diagnóstico por imágenes de las masas renales
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MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
1 2 3 4IntroducciónTumores
Benignos
Tumores
Malignos
Masa Renal
Pequeña
Comenzar
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
1 Introducción
Inicio
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:
Reconocer una lesión benigna en ecografía y TC.
Identificar los hallazgos que sugieren malignidad en una masa
renal.
Establecer una secuencia diagnóstica ante el hallazgo incidental
de una masa renal pequeña (MPR).
Establecer una secuencia diagnóstica en el carcinoma renal.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
1 Introducción
Inicio
La utilización masiva de la ecografía y la TC en pacientes con presunta
afección abdominal, ha supuesto un enorme avance en la detección de
las masas renales.
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO:
Radiología convencional y contrastada
Ecografía
Tomografía Computada (TC)
Resonancia Magnética (RM)
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
1 Introducción
Inicio
Se considera como masa renal a las lesiones ocupantes de espacio en
el parénquima renal o en el sistema colector alto, con independencia de
su tamaño o etiología.
2 3 4Tumores
Benignos
Tumores
Malignos
Masa Renal
Pequeña
Existen muchas clasificaciones.
En esta presentación utilizaremos la siguiente:
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
TUMORES RENALES BENIGNOS
Epiteliales Adenoma
Oncocitoma
No epiteliales Fibroma
Mioma
Reninoma
Angiomiolipoma
Disontogenéticos Nefroblastomatosis
Nefroma Mesoblástico
Tumores Benignos Sólidos
Son relativamente frecuentes.
Generalmente de pequeño
tamaño y asintomáticos.
Se describen en el apartado de
Masa Renal Pequeña (MPR).
Los quiste renales: constituyen
el tumor renal más frecuente en
los adultos.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
LESIONES QUÍSTICAS
Los quistes renales son un hallazgo frecuente en la práctica radiológica diaria. Por lo
general, son quistes simples.
Pueden complicarse en caso de hemorragia, infección e isquemia, entonces se hace
difícil diferenciarlos de un carcinoma de células renales (CCR) presentación quística
(10% de todos los CCR)
Dado que el único tratamiento para el carcinoma de células renales es la cirugía o la
ablación, debemos detectar estos carcinomas quísticos de células renales.
Determinar las características en imágenes de los quistes es un medio fiable para
diferenciar entre lesiones benignas de malignas.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
Clasificación de Bosniak:
Basada en las características
tomográficas de las lesiones
quísticas.
Objetivo: introducir un lenguaje
común y diferenciar entre
lesiones benignas y malignas.
Orientar la conducta.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
Clasificación de Bosniak:
Categoría I: Quiste Simple
Pared fina.
Sin septos, calcificaciones, ni
componentes sólidos
Atenuación agua, no refuerzan.
No requiere seguimiento ni
cirugía.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
Clasificación de Bosniak: Categoría I: Quiste Simple
2 Tumores Benignos
Inicio
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
Clasificación de Bosniak:
Categoría II: Quiste mínimamente
complicado
Septos escasos y delgados sin
refuerzo mensurable.
Calcificaciones: finas o focales
en la pared o los septos.
Hiperdensidad homogénea.
No requiere seguimiento ni
cirugía.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
Clasificación de Bosniak:
Categoría II: Quiste
mínimamente complicado.Sin Contraste
Fase Cortical Fase Medular
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
Clasificación de Bosniak:
Categoría III: Masas
indeterminadas (50% malignas)
Los tabiques o la pared
engrosados, irregulares y con
refuerzo demostrable.
Quiste hiperdenso mayor de 3
cm.
La mayoría requiere cirugía.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
Clasificación de Bosniak:
Categoría III: Masas
Indeterminadas.
Sin Contraste
Fase Cortical Fase Excretora
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
Clasificación de Bosniak:
Categoría IIF: Quistes
moderadamente complicados
Septos múltiples y finos.
Mínimo engrosamiento de la pared o
los septos, pueden tener
calcificaciones gruesas o nodulares,
sin refuerzo mensurable, sin
componentes sólidos.
Seguimiento (Follow up) por 2
años.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
Clasificación de Bosniak:
Categoría IIF: Moderadamente
complicados.
Sin Contraste
Fase Cortical Fase Medular
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
Clasificación de Bosniak:
Categoría IV: Lesiones malignas
Contiene áreas de tejido sólido
que refuerza con el contraste
adyacente o no a la pared.
Extripación quirúrgica.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
2 Tumores Benignos
Inicio
Clasificación de Bosniak:
Categoría IV: Lesiones Malignas
TC Sin Contraste RM Coronal T2RM T1 Axial
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de
Diagnóstico por Imágenes
Inicio
2 Tumores Benignos
PAPEL DE LA ECOGRAFÍA:
Evaluar los quistes con alta
atenuación en la TC o casos de
posible seudorefuerzo.
Diferenciar lesiones de la categoría
I y II, de la categoría IIF , III , IV.
Estas deben someterse a una
evaluación adicional con TC o RM
para permitir su clasificación y manejo. preciso.
Bosniak I
Bosniak IV
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de
Diagnóstico por Imágenes
Inicio
2 Tumores Benignos
PAPEL DE LA RM:
Puede exagerar algunos resultados en
comparación con la TC, los septos
aparecen más gruesos, y el refuerzo
de los tabiques y la pared del quiste se
hace más evidente. Muchas más
lesiones de la categoría IIF se pueden
colocar en la categoría III, siendo el
paciente intervenido.
RM: Bosniak IV
TC: Bosniak III
Conducta
No es necesaria otra acción.
Seguimiento al menos durante dos años.
Intervención quirúrgica.
Cuál es la recomendación
asociada a cada categoría de
Bosniak?
No es necesaria otra acción.
Seguimiento al menos durante dos años.
Intervención quirúrgica.
Las lesions de la categoría
I y II son benignas y no
requieren seguimiento ni
intervenciones quirúrgicas.
No es necesaria otra accion
No es necesaria otra acción.
Seguimiento al menos durante dos años.
Intervención quirúrgica.
Las lesiones de la
categoría IIF requieren
estudios de seguimiento
para demostrar su
benignidad, mostrando
estabilidad en el tiempo.
Se recomienda control con
TC con contraste cada 6
meses al menos durante
dos años.
Seguimiento
No es necesaria otra acción.
Seguimiento al menos durante dos años.
Intervención quirúrgica.
Las lesiones de la
categoría III pueden ser
benignas o malignas, se
recomienda su extirpación
si el paciente puede tolerar
la cirugía.
Las lesiones de categoría
IV son claramente
malignas y deben ser
extirpadas.
Intervencion quirurgica
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
3 Tumores Malignos
Inicio
TUMORES RENALES MALIGNOS
Epiteliales Ca. de células renales
Ca. de células
transicionales
No epiteliales Linfoma
Sarcomas
Disontogenéticos Tumor de Wilms
Representa aproximadamente el 3% de la neoplasias del adulto.
El Carcinoma de Células Renales (CCR) representa más del 85% de todas las
neoplasias renales del adulto.
CCR85%
Otros T Malignos
10%
T Benignos
5%
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
3 Tumores Malignos
Inicio
CCR: Formas de presentación
Edad: 5ª y 6ª
décadas.
Tríada de
Guyon:AVANZADO
Sindromes
Paraneoplásicos
Trombosis
Venosa
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
3 Tumores Malignos
Inicio
El CCR se presenta radiológicamente como una masa renal.
< 3 cm
Masa renal pequeña:
Diagnóstico Diferencial con tumores
benignos.
> 3 cm
Estructura interna del tumor.
Análisis de las estructuras vecinas.
Extensión a distancia.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
3 Tumores Malignos
Inicio
La cirugía es el único tratamiento curativo.
La extensión del tumor al momento del diagnóstico es el factor
más importante para el pronóstico.
ESTADIO T N M SOBREVIDA
(5 años)
I T1 N0 M0 90%
II T2 N0 M0 75%
III T1 o T2
T3
N0
N0 o N1
M0
M0
50%
IV T4
Cualquier T
Cualquier N
Cualquier N
M0
M1
25%
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
3 Tumores Malignos
Inicio
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
3 Tumores Malignos
Inicio
Tx No se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Diámetro máximo < 7 cm
T1a < 4 cm
T1b > 4 cm < 7 cm
T2 Diámetro máximo > 7 cm limitado al riñón
T3 Extensión a venas, suprarrenal o tejidos perirrenales, limitado por la fascia de Gerota.
T3a Invasión de la glándula suprarrenal o la grasa perirrenal.
T3b Invasión de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma
T3c Invasión de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma
T4 Invasión más allá de la fascia de Gerota
Se puede preservar
el órgano
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de
Diagnóstico por Imágenes
Inicio
3 Tumores Malignos
CCR: Hallazgos en TC
Los tumores sólidos suelen ser
hipervascularizados, refuerzan con el
contraste aunque sin llegar a medir lo
que el parénquima renal normal, sin
embargo, una pequeña proporción son
hipovasculares.
TC sin contraste 35 UH
TC con contraste 64 UH
CCR
Estadio I
T < 7 cm
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de
Diagnóstico por Imágenes
Inicio
3 Tumores Malignos
TC sin contraste
TC con contraste
TC con contraste
CCR
Estadio IV
Invasión más allá de
la fascia de Gerota.
CCR: Hallazgos en TC
El margen suele ser irregular, con mala
definición de la interfase con el
parénquima normal.
Calcificaciones (31%) .
Áreas de necrosis y hemorragia.
Puede contener grasa por invasión del
seno renal.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de
Diagnóstico por Imágenes
Inicio
3 Tumores Malignos
CCR: Hallazgos en RM
La intensidad de señal es similar a la
del parénquima renal normal.
Las áreas de necrosis y hemorragias
presentan intensidad de señal diversa,
por lo general hiperintesos en T2.
RM T2 Axial
RM T1 FS con contraste
CCR
Estadio III
Invasión de la
glándula suprarrenal
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de
Diagnóstico por Imágenes
Inicio
3 Tumores Malignos
CCR: Indicaciones de la RM
Pacientes con antecedentes de
reacciones adversas al contraste
yodado.
Pacientes con insuficiencia renal.
Cuando la TC no sea concluyente
(trombosis venosa).
RM T1 Axial
RM T2 Axial
CCR
Estadio III
Invasión de
vena renal y VCI
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
3 Tumores Malignos
Inicio
CUÁL ES EL ROL DE LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN?
El diagnóstico diferencial comprende otras causas de masa renal como quistes
complicados, pseudotumores, abscesos, hematomas y otras neoplasias.
La ecografía permite el diagnóstico diferencial entre líquidas y sólidas.
La TC es el método principal para la detección y diagnóstico de masa.
La RM es útil para la evaluación de las estructuras vasculares.
La TC y la RM en la estadificación, planificación del tratamiento y seguimiento del
paciente.
3 Tumores Malignos
Inicio
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
3 Tumores Malignos
Inicio
Cáncer del Tracto Urinario Superior (TUS)
Los carcinomas de la pelvis renal y el uréter
corresponden al 10% de las neoplasias renales
y el 5% de los tumores uroteliales
El Carcinoma de Células Transicionales (CCT)
es el más frecuente.
Es una enfermedad de todo el urotelio, es diez
veces más frecuente en la vejiga, pudiendo ser
múltiple hasta un 30% de los casos. En el TUS
su primera localización es la pelvis, y luego, el
tercio distal del uréter.
CCR82%
CCT12%
Leiomiosarcoma
2%
T de Wilms
2%
Diversos2%
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
3 Tumores Malignos
Inicio
CCT: Formas de presentación
Edad: 6ª y 7ª
décadas.
Antecedentes: Macrohematuria. Dolor lumbar:
tipo cólico o no.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
3 Tumores Malignos
Inicio
Los factores pronósticos más importantes para los tumores del tracto urinario superior
son el estadío y el grado del tumor. De los dos, el más importante es el estadío del
tumor.
Tx No se puede determinar el tumor
primario
T0 No hay evidencia de tumor primario.
T1 Tumor compromete la lámina propia.
T2 Tumor invade muscularis mucosae.
T3 Tumor invade peripelvis, periuréter o
parénquima renal,
T4 Tumor invade órganos adyacentes,
Estadio Descripción
0 Tis, Ta
I T1
II T2
III T3
IV T4
Cualquier T con N1, N2, N3
Cualquier T, cualquier N con M1
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
3 Tumores Malignos
Inicio
CCT: Patrones radiológicos de presentación
Patrón defecto de repleción: Patrón atrapamiento
sinusal o periureteral:
Patrón escirro.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
4 Masa Renal Pequeña
Inicio
Se entiende por masa renal pequeña (MPR) aquellas que son
menores de 3 cm.
Relación diámetro del tumor/probabilidad de lesión benigna:
Menos de 4 cm
Menos de 3 cm
Menos de 2 cm
25%
30%
44%
Evitar
nefrectomías
innecesarias
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
4 Masa Renal Pequeña
Inicio
MRP: Diagnóstico Diferencial en TC
1. Evaluar la estructura interna.
2. Evaluar el refuerzo con contraste.
1. Siempre debe incluir una fase basal y poscontraste en fase nefrográfica.
2. La fase corticomedular es de utilidad dudosa.
3. La fase excretora sólo es necesaria si se sospecha invasión del sistema excretor.
4. Si el hallazgo es incidental en exploración sin estudio basal, es obligatorio
practicar una fase de lavado más allá de los 15 minutos.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de
Diagnóstico por Imágenes
Inicio
4 Masa Renal Pequeña
MRP: Diagnóstico Diferencial en TC
1. Evaluar la estructura interna:
Quistes categoría I y II de
Bosniak
Angiomiolipoma (AML): TC: al
menos 8 pixels de -10 UH.
Otros tumores sólidos: evaluar
con contraste.- 30 UH
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de
Diagnóstico por Imágenes
Inicio
4 Masa Renal Pequeña
1. Evaluar la estructura interna:
En RM se puede demostrar la presencia de grasa en las secuencias en fase y fuera
de fase.
Secuencia T1 Axial Secuencia fuera de fase T1 Fat-Sat con gado
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de
Diagnóstico por Imágenes
Inicio
4 Masa Renal Pequeña
MRP: Diagnóstico Diferencial en TC
2. Evaluar el refuerzo con contraste
< 10 UH:
10-15 UH: seguimiento
> 15 UH: cirugía
Fase de lavado: pérdida > 15
UH: tumor sólido.
TC sin contraste
Fase Nefrográfica
Tardía 15 min
Conducta
Control con métodos de diagnóstico por imágenes.
Biopsia percutánea.
Resección quirúrgica.
Cuál es la conducta sugerida
según las características de la
MPR en la TC?
Control con métodos de diagnóstico por imágenes.
Biopsia percutánea.
Reseción quirúrgica.
Ante el hallazgo de una
mása renal única el primer
diagnóstico a descartar es
el de angiolipoma, ya que
de confirmarse por
imágenes, no será
necesario invadir al
paciente.
Control
-10 UH o menos
Control con métodos de diagnóstico por imágenes.
Biopsia percutánea.
Resección quirúrgica.
La biopsia percutánea, en
general, se lleva a cabo en
una masa indeterminada
(y que probablemente se
puede diagnosticar
definitivamente en la
biopsia).
Biopsia percutánea
Refuerzo
< 15 UH
Control con métodos de diagnóstico por imágenes.
Se recomienda la cirugía
para masas que tienen
una alta probabilidad de
ser malignas; la
probabilidad de malignidad
es tan alta que un
resultado negativo de la
prueba (por ejemplo, la
biopsia percutánea) no
cambiaría sustancialmente
la probabilidad postest.
Resección quirúrgica
Refuerzo > 15 UH
Lavado > 15 UH
Biopsia percutánea.
Resección quirúrgica.
MASAS RENALES
Hallazgos en Métodos de Diagnóstico por Imágenes
Para completar las actividades de autoevaluación diríjase a:
https://googledrive.com/host/0B5rrG60DFYsZRGhNQ0Fnd1lXWnc/index.html
Gracias por su atención!
Para saber más…Artículo Artículo Consenso Libro
Hemos revisado los hallazgos en imágenes en las masas renales y los
algoritmos en los principales diagnósticos diferenciales.
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