concentración máxima: 4minutos

La vía sublingual se toma en el momento de una crisis de angina, ocuando se anticipa ejercicio o estrés

Tiene una biodisponibilidad oral muy baja siendo la vía sublingual la mas utilizada

NITROGLICERINA

•Los parches de nitroglicerina permiten la absorción gradual y una concentración de nitrato durante 24 horas •Inicio de acción lento•Efectos máximos en 1 o 2 horas después•Profilaxis prolongada de ataques isquémicos

•En la administración sublingual alcanza concentraciones máximas en 6 minutos

•Vida media: aproximadamente 45 minutos

•Metabolismo: hepático

•Metabolitos: mononitrato de isosorbida-2 y mononitrato de isosrbida-5

•Los metabolitos tienen una vida media mas prolongada

•Biodisponibilidad baja cuando se administra por vía oral

DINITRATO DE ISOSORBIDE (ISORDIL, SORBITRATE)

•Vía de administración: oral

•Metabolismo: hepático

•Tiene una vida media mas prolongada que el dinitrato de isosarbida

•Biodisponibilidad del 100%

5-MONONITRATO DE ISOSORBIDA (IMDUR)

•Líquido muy volátil

•Vía de administración: inhalación

•Ampolleta cubierta con tela

•Acción de corta duración

•Obsoleto para la angina de pecho

NITRITO DE AMILO

Tolerancia

Los nitratos orgánicos por vía sublingual deben tomarse en el momento de una crisis de angina, o cuando se anticipa ejercicio o estrés.

TOLERANCIA VASCULAR VERDADERA

Consecuencia de la incapacidad del músculo liso de vasos de convertir

nitroglicerina en ON.

PSEUDOTOLERANCIAPor activación de mecanismos no propios de la pared vascular

Toxicidad y respuestas adversasLa cefalea es frecuente y puede ser grave.Pueden aparecer crisis transitorias de

desvanecimiento, debilidad y otras manifestaciones relacionadas con hipotensión postural, en particular si el enfermo permanece de pie e inmóvil y en ocasiones puede progresar a pérdida del conocimiento.

Interacción de nitratos con inhibidores de la

fosfodiesterasa 5La combinación de sildenafilo y otros

inhibidores de la fosfodiesterasa 5 con vasodilatadores de nitrato orgánico puede

causar hipotensión extrema.

Aplicaciones terapéuticas

AnginaLa hipertensión, anemia, tirotoxicosis, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y ansiedad aguda pueden desencadenar síntomas de angina.Se solicitara a la persona que deje de fumar, no coma excesivamente, se corregirán la hipertensión e hiperlipidemia, se procurará que ingiera diariamente aspirina y evitar la exposición a simpaticomiméticos.

Administración cutáneaEl ungüento de nitroglicerina alivia la angina, prolonga la capacidad para efectuar ejercicio y reducir la depresión del segmento ST de origen isquémico por 4 horas o mas. Los efectos quedan de manifiesto en el transcurso de 30 a 60 minutos y duran de 4 a 6 horas. Útil en control de angina nocturna.

Administración bucal

Los efectos hemodinámicas se observan en 2 a 5 min, es útil en la profilaxia a corto plazo de la angina

Administración oralLos nitratos por esta vía se utilizan en la profilaxia contra crisis de angina en pacientes que tienen angina ocasional. Los efectos se alcanzan en un máximo de 60 a 90 min y duran de 3 a 6 horas.

Administración sublingualNitroglicerina fármaco mas útil entre los nitratos orgánicos. El inicio de acción ocurre en 1 a 2 min. Pero los efectos son indetectables antes que transcurra una hra luego de la administración. Es posible prevenir el dolor tipo anginoso cuando el medicamento se utiliza de manera profiláctica inmediatamente antes de ejercicio o estrés.

Angina de pecho inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST

El término angina de pecho inestable se debe utilizarse para entidades clínicas que se caracterizan por empeoramiento de los síntomas de angina en un paciente.

El término síndrome coronario agudo, es la alteración de una placa coronaria que conduce la agregación local de plaquetas y trombosis en la pared arterial con oclusión parcial o total del vaso.

Aunados a nitratos y antagonistas del receptor adrenérgico beta los antiplaquetarios representan el elemento fundamental en tratamiento del síndrome coronario agudo.

En pacientes con IM es común administrar nitroglicerina a fin de aliviar el dolor isquémico, pero muy pocas pruebas indican que los nitratos mejoran la mortalidad en el IM.

Los nitratos están contraindicados en pacientes con hipotensión general.

Infarto agudo de miocardio

En la angina variante en la constricción coronaria origina reducción del flujo sanguíneo y dolor de origen isquémico.

Los nitratos de acción prolongada solos en ocasiones resultan eficaces para suprimir crisis de angina variante, más a menudo se requiere tratamiento adicional con bloqueadores de los canales de Ca++

Angina variante (Prinzmetal)

INHIBIDORES DE CANALES DE CALCIO

Generalidades

Dihidropiridonas

VeramailDIltiazem

Abierto Cerrado Inactivado

DihidropiridonasNifedipina 4h 70%Amlodipina 50h 90%Nimodipina 2h 13%

Vidas medias

Metabolismo hepático“De primer paso”Metabolismo saturableMetabolitos inactivos…

Vía oral

Dosis Relajación

+ Arteriolas

++ Arterias

+++ Venas

Músculo Liso

No tienen efecto en las células de conducción ni miocitos contráctiles

EFECTO EN RESISTENCIA PERIFÉRICA

EFECTOS ADVERSOS DE DIHIDROPIRIDONASNIFEDIPINA (propranolol)

TAQUICARDIA REFLEJA

INSUFICIENCIA CARDIACAEDEMA PERIFÉRICOContraindicación: Nifedipina administrada a paciente con hipertensión… posible infarto..Hipotension..

Uso clínico

Todos los inhibidores de ca-nales de calcio son primera elección para la angina variante…

Vasospasmo secundario a hemorragia cerebral.. Nimodipina

Insuficiencia cardiaca y no taquicardia refleja…AmlodipinaNifedipina + propranolol

Buena combinaciónAngina Estable

Verapamil y Diltiazem

Efecto Cronotrópico,Dromotrópico e Inotrópico negativo

Metabolismo Hepático de primer pasoDiltiazem…..Desacetildiltiazem 4

horas 60% 50% PotenciaVerapamil….Norverapamil 6 horas 35%

Efectos adversos

BradicardiaParo cardiacoBloqueo auricoloventricularRubor, náuseas, estreñimiento

Verapamil + Propanolol Mala combinación

Uso clínicoLos dos son para angina variante

con… Especialmente :

Hipertensión Enfermedad de Raynaud Pacientes taquiarrítmicos y fibrilaciòn

Contraindicaciones

Verapamil + Digitalicos = Digoxina Angina inestable Bradicardia e hipopotasemia = taquicardia

polimorfa

Acebutolol atenolol metoprolol propranolol

ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS Β

Reducen el trabajo cardíaco al disminuir la frecuencia, la

contractilidad y el gasto

cardíacos, así como la presión

arterial.

Dejan de ser selectivos a dosis altas y

pueden inhibir los

receptores β2

Reducen la frecuencia y gravedad de los ataques anginosos.

Reducen las demandas de

oxígeno al miocardio a través de la

reducción del ritmo y la fuerza

contráctiles.

Prototipo de antagonista adrenérgico β No selectivo Útil en tratamiento crónico de angina estable, pero no

en el tratamiento agudo. Metabolismo hepático extenso. Muy lipofílico cruza BHE Vida media 4-6 h

CONTRAINDICADO: PACIENTES CON ASMA Bloqueo de

receptores β2 pulmonares broncoconstricción DIABÉTICOS Disminuye la glucogenólisis y

la secreción de glucagón

Propranolol

Acebutolol, atenolol, metoprolol

Antagonistas β1 selectivosEfecto escaso sobre la función

pulmonarÚtiles en pacientes hipertensos y

diabéticosVida media 3-4 h

Acebutolol, atenolol, metoprolol

ANTIPLAQUETARIOS, ANTIINTEGRINA Y ANTITROMBÓTICOS

Ácido acetilsalicílico ↓ la incidencia de IM y mortalidad en pacientes con angina inestable y dosis bajas ↓ la incidencia de IM en pacientes con angina estable crónica.

Aspirina + clopidogrel ↓ la mortalidad en enfermos con síndromes coronarios agudos.

Heparina ↓ síntomas y previene un infarto en la angina inestable.