diálisis y trasplante volume 31 issue 4 2010 la bioimpedancia como valoración del peso seco y del...

eAceptado el 9 de junio de 2010On-line el 5 de noviembre de 2010

Palabras clave:

Bioimpedanciometra

Keywords:

Bioimpedance

determinacion del estado de hidratacion? Esta necesariamente

nales,tectaryudar

ier

Dial Traspl. 2010;31(4):137139ligado el estado de sobrehidratacion a la hipertension? En un estudioreciente realizado con bioimpedanciometra2 se demostro quemientras solo una minora de los pacientes hipertensos en dialisisestaba depleccionado, hasta el 10% de pacientes normotensos

Metodos de valoracion del peso seco

Dentro de las diferentes herramientas que pueden ayudar en laevaluacion del estado de hidratacion:

Radiografa de torax: capaz de detectar signos de congestionpulmonar y cardiomegalia mediante la evaluacion del ndiceCorreo electronico: marias@clinic.ub.es1886-28

doi:10.1clnicos como ganancia de peso interdialisis, presencia de hiperten-sion arterial o episodios de hipotension intradialisis. Entoncespodemos preguntarnos, es el juicio clnico suciente para la

a predecir el peso seco de estos pacientes de una formamas objetiva.intuitivo de ensayo-error, ya que para determinar el estado dehidratacion de estos pacientes en dialisis se utilizan parametros

de hidratacion de los pacientes en dialisis, metodos adiciocomo la bioimpedanciometra, pueden ayudar al clnico a depequenos cambios en la volemia, y lo que es mas importante, aLa correcta estimacion y mantenimiento del peso seco en lospacientes en hemodialisis (HD) es un factor importante a considerarentre los parametros de dialisis adecuada1. El calculo del peso secoconstituye muchas veces un arte y esta basado en un sistema

fenomeno relativamente tardo que puede no detectarse hasta que elvolumen intersticial aumente E30% por encima de lo normal,representando esto ya una sobrehidratacion de unos 45 litros.

Por lo tanto, creemos que aunque el juicio clnico indiscutible-mente debe permanecer como la base para la evaluacion del estadoDry weight

Fluid overload

Introduccion45/$ - see front matter & 2010 SEDYT. Public

016/j.dialis.2010.06.006Several studies conrm that continuous overhydration is associated with morbidity and mortality in dialysispatients. To determine hydration status in these patients, clinical parameters such as interdialytic weight gain,the presence of hypertension and episodes of intradialytic hypotension are generally used. Many techniquesfor assessing body composition in clinical practice have been described, but most are invasive, costly anddifcult to apply in daily clinical practice. Electrical bioimpedance (BIA) is a noninvasive, inexpensive and easyto use technique that is being incorporated in nephrology to analyze body composition and hydration statusobjectively, complementing clinical evaluation and helping to identify patients with uid overload. In thisreview, we specify the different methods for estimating dry weight by focusing on the techniques that canobjectively help us to identify patients with uid overload and increased risk of morbidity and mortality.

& 2010 SEDYT. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

presentaban sobrehidratacion. Asimismo, el edema se trata de unA B S T R A C TBioimpedance to evaluate dry weight and hydration statusPeso seco

Sobrehidratacionmortalidad de los pacientes en dialisis. Para determinar el estado de hidratacion de estos pacientesgeneralmente se utilizan parametros clnicos como ganancia de peso interdialisis, presencia dehipertension arterial o episodios de hipotension intradialisis. Numerosas tecnicas han sido descritaspara evaluar la composicion corporal en la practica clnica, pero la mayora son invasivas, costosas y dedifcil aplicacion en el da a da. La bioimpedancia electrica (BIA) es una tecnica no invasiva, poco costosa yde facil manejo que se esta incorporando en nefrologa y permite analizar la composicion corporal y elestado de hidratacion de forma objetiva, complementando la evaluacion clnica y ayudando a identicaraquellos pacientes que presentan sobrehidratacion. En esta revision se especican diferentes metodos parala valoracion del peso seco centrandonos en aquellos que mas objetivamente nos pueden ayudar aidenticar aquellos pacientes que presentan sobrehidratacion con riesgo aumentado de morbi-mortalidad.

& 2010 SEDYT. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.Historia del artculo:

Recibido el 21 de mayo de 2010

Diversos estudios conrman que una sobrehidratacion continuada esta asociada con morbilidad yRevision

La bioimpedancia como valoracion del p

Marta Arias

Servicio de Nefrologa y Trasplante Renal, Hospital Clnic Barcelona, Barcelona, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O R E S U M E N

www.elsev

Dialisis y Tado por Elsevier Espana, S.L. Todoso seco y del estado de hidratacion.es/dialis

rasplantes los derechos reservados.

necesidad de una prueba de diagnostico rapido y no invasiva

preele2 e2 ecornees

l. 2que se comportan como condensadores), midiendo fundamen-talmente el estado nutricional9.

La bioimpedanciometra en pacientes en HD se puede realizaro post-HD en posicion supina, tras 5min de reposo y sin

mentos metalicos, colocando, en el lado contrario al de la FAVI,lectrodos en el dorso de la mano contrario al acceso vascular yn el pie ipsilateral, de tal forma que 2 electrodos inyectan lainterpretando que podra aumentarse el peso seco.Bioimpedancia electrica (BIA): se basa en el principio de quelos tejidos biologicos se comportan como conductores oaislantes de una corriente electrica dependiendo de sucomposicion. De esta forma, mide la impedancia del cuerpo auna corriente electrica alterna de caractersticas conocidas,siendo esta la resultante de la resistencia (Roposicion delas soluciones ionicas intra y extracelulares al paso de lacorriente) que mide estado de hidratacion y la reactancia(Xcproducto de la capacitancia de las membranas celulares,establecer valores de referencia especcos en la poblacion endialisis7. Por lo tanto se necesitan mas estudios que esta-blezcan si este tipo de herramienta conlleva una mejora en elmanejo del estado de hidratacion de los pacientes en dialisis.Valoracion del volumen plasmatico: la disminucion delvolumen plasmatico durante la dialisis depende de la tasa deultraltracion y del rellenado vascular desde los tejidosintersticiales. Estos cambios pueden evaluarse utilizando unsensor de hemoglobina y hematocrito. Se tratara de unamedida indirecta en la que, utilizando los registros obtenidosde manera automatica y no invasiva de los cambios devolumen plasmatico del paciente durante la sesion dehemodialisis, se podra ajustar el peso en funcion de las curvasobtenidas8. As, en pacientes deshidratados se observara undescenso mas acelerado del volumen plasmatico en el registro,lo que a menudo no es posible en la practica clnica diaria.Biomarcadores cardacos: la utilizacion de peptidos natriu-reticos (BNP y NT-pro BNP) aparece recientemente como unaherramienta diagnostica y pronostica en pacientes en dialisiscon sobrehidratacion, aunque no exenta de debate6. Estopuede ser debido a que niveles elevados de estos marcadoresconstituiran un reejo indirecto de sobrehidratacion aexpensas de dilatacion del ventrculo izquierdo, de tal formaque enfermedades cardacas intrnsecas puede que muestrenel mismo efecto. Asimismo, la interpretacion de NT-pro BNPpuede ser complicada debida a la inuencia de la insucienciarenal en su aclaramiento, aunque se esta trabajando parapara monitorizar el estado de hidratacion de los pacientes endialisis.Ecografa de vena cava: el diametro de la vena cava inferioresta estrechamente relacionado con la presion en la aurculaderecha y el volumen plasmatico4. Sin embargo, esta tecnicapuede no ser able en pacientes con enfermedades cardacas aexpensas del ventrculo derecho y difcil de realizar enpacientes con enfermedad renal poliqustica. Asimismo, elmomento de la medicion es muy importante, dado el rellenadovascular que se produce desde el intersticio despues de ladialisis5. Debera realizarse al menos 2h despues de la dialisis,cardiotoracico, por razones logsticas y debido a la necesidadde (aunque relativamente en pequenas cantidades) radiacion,su uso de forma rutinaria no es practico3. Por otra parte,pequenas variaciones en el volumen no pueden muchas vecesdetectarse en la radiografa de torax. Por lo tanto, no cumple la

M. Arias / Dial Trasp138riente (los de color rojo en mano y pie) y 2 la leen (los de colorgro en mano y pie), creando un circuito cerrado cuya longitudla altura del paciente. En los pacientes portadores de uncateter el emplazamiento de los electrodos es indiferente y enpacientes en dialisis peritoneal se suele realizar con el abdomenvaco, aunque si se encuentra lleno de lquido peritoneal,unicamente habra que restarle al peso del paciente el volumeninfundido.

Existen dispositivos de monofrecuencia (SF-BIA, 50 kHz) dondese asume que la membrana celular actua como aislante y evitaque penetre la corriente electrica en la celula, de forma que uyepredominantemente a traves del espacio extracelular (ECW) delos tejidos o multifrecuencia (MF-BIA, 5500kHz), donde lacorriente s penetrara en la membrana celular permitiendolepasar a traves tanto de los espacios extra e intracelular (ICW). Unainteresante modicacion del SF-BIA es el llamado enfoquevectorial10 (BIVA), que no requiere formulas y esta basado en larepresentacion graca directa de la R y Xc obteniendo unavaloracion semicuantitativa (escala de percentiles) del estado dehidratacion de un sujeto en cualquier condicion clnica, confron-tando el vector impedancia medio con la variabilidad de lapoblacion de referencia, descrita por elipses de tolerancia,especcas por genero y raza. El metodo no necesita asumirningun modelo de composicion corporal o de hidratacion y esindependiente del peso corporal. Por otro lado, en la bioimpe-dancia espectroscopica (BIS) se parte de la mismas asunciones queen la MF-BIA pero utiliza un modelo matematico y ecuacionesvalidadas en poblaciones de pacientes (representacion Cole-Cole yecuaciones de Hanai) para determinar la resistencia electrica deICW y ECW primero, y el volumen de sus respectivos comparti-mentos despues; de esta forma es capaz de identicar lasobrehidratacion individual (OH). Cada metodo tiene sus ventajasy sus limitaciones y ninguno puede ser considerado como unestandar de oro en la actualidad.

Diversos estudios han conrmado la bioimpedancia como unaherramienta validada, rapida, segura y de facil uso que permite elajuste del peso seco de una manera siologica, lo que la convierteen una opcion muy valiosa en el seguimiento de estado dehidratacion en pacientes en dialisis a causa de la reproducibilidaddel metodo. Esto puede ser especialmente importante enpacientes en dialisis con eventos agudos o cronicos frecuentesdada su comorbilidad y en los que una perdida catabolica de lamasa corporal magra puede conducir a una rapida sobrehidra-tacion si el peso seco no se ajusta adecuadamente.

Por otro lado, esta demostrado asimismo que la sobrehidra-tacion mantenida puede resultar en un aumento de la morbi-mortalidad. En un estudio reciente deWizemann et al11 se observoque, mientras los eventos cardiovasculares se mantuvieron comola primera causa de mortalidad, el estado de hiperdratacionaparece como factor predictor independiente de mortalidad enpacientes cronicos en hemodialisis, secundario solo a la presenciade diabetes. Para identicar el grupo de pacientes sobrehidratadoscon mayor riesgo de mortalidad establecieron el termino sobrehi-dratacion relativa correspondiendo a aquellos pacientes con unexceso de ECW mayor del 15% (OHrelativaOHpre/ECWx100),observandose en el 25% de los mismos (n13)12.

Nuestro grupo asimismo evaluo recientemente el estado dehidratacion de 145 pacientes con enfermedad renal cronicaavanzada (ERCA) y en dialisis (datos no publicados) medianteBIS observando la sobrehidratacion en el grupo de hemodialisisfue de 1,3971,5 l (OH relativa 8,479%), en dialisis peritoneal1,2871,9 l (OH relativa 7,379%) y en predialisis de 1,3272,4 l(OH relativa 6,6710%). Hemos identicado un 23% de pacientesen dialisis y un 10% en ERCA que presentan sobrehidratacion,concluyendo que la BIS es una herramienta util en la valoraciondel estado de hidratacion de los pacientes en ERCA y en dialisis,

010;31(4):137139permitiendo ajustar de una forma objetiva la medicacion diureticaen ERCA y la ultraltracion y el peso seco en los pacientes endialisis.

Conclusion

Los avances tecnologicos pueden ciertamente ayudar al clnicoen la valoracion del estado de hidratacion, pero deben ser siempreinterpretados en el contexto clnico del paciente. Estas tecnicaspueden, al detectar cambios longitudinales en estado de hidra-tacion, ayudar a prevenir anomalas en estado de hidratacion conconsecuencias clnicas.

La BIA es una tecnica no invasiva que se esta incorporando ennefrologa y permite analizar la composicion corporal y el estado dehidratacion de pacientes en hemodialisis de forma objetiva, comple-mentando la evaluacion clnica y ayudando, como en nuestro caso, aidenticar aquellos pacientes que presentan sobrehidratacion conriesgo aumentado de morbi-mortalidad y que podran ser tratados deuna forma mas intensiva. Estudios a mas largo plazo son necesariospara establecer si la monitorizacion rutinaria de la hidratacion y elmantenimiento del paciente en condiciones normales de hidratacionusando estos metodos se traducen en un mejor estado cardiovasculary respuesta al tratamiento administrado. La disponibilidad de estainformacion permitira desarrollar la tecnologa apropiada en formatanto como de )medidor de la hidratacion* independiente como paraincorporarse a la proxima generacion de equipos de hemodialisis.

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M. Arias / Dial Traspl. 2010;31(4):137139 139

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