diagnóstico diferencial de las poliartralgias ¿ cuándo ... · artrosis viral ar, les algias y...

Diagnóstico Diferencial de las Poliartralgias ¿ Cuándo sospechar una Artritis Reumatoidea ?

Dr. Oscar Neira Q. Sección Reumatología, Hospital del Salvador. U. de Chile Unidad de Reumatología Clínica Alemana de Santiago.

Curso Problemas Frecuentes en la Medicina Ambulatoria del Adulto. Sociedad Médica de Santiago.

Santiago, Agosto de 2012.

Poliartralgias y A. Reumatoidea ?

… nunca ? … casi nunca.

Algias y Artritis … relevancia semiológica.

1 2 3

Polialgias Poliartralgias

Poliartritis

•  Poliartritis

•  Poliartralgias

•  Polialgias Fibromialgia

Artrosis

Viral AR, LES

Algias y Artritis … relevancia semiológica.

•  Poliartralgias

•  Polialgias

•  Poliartritis

Fibromialgia: 5%

Artrosis: 50%

AR: 0.5 %

Algias y Artritis … relevancia epidemiológica.

Dolor Musculoesquelético (MSQ).

Themo Lobos 1928 - 2012

Dolor MSQ, un Problema Frecuente

Encuesta Nacional de Salud 2009 - 2010. 5.236 mayores 15 años

Dolor MSQ no traumático últimos 7 días.

•  Dolor MSQ en 37.6 %

•  Dolor MSQ intenso 34.2 %

•  Dolor MSQ mayor 6 meses el 73.5 %

Encuesta de Salud ENS Chile 2009-2010. MINSAL.

Encuesta Nacional de Salud 2009 - 2010.

Dolor MSQ, un Problema Frecuente

•  Prevalencia hombres 28,5 % •  Prevalencia mujeres 46,4 % •  Prevalencia en > 45 años 41.3 %

•  Mayor nivel educacional bajo. •  Mayor zona rural

Encuesta de Salud ENS Chile 2009-2010. MINSAL.

•  Dolor en rodillas 22,7 % •  Dolor espalda baja 18,8 % •  Dolor en hombro 9,9 % •  Dolor en cadera 8,0 % •  Dolor espalda alta 7.6 % •  Dolor muñeca 6,2 % •  Dolor dedos mano 6,2 %

Encuesta Nacional de Salud 2009 - 2010.

Dolor MSQ, un Problema Frecuente

Localización del dolor SME2, Chile. n = 1955.

Encuesta de Salud ENS Chile 2009-2010. MINSAL.

Consultas por ER Atención Primaria.

10 Diagnósticos más Frecuentes. __________________________________ Artrosis 18,7 % Lumbago 16,7 % Tendinitis 9,6 % Hombro doloroso 8,8 % Costocondritis 5,3 % Túnel del Carpo 4,6 % Fibromialgia 4,2 % Monoartritis Rodilla 3,2 % Dorsalgia 3,1 % _______________________________________________ Roca L. Reumatología, 1992.

Encuesta Nacional de Salud 2009 - 2010.

Dolor MSQ, un Problema Frecuente

Encuesta de Salud ENS Chile 2009-2010. MINSAL.

Región Número Prevalencia Región XV 308 27.3

Región I 309 25.0

Región II 303 32.5

Región III 303 33.5

Región IV 305 29.6

Región V 342 31.5

Región RM 901 34.2 Región VI 309 49.3

Región VII 344 35.0

Región VIII 286 29.2

Región IX 317 39.2

Región XIV 300 44.1

Región X 318 35.5

Región XI 279 36.5

Región XII 312 31.1

Chile 5.236 34.2

Prevalencia de SME2 por región, Chile.

Encuesta Nacional de Salud 2009 - 2010.

Dolor MSQ, un Problema Frecuente

Encuesta de Salud ENS Chile 2009-2010. MINSAL.

Región Número Prevalencia Región XV 308 27.3

Región I 309 25.0 Región II 303 32.5

Región III 303 33.5

Región IV 305 29.6

Región V 342 31.5

Región RM 901 34.2

Región VI 309 49.3 Región VII 344 35.0

Región VIII 286 29.2

Región IX 317 39.2

Región XIV 300 44.1 Región X 318 35.5

Región XI 279 36.5

Región XII 312 31.1

Chile 5.236 34.2

Prevalencia de SME2 por región, Chile.

¿Por quién y cómo es tratado el dolor MSQ ?

•  Dolor MSQ 65 % •  Automedicación en 65 % •  Mayor nivel socioeconómico bajo

Encuesta 419 mayores de 15 años VIIIª Reg. Dolor MSQ en los últimos 7 días.

Riedemann JP. Rev Med Chile 2001; 129: 647.

Venta de Medicamentos por Clase, Chile 2004.

ANALGESICOS

AINES

ANTIDEPRESIVOS

ANTIGRIPALES

TRH y ACO

ALIMENTOS IN

F

HIPOLIPEMIANTES

ANTIEPILEPTICOS

ANOREXIGENOS

ANTIULCEROSOS

US$ Mill

40 -

30 -

20 -

10 -

Estadísticas ASILFA Julio 2005

Poliarteritis Nodosa

¿ Poliartralgias ?

Lupus Eritematoso

Vasculitis

Churg-Strauss

Artrosis

Polimiositis

Fibromialgia

CREST

Sarcoidosis

Polimialgia Reumática

Laboratorio “Batería Reumatológica”.

Laboratorio en Reumatología.

Ciencia y Caridad (Pablo Picasso 1898 )

Expresión Clínica de las Enfermedades Reumatológicas

Dolor

Rigidez Articular

Impotencia Funcional Deformidad

Inflamación

Dolor Musculoesquelético.

•  Tiempo de evolución •  Modo de comienzo •  Tipo •  Localización e irradiación •  Severidad … •  Horario •  Relación con el movimiento o reposo •  Agravantes y atenuantes •  Sintomas sistémicos o déficit neurológico

Dolor Musculoesquelético.

•  EVA Escala Visual Análoga del Dolor

•  Cuantificación por el paciente •  Registro sistemático •  Evolución temporal y respuesta fármacos •  Establecer terapias según EVA

Dolor Musculoesquelético.

•  Tiempo de evolución •  Modo de comienzo •  Tipo •  Localización e irradiación •  Severidad … •  Horario •  Relación con el movimiento o reposo •  Agravantes y atenuantes •  Sintomas sistémicos o déficit neurológico

Diagnóstico Diferencial del Dolor MSK.

1. Dolor musculoesquelético ?

2. Dolor extra articular ?

3. Dolor articular ?

4. Dolor articular más inflamación ? ________________________________

4 Anamnesis:

1. Dolor Musculoesquelético ?

... Dolor Referido:

•  Dolor hombro: CV, Pulmonar, Abdominal •  Dolor lumbar: Aorta, Renal, Ginecológico •  Dolor cadera: Ginecológico, Abdominal •  Dolor rodilla: Psoas, Cadera _________________________________

1

2. Dolor Extra - articular ?

“Reumatismos” Partes Blandas:

•  Difuso: fibromialgia, mieloma múltiple •  Localizado: tendinitis, bursitis ______________________________________ Exámen físico “informado”

2

3. Dolor Articular ?

Artralgia ?:

•  Dolor traumático, mecánico

•  Artrosis ___________________________

3

Poli-algias, poli-artalgias.

•  Fármacos •  Infecciosas •  Vasculares •  Neurológicas •  Endocrinas •  Neoplásicas •  No inflamatorias •  Degenerativas •  Inflamatorias

Estatinas, TARV Influenza, PVB19 Enf. AE, vasculitis Neuropatías, miopatías Enf. tiroides, HPT Mieloma, MTX Fibromialgia, RPB Artrosis PMR, miositis

4. Dolor Articular más Inflamación ?

Artritis ? :

•  Tiempo ?

•  Número ?

Aguda < 6 sem. Crónica > 6 sem.

Monoartritis (1) Oligoartritis (2-3) Poliartritis (>3)

4

Artritis y Perfil Epidemiológico.

•  Monoartritis

•  Oligoartritis

•  Poliartritis

Aguda Crónica

Infecciosa TBC Cristales Mecánica

Artritis Reactiva EA Gonococcemia VIH Parvovirus B19 AR Rubeola LES VHB Cristales VIH VHC

Artritis y Perfil Epidemiológico.

•  Monoartritis

•  Oligoartritis

•  Poliartritis

Aguda Crónica

Infecciosa TBC Cristales Mecánica

Artritis Reactiva EA Gonococcemia VIH Parvovirus B19 AR Rubeola LES VHB Cristales VIH VHC

•  Tiempo de evolución  Menos de 6 semanas: aguda  Más de 6 semanas: crónica

•  Patrón evolutivo  Aditiva  Migratoria   Intermitente

•  Patrón distribución   Simétrica  Asimétrica   Topografía  Axial

Artritis y Perfil Epidemiológico.

AR ER EA

•  Tiempo de evolución  Menos de 6 semanas: aguda  Más de 6 semanas: crónica

•  Patrón evolutivo  Aditiva  Migratoria   Intermitente

•  Patrón distribución   Simétrica  Asimétrica   Topografía  Axial

Artritis y Perfil Epidemiológico.

OA

•  Tiempo de evolución  Menos de 6 semanas: aguda  Más de 6 semanas: crónica

•  Patrón evolutivo  Aditiva  Migratoria   Intermitente

•  Patrón distribución   Simétrica  Asimétrica   Topografía  Axial

Artritis y Perfil Epidemiológico.

AR

Caso 1, Polialgias.

•  Mujer de 40 años. Profesora, separada, 4 hijos.

Desde 4 meses dolor progresivo cervical y de ambas manos. Hoy amaneció con gran rigidez, no pudo ir al trabajo y consulta. AF: Su prima tiene Artritis Reumatoidea. EF: BEG, sobrepeso, mucutáneo y ganglios normal. dolor a la movilización de cuello, hombros, y al palpar trapecios, deltoides, epicóndilos, MCF e IFPs, sin sinovitis. •  Algo más que preguntar ?…

Caso 1, Polialgias.

•  Laboratorio:

 Hma: HTO 40%, Hb 14 gr/l, GB: 4.400, VHS 4 mm/h   PCR 0.4 (VN<10)   Perfil Bioquímico : COT 244 mg/dl  Orina completa: normal   TSH 4.0 mUI   FR (-) 4 UI (VN<14)

•  Polialgias •  Fibromialgia y artralgia de manos

Caso 1, Polialgias.

•  Mujer de 40 años. Profesora, separada, 4 hijos. Desde 4 meses dolor progresivo cervical y de ambas manos. Hoy amaneció con gran rigidez, no pudo ir al trabajo y consulta. Su prima tiene A. Reumatoidea EF: BEG, SV normales, mucutáneo y ganglios normal. dolor a la movilización de cuello, hombros, y al palpar trapecios, deltoides, epicóndilos, MCF e IFPs, sin sinovitis.

•  Algo más que preguntar ?… •  Preguntar por el sueño y por factores gatillantes: Bruxismo y algoparestesia nocturna de manos (+). Hijo problemas con escolares ...

Caso 2, Poliartralgias.

•  Mujer de 60 años. Secretaria, casada, 2 hijos.

Desde 4 años dolor progresivo y mecánico de ambas manos. región lumbar, caderas y rodillas. Habitualmente mayor al inicio del movimiento y cede rápido Ha aumentado en las últimas semanas y nota aumento de volumen. Su hermana tiene A. Reumatoidea EF: BEG, SV normales, mucutáneo y ganglios normal. nodulación dolorosa a la palpación de algunas IFP e IFDs, sin sinovitis. Roce sensible fémoropatelar.

•  Algo más que examinar ?…

Caso 2, Poliartralgias.

•  Mujer de 60 años. Secretaria, casada, 2 hijos. EF: BEG, SV normales, mucutáneo y ganglios normal. nodulación dolorosa a la palpación de algunas IFP e IFDs, sin sinovitis. Roce sensible fémoropatelar.

•  Algo más que examinar ?… •  Como siempre, todo …

Caso 2, Poliartralgias.

•  Laboratorio:

 Hma: HTO 37%, Hb 12.7 gr/l, GB: 7.000, VHS 7 mm/h   PCR 0.7 (VN<10)   Perfil Bioquímico : COT 177 mg/dl  Orina completa: normal   TSH 4.7 mUI   FR (-) 7 UI (VN<14)

•  Poliartralgias •  Artrosis de Manos

Caso 3, Poliartralgias ...

•  Mujer de 30 años. Enfermera, casada, 3 hijos.

Desde 3 días tiene GEG, dolor cervical y de las manos. Precisa es mayor IFPs, no pudo poner su argolla. EF: BEG, Microadenia cervical, tenue eritema antebrazos. dolor franco a la palpación de carpos, MCF e IFPs, dudosa sinovitis.

•  Algo más que preguntar ?…

Caso 3, Poliartralgias ...

•  Laboratorio:

 Hma: HTO 33%, Hb 13 gr/l, GB: 13.300, VHS 33 mm/h   PCR 33 mg/dl (VN<10)   Perfil Bioquímico : normal  Orina completa: normal   FR (+) 30 UI (VN<14)

Caso 3, Poliartralgias ...

•  Laboratorio adicional:

  CCP y ANA (-)  VHB, VHC, HIV: (-)   IgM Rubeola (-).   IgM Parvovirus B19 (+)

•  Poliartritis aguda viral.

Caso 3, Poliartralgias ...

•  Mujer de 30 años. Enfermera, casada, 3 hijos.

Desde 3 días tiene GEG, dolor cervical y de las manos. Precisa mayor IFPs, no pudo poner su argolla. EF: BEG, Microadenia cervical, tenue eritema antebrazos. dolor a la palpaciòn de carpos, MCF e IFPs, dudosa sinovitis.

•  Algo más que preguntar ?… •  Preguntar por la salud de los hijos …

Caso 4, Poliartritis.

•  Mujer de 35 años. Dueña de casa, 2 hijos.

Desde 4 meses dolor progresivo de ambas manos y piés. Hay hinchazón y rigidez matinal que dificulta sus AVD. EF: BEG, sobrepeso, mucutáneo y ganglios normal. aumento de volumen y dolor palpación de carpos, MCF e IFPs. Sinovitis de una rodilla y dolor de MTFs. •  Algo más que examinar ?…

Caso 4, Poliartritis.

•  Laboratorio:

 Hma: HTO 30.5%, Hb 10,5 gr/l, GB: 5.500, VHS 55 mm/h   PCR 55 (VN<10)   Perfil Bioquímico : normal  Orina completa: normal   FR (+) 55 UI (VN<14)   Rx Manos: OPYA

Caso 4, Poliartritis.

•  Laboratorio adicional:

 CCP (+) 350 y ANA (-)

 VHB, VHC, HIV: (-)

•  Artritis Reumatoidea.

Caso 4, Poliartritis.

•  Mujer de 35 años. Dueña de casa, 2 hijos.

EF: BEG, sobrepeso, mucutáneo y ganglios normal. aumento de volumen y dolor palpación de carpos, MCF e IFPs. Sinovitis de una rodilla y dolor de MTFs. •  Algo más que examinar ?…

•  Compresión MCF y MTFs

Dolor MSQ y AR.

Articular ? No articular

No inflamatorio Inflamatorio ?

Mayor 6 semanas

RM > 1 hora VHS > 30

PCR elevada Dolor compresión MCF Dolor compresión MTF

Artritis Reumatoidea.

Guía Clínica Artritis Reumatoidea MINSAL

Diagnóstico Diferencial de las Poliartralgias ¿ Cuándo sospechar una Artritis Reumatoidea ?