diagnóstico diferencial [modo de compatibilidad]66 escuela de verano del ª escuela de verano del...

6ª Escuela de verano del 6ª Escuela de verano del 6 Escuela de verano del 6 Escuela de verano del gneauppgneaupp

Exploración y diagnóstico diferencial de las lesiones en el pie diabético

Prof. Dr. José Luis Lázaro MartínezProf. Dr. José Luis Lázaro MartínezJefe Unidad Pie Diabético

Clínica Universitaria de PodologíaUniversidad Complutense de Madridp

17 de Junio 2009

Pie diabéticoPie diabéticoPie diabéticoPie diabético

¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?

¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?

¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?¿úlceras diabéticas?

Concepto de Concepto de a ét coa ét copie diabéticopie diabético

El síndrome del pie diabético es considerado por la Organización Mundial de la Salud por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la presencia de ulceración, infección y/o gangrena del pie asociada a la neuropatía diabética y diferentes grados de p y genfermedad vascular periférica, resultados de la interacción compleja de diferentes factores la interacción compleja de diferentes factores inducidos por una hiperglicemia mantenida.

Las verdades de Las verdades de og oog operogrulloperogrullo

¿todas las úlceras de pie ¿todas las úlceras de pie diabético son iguales?diabético son iguales?diabético son iguales?diabético son iguales?

Tipos de lesionesTipos de lesionesTipos de lesionesTipos de lesiones

60 % Neuropáticas 10 % Isquémicas

30 % Neuroisquémicas

Bild DE, Selby JV, Sinnock P, Browner WS, Braveman P, Showstack JA: Lower-extremity amputation in people with diabetes. Epidemiology and prevention. Diabetes Care 12:24-31, 1989

Nuestra Serie 2007Nuestra Serie 2007Nuestra Serie 2007Nuestra Serie 2007

181 pacientes ulceradosCicatrización

-48,9% úlceras neuropáticas

29 4% úlceras neuroisquémicas-29,4% úlceras neuroisquémicas

-21,7% úlceras isquémicas. q

Amputación

Tipo de lesiones pie Tipo de lesiones pie a t coa t codiabeticodiabetico

Son básicamente lesiones neuropáticas en las que en el aproximadamente en el 50% de los casos hay

coexistencia de algún grado de EVP coexistencia de algún grado de EVP

Diagnóstico Integral Diagnóstico Integral Diagnóstico Integral Diagnóstico Integral NeuropatíaNeuropatíaNeuropatíaNeuropatía

Monofilamento SMW Monofilamento SMW 0 10 g0 10 g5.07 10 g.5.07 10 g.

Monofilamento SMW Monofilamento SMW 0 10 g0 10 g5.07 10 g.5.07 10 g.

• Explora presión ligera lineal de 10 gramos. Se asocia a dolor superficialasocia a dolor superficial.

• Validación diagnóstica:• Sensibilidad 66%-91%• Especificidad 34%-86%Especificidad 34% 86%• VP+ 18%-39%

VP 94% 95%• VP- 94%-95%

Monofilamento SMW Monofilamento SMW 0 10 g0 10 g5.07 10 g.5.07 10 g.

Monofilamento SMW Monofilamento SMW 0 10 g0 10 g5.07 10 g.5.07 10 g.

Monofilamento SMW Monofilamento SMW 0 10 g0 10 g5.07 10 g.5.07 10 g.

• ¿Cómo se explora?¿ p• 10 puntos

• Insensibilidad > 4

• Preguntar si lo siente y dónde lo siente

• Explicar previamente al paciente

E i i t l b d• Exige pacientes colaboradores

Monofilamento SMW Monofilamento SMW 0 10 g0 10 g5.07 10 g.5.07 10 g.

Biotensiómetro o Biotensiómetro o sósóDiapasónDiapasón

BiotensiómetroBiotensiómetroBiotensiómetroBiotensiómetro

• Explora sensibilidad vibratoria

• Se asocia a dolor profundo

• Validación diagnóstica:• Sensibilidad 100%• Especificidad 77• Especificidad 77

• OR 2 2 (riesgo de ulceración)• OR 2.2 (riesgo de ulceración)

BiotensiómetroBiotensiómetroBiotensiómetroBiotensiómetro

Maleolo internoMaleolo internoMaleolo internoMaleolo interno

Maleolo externoMaleolo externoMaleolo externoMaleolo externo

Iª IFLCA HalluxIª IFLCA HalluxI IFLCA HalluxI IFLCA Hallux

Cabeza V Cabeza V tata s a otata s a ometatarsianometatarsiano

Biotensiómetro Biotensiómetro Biotensiómetro Biotensiómetro

Otras exploracionesOtras exploracionesOtras exploracionesOtras exploraciones

• Sensibilidad Térmica

InspecciónInspecciónInspecciónInspección

• Presencia de Hiperqueratosis

Hiperqueratosis Precursores Hiperqueratosis Precursores ÚlceraÚlceraÚlceraÚlcera

Exploración Exploración A t c aA t c aArticularArticular

> 25º 30º

> 90º

> 25º-30º

Reflejo CutáneoReflejo Cutáneo--a taa taPlantarPlantar

Reflejo AquíleoReflejo AquíleoReflejo AquíleoReflejo Aquíleo

Lesión neuropáticaLesión neuropáticaLesión neuropáticaLesión neuropática

• Afectación sensibilidad

• Zona de presiónZona de presión

• Hiperqueratosis perilesional

• IndoloraIndolora

• Sangra

• Lecho esfacelado/granuladoesfacelado/granulado

• Pulsos conservados

Factores Pronósticos Factores Pronósticos PrincipalesPrincipalesPrincipalesPrincipales

Isquemia Infección

IsquemiaIsquemiaIsquemiaIsquemia

• Asegurar buen aporte vascular

Palpación Pulsos Distales

ITBTcpO2

IsquemiaIsquemiaIsquemiaIsquemia

ITB 0,5 0,5

Sexo Varón

Edad mayor 70 añosFaglia E, Favales F Morabito B. New ulceration, new major amputation, and survival rates in diabetic subjects hospitalized for foot ulceration from 1990 to 1993: a 6.5-year follow-up. Diabetes care. 2001 Jan;24(1):78-83

PULSO PEDIO

PULSO TIBIAL POSTERIOR

Diagnóstico Vascular - PulsosDiagnóstico Vascular Pulsos

“Presencia de ambos pulsos en el pieetiología isquémica poco probable onlyetiología isquémica poco probable. ...onlyif both pedal pulses are palpable with

t i t th l li b t i l tcertaninty can the lower limb arterial treebe deemed normal”

Lepäntalo M, Biancari F, Tukiainen E. Never amputatep pwithout consultation of a vascular surgeon. DiabetesMetab Res Rev 2000; 16: S27-S32

Diagnóstico Vascular - PulsosDiagnóstico Vascular Pulsos

EVP: claudicación + pulsos ausentes:• Sensibilidad 83-100%• Especifidad 58-71%• Valor predictivo (+) 33-40%

No EVP: pulsos presentes:• Valor predictivo (-) 95-100%

B k t l Di ti tilit f th hi t d h i lBoyko et al. Diagnostic utility of the history and physicalexamination for peripheral vascular disease among patients with diabetes

mellitus. J Clin Epidemiol 1997; 50: 659-668

INDICE TOBILLO- BRAZO.ITB

INDICE TOBILLO – BRAZO. ITB

Indice Tobillo/BrazoIndice Tobillo/BrazoIndice Tobillo/BrazoIndice Tobillo/Brazo

Correspondencia del Índice TBCorrespondencia del Índice TBCorrespondencia del Índice TBCorrespondencia del Índice TB

> 1,2 Compatible> 1,2 Compatible calcificación arterial

1 1 0 9 Normal1,1 – 0,9 Normal

0,9 – 0,5 Isquemia significativa0,9 0,5 Isquemia significativa

< 0,5 Isquemia grave, q g

Presión parcial O2 TranscutáneoTcpOTcpO2

> 30 mmHg Normalg

< 30 mmHg Isquemia

TCpO TCpO 22TCpO TCpO 22

• Mide suministro de O2 desde el sistema respiratorio 2 phasta los tejidos a través del flujo sanguíneo.

• No mide cantidad de O transportado por la• No mide cantidad de O2 transportado por la hemoglobina• No cantidad de O2 que abandona la hemoglobina para ser consumido por la célula.CANTIDAD NO CONSUMIDA POR LA CELULA Y ATRAVIESA ESTA HASTA EL EXTERIOR DE LA V S S S O

PIEL

TCpO 2TCpO 2

INDICACIÓN

• Detección de EVP

• Determinación nivel amputación

D i ió d i i í i ii• Determinación de isquemia crítica en mmii

• Manejo curación úlceras• Manejo curación úlceras

TcpoTcpo2222

Lesión con Lesión con a ctac ó asc aa ctac ó asc aafectación vascularafectación vascular

• Zonas periféricas

• Piel perilesional sana o • Piel perilesional sana o frágil

• Dolorosa

• No sangra• No sangra

• Lecho esfacelado/necrótico

• Ausencia de PulsosAusencia de Pulsos

InfecciónInfecciónInfecciónInfección• Infecciones Necrosantes Más

GravesAragón Sánchez FJ, Quintana Marrero Y, Hernández Herrero MJ Lázaro Martínez JL García Morales

g , Q ,Herrero MJ, Lázaro Martínez JL, García Morales E.Necrotizing Soft Tissue Diabetic Foot Infections. OurExperience in 116 consecutive patients. Oral presentation. DFSG conference. Lucca 11-14 september 2008

• Infección Ósea Más FrecuentesAragón Sánchez FJ et al. Outcomes of surgical treatment of diabetic foot osteomyelitis: a series of 185 patients withhistopathological confirmation of bone involvement. Diabetologia. 2008 Nov;51(11):1962-70. Epub 2008 Aug 22.

Li k BA M di l t t t f di b ti f t i f ti CliLipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. ClinInfect Dis 2004;39:S104–S114

OsteomielitisOsteomielitisOsteomielitisOsteomielitis

• Isquemiaq

• Exposición ósea

• Infección necrosanteAragón Sánchez FJ et al. Outcomes of surgical treatment of diabetic foot osteomyelitis: a series of 185 patients with histopathological confirmation of bone involvement. Diabetologia. 2008 Nov;51(11):1962-70. Epub 2008 Aug 22.

50%-60% en úlceras infectadas pie diabético

10% 30% requieren 10%-30% requieren amputación

(Li k BA M di l f di b i f(Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot

infections. Clin Infect Dis 2004;39:S104–S114. )

Probing to boneProbing to boneRx simpleC l i óCultivo óseoATB empírica 1-6 semanasATB empírica 1 6 semanas

ld Sh h l A l f f d b f l A Brem , Harold , Sheehan P, Boulton AJM. Protocol for treatment of diabetic foot ulcers. Am J

Surg 2004;187:1S–10S.

Sheppard SJ Antibiotic treatment of infected diabetic foot ulcers.pp f f f

J Wound Care. 2005 Jun;14(6):260-3. Review

Retraso aparición cambios hasta 20 días Retraso aparición cambios hasta 20 días

Diag. Diferencial CharcotDiag. Diferencial Charcot

PTB RX Signos Infección

CultivoInfección

Sensibilidad 95% 83% 79% 85%

Especificidad 68% 25% 50% 13%

VP+ 74% 62,5% 70% 56%

VP- 88% 50% 61% 40%

Clasificación Lesiones Pie Diabético

0 I II IIITexas

ALesión pre o postulcerosa completamente

it li d

Herida superficialque no afectatendón, cápsula oh

Herida que penetra tendón o cápsula

Herida que penetra al hueso o articulación

epitelizada hueso

Lesión pre o postulcerosa

Herida superficial que no afecta

Herida que penetra al hueso

Herida que penetra tendón o

Bpostulcerosa completamente epitelizada con infección

que no afecta tendón, cápsula o hueso con infección

penetra al hueso o articulación con infección

penetra tendón o cápsula con infección

Lesión pre o Herida superficial Herida que Herida que

CLesión pre o postulecrosa completamente epitelizada con isquemia

Herida superficial que no afecta tendón, cápsula o hueso con isquemia

Herida que penetra tendón o cápsula con isquemia

Herida quepenetra al huesoo articulacióncon isquemia

q q

D

Lesión pre opostulcerosacompletamenteepitelizada con

Herida superficialque no afectatendón, cápsula ohueso con

Herida quepenetra tendón ocápsula coninfección e

Herida quepenetra al huesoo articulacióncon infección eD epitelizada con

infección eisquemia

hueso coninfección eisquemia

infección eisquemia

con infección eisquemia

En conclusiónEn conclusiónEn conclusiónEn conclusión

• Base etiopatogénica Neuropáticap

• Factores agravantes g

• Isquemia

• Infección

• Clasificación y pronóstico en base a un buen diagnóstico