diabetes corticoidea

DIABETES CORTICOIDEA¿Es acaso una

diabetes convencional?

Julián Andrés Tamayo SerratoMIR 4 Endocrinología y Nutrición

HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DEL MAR

PAISES MÁS POBLADOS DEL MUNDO

¿QUE TANTO SABEMOS DE DIABETES CORTICOIDEA?

?El valor de la HbA1c es especialmente útil para dosificar la insulina durante el ingreso

La hiperglucemia del paciente hospitalizado no se considera importante, por ser hiperglucemia de estrés, a menos que séa superior a 250 mg/dL.

La HbA1c es un buen marcador del grado de control metabólico intrahospitalarioLa terapia con corticoides es ampliamente utilizada para enfermedades como EPOC, gota, protocolos de quimioterapia, terapia postransplante y meningitis bacteriana.

1

2

3

4

Escoja la opción adecuada

QUE TANTO SABEMOS DE DIABETES CORTICOIDEA?

?El valor de la HbA1c es especialmente útil para dosificar la insulina durante el ingreso

La hiperglucemia del paciente hospitalizado no se considera importante, por ser hiperglucemia de estrés, a menos que séa superior a 250 mg/dL.

La HbA1c es un buen marcador del grado de control metabólico intrahospitalarioLa terapia con corticoides es ampliamente utilizada para enfermedades como EPOC, gota, protocolos de quimioterapia, terapia postransplante y meningitis bacteriana.

1

2

3

4

Escoja la opción adecuada

DIAGNOSTICO.Hb A1C ≥6.5%. 1

Estándar :National Glycohemoglobin standarization program Certificado: Diabetes Control and Complications Trial.

2Ayuno: No ingesta calórica durante por lo menos 8 horas.

GA ≥126 mg/dl (7 mmol/L)

3Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).Según indicaciones de la OMS.Carga de hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa anhidra disuelta en agua.

GP) ≥200 mg/dl (11.1 mmol/L)4Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.

Glucemia al azar ≥200 mg/dL (11.1 mmol/L)

En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el

resultado debe ser confirmado por repetición de la

prueba

Criterios:

¿ Cuáles son los criterios de diabetes corticoidea?

?Se aplican los mismo criterios de diabetes de la población general según las guías de la ADA.

El hallazgo de una glucemia basal superior a 200 mg/dL es suficiente para el diagnóstico.

No existen criterios estandarizados en la actualidad para su diagnóstico adecuado.Se basa en la aparición de glucemias alteradas durante el tratamiento corticoideo.

1

2

3

4

Escoja la opción adecuada

¿ Cuáles son los criterios de diabetes corticoidea?

?Se aplican los mismo criterios de diabetes de la población general según las guías de la ADA.

El hallazgo de una glucemia basal superior a 200 mg/dL es suficiente para el diagnóstico.

No existen criterios estandarizados en la actualidad para su diagnóstico adecuado.Se basa en la aparición de glucemias alteradas durante el tratamiento corticoideo.

1

2

3

4

Escoja la opción adecuada

¿ Por qué ese tema?• Medicamentos uso extensivo (agudo o crónico)

• Dosis suprafisiológicas:• Reducen la síntesis de citoquinas proinflamatorias• Reducen función de las células T• Expresión de los receptores anticuerpos

• Principal causa de diabetes medicamentosa• Produce exacerbaciones diabetes conocida (68%)• Causan diabetes en pacientes con hiperglucemia conocida (46%)

• No se puede predecir con exactitud quién la desarrolla.

Principales Factores de Riesgo Diabetes Corticoidea

Dosis y tipo de esteroide

Edad avanzada

Duración TratamientoIMC

HbA1c

Historia familiar de diabetes

OR 10.29

OR 2.15

OR 2.15

OR 1.01

OR 1.05

OR 2.0Uso de Micofenolato o Inh Calcineurina

OR 4.8

¿ Otros factores de riesgo? • Uso concomitante de TACROLIMUS (secreción insulina)• Uso de MICOFENOLATO (secreción de insulina-estrés beta)

• Hipomagnesemia NODAT. VanLaecke et al.

• Hepatitic C en transplante renal Fabrizi et al.

• Hepatitic C en transplante hepático (64 vs. 28%) Baid et al.

• Altas dosis de corticoides• Uso prolongado.• Tipo de corticoide.

Tipos de Corticoide.

Diabetes Corticoidea

Ayunas Después Desayuno

Antes Comida

Después Comida

Antes Cena Después Cena

0

50

100

150

200

250

300

Administración PrednisolonaTerapia Corticoidea Sin Corticoides

¿ Por qué tratar la hiperglucemia?

• Aumenta riesgo cardiovascular • Aumenta transitoriamente glucemia (DM o no

DM):• Mayor estancia hospitalaria• Visitas a urgencias• Aumenta el riesgo de ingreso a UCI• Aumenta mortalidad intrahospitalaria• Disminuye ratio cicatrización.• 2 a 3 veces más riesgo de fallo postransplante

(eventos cardiovasculares fatales y no fatales)

Company Logowww.themegallery.com

Bolos de corticoides la

inhiben incluso antes de aumentar

glucemia

HidrocortisonaDexametasona y Prednisona

Unión al receptor de

insulina

Inicio 4-6 horas y

dura hasta 16 horas

Pinceladas de Fisiopatología

InsulinoResistencia

Secreción insulina Cortisol

Caso clínico • Ama de casa• HTA crónica hace 10 años en

tratamiento• 140/90 – 130/80

• Obesidad progresiva hace 15 años• Fumadora activa ICAT 40 50 años

Ana

Como empieza la historia…

Analítica de HTA con su Médico de atención primaria

“niveles algo elevados de azúcar”“una mijita de azúcar”

DIETA BAJA EN AZUCARES

Nuestra paciente…

• 1 semana de disnea progresiva, aumento en

la expectoración• No fiebre

• Analítica sin datos de infección

Laboratorio Resultado

Leucocitos 8400

Neutrófilos 4500 (53%)

PCR 30 mg/L

HbA1c 6.2%

Nuestra paciente…

• Ante la no mejoría acude al servicio de urgencias. • Intenso componente de hiperreactividad

bronquial• Saturación al 86% basal

• INGRESO HOSPITALARIO.

• PAUTAN TERAPIA CORTICOIDEAMETILPREDNISOLONA 40 MG CADA 12 H

Terapia corticoides.

Antes le han pautado CORTICOIDESGlucemias hasta de 300

Sulfonilureas produjeron hipoglucemia

Suspendieron una vez retirados

Siempre individualizar…

SIN DIABETES PREVIA DM CONTROLADA

MÚLTIPLES DOSIS ESTEROIDES

UNICA DOSIS ESTEROIDES

DM PREVIADM NO CONTROLADA

HIPERGLUCEMIA MANTENIDA

HIPERGLUCEMIA DIURNA

TERAPIA CON ADO

Hiperglucemia (>200 mg/dL) en terapia corticoidea

Metformina

Sulfonilureas

Tiazolinedionas

iDPP4

Analogos GLP 1

INICIO

Sin historia de diabetes mellitusBajas dosis de Corticoides

DM controlada previamente con agentes orales

Segundo Paso

Si fallan en controlar las glucemias

Primer Paso

INSULINIZACIÓN

¿ Y el paciente ingresado?

?En el protocolo del paciente ingresado no está contraindicado el uso de antidiabéticos orales.

Las hipoglucemias intrahospitalarias se disminuyen debido al control estricto por el personal sanitario

Se debe individualizar la aproximación a cada paciente ingresado en planta con ajustes en función de su ingesta calórica y preferir el uso de insulina.

Las metas glucémicas intrahospitalarias siempre deben ser inferiores a 100 mg/dL.

1

2

3

4

Escoja la opción adecuada

QUE TANTO SABEMOS DE DIABETES CORTICOIDEA?

?En el protocolo del paciente ingresado no está contraindicado el uso de antidiabéticos orales.

Las hipoglucemias intrahospitalarias se disminuyen debido al control estricto por el personal sanitario

Se debe individualizar la aproximación a cada paciente ingresado en planta con ajustes en función de su ingesta calórica y preferir el uso de insulina.

Las metas glucémicas intrahospitalarias siempre deben ser inferiores a 100 mg/dL.

1

2

3

4

Escoja la opción adecuada

¿ Y en estos pacientes?

Metformina

Sulfonilureas

Tiazolinedionas

iDPP4

Analogos GLP 1

INICIO

Teniendo en cuenta patologías como hipoxia o fallo renal.

No actúan sobre fisiopatología posprandial / Hipoglucemia

Hay estudios disponibles pero no hay recomendaciones de guías práctica clínica

INSULINAS BASALES

NPHDetermir (Levemir)Glargina (Lantus)

2 – 4 HORAS

12 – 24 HORAS

EFECTO PROLONGADO

L3V3MIR

LANTU2

1. Klein O et al. Albumin-bound basal insulin analogues (insulin detemir and NN344): comparable time-action profiles but less variability than insulin glargine in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab, 2007;9:290-299. 2. Ficha técnica Levemir®.

INSULINIZACIÓN SUBCUTÁNEAInsulinas basalesAnálogos basales: 24 horas de duración > una vez al día

• En ninguna de las dosis estudiadas se observaron diferencias significativas entre sus perfiles farmacodinámicos1

• La duración máxima de la acción es 24 horas, según la dosis2

Adaptado de: Klein et al. 2007

1. Riddle et al. The Treat-to-Target Trial Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2003;26(11):3080-3086. 2. Philis-Tsimikas et al. Comparison of once-daily insulin detemir with NPH insulin added to a regimen of oral antidiabetic drugs in poorly Controlled Type 2 Diabetes. Clin Ther 2006;28(10):1569-1581.

INSULINIZACIÓN SUBCUTÁNEAEscogiendo la mejor opciónMenor ganancia ponderal con insulina detemir

1 224 semanas 20 semanas

Adaptado de: Riddle et al. 20031 Adaptado de: Philis-Tsimikas et al. 20032

INSULINA PRANDIALINSULINAS ULTRARÁPIDAS y RÁPIDA

Aspart (Novorrapid) Lispro (Humalog) Glulisina (Apidra)

Regular*

10 – 20 MIN

3 – 5 HORAS

EFECTO CORTO

HIPOGLUCEMIAINSULINAS MEZCLAS

INSULINAS PREMEZCLADAS:

Novomix 30Novomix 50Novomix 70Mixtard 30

Humulina 30/70Humalog mix 25Humalog Mix 50

Recapitulemos…Paciente con EPOC

descompensado no diagnósticado

Hiperglucemia sin tratamiento con ADO - “prediabetes”

Tratamiento con Esteroides.

Descompensación hiperglucémica

DESAYUNO COMIDA CENA

115 220 305

125 244 325

134 250 330

Ayunas Después Desayuno

Antes Comida

Después Comida

Antes Cena

Después Cena

050

100150200250300

Administración Predniso-lona

Terapia Corticoidea Sin Corticoides

Tratamiento Previo con ADO o Falla primer paso

Dosis 0.1 U/ Kg.

En Cada comida

Con las comidas

Forma Práctica:El primer numero del

peso

Ej: 70 kg 7 uSubir de 3 en 3

INSULINA

NPHDetemirGlargina

Dosis 0.2 U/ Kg.

En la mañana

Dosis única esteroides

Segundo Paso

Pesa 84 kg… Tomo el 8Lo multiplico por 2

16 unidades.Pesa 84 kg… Tomo el 8

8 unidades en cada comida

HORARIO DOSIS DOSIS / PESO

BASAL 16 UNIDADES 0.2 U/KG

DESAYUNO 8 UNIDADES 0.1 U/KG

COMIDA 8 UNIDADES 0.1 U/KG

CENA 4 UNIDADES 0.05 U/KG

TOTAL 36 UNIDADES 0.45 U/KG

¿ Como disminuir la insulina según los corticoides?

?Al disminuir dosis de corticoides se recomienda dejar igual las dosis de insulina al menos por 24-48 horas.

Si reducimos los corticoides en un 50% debemos reducir la insulina en un 25%, debido al efecto sostenido de resistencia periférica.

Por ser el efecto corticoideo corto una vez suspendidos los corticoides se debe suspender de manera inmediata la insulina en pacientes no diabéticos.

Se debe reducir la dosis de insulina en porcentaje equiparable a la disminución de la terapia corticoidea.

1

2

3

4

Escoja la opción adecuada

QUE TANTO SABEMOS DE DIABETES CORTICOIDEA?

?Al disminuir dosis de corticoides se recomienda dejar igual las dosis de insulina al menos por 24-48 horas.

Si reducimos los corticoides en un 50% debemos reducir la insulina en un 25%, debido al efecto sostenido de resistencia periférica.

Por ser el efecto corticoideo corto una vez suspendidos los corticoides se debe suspender de manera inmediata la insulina en pacientes no diabéticos.

Se debe reducir la dosis de insulina en porcentaje equiparable a la disminución de la terapia corticoidea.

1

2

3

4

Escoja la opción adecuada

EVOLUCIÓN.Hospitalizada por 7 días.

Inician pauta descenso corticoides intrahospitalario.

Mejoría de su cuadro clínico

Titulación en descenso

Dosis actual: 60 Mg

METILPREDNISOLONA

Disminución

Dosis siguiente: 30 Mg

METILPREDNISOLONA

Si disminuyo 50% corticoides

Disminuyo 25% dosis de insulina

36

26

Dosis siguiente: 16 Mg

METILPREDNISOLONA

20

NODAT New Onset Diabetes after transplantation

• Diabetes de aparición pos transplante.• Muy prevalente en:

• Renal• Hepático• Corazón • Pulmonar

• Cambia el pronóstico del transplante así como de la salud del receptor.

NODAT New Onset Diabetes after transplantation

• Glucemia basal: Normal TTOG• 23% desarrollan renal NODAT

• Puede afectarse ratio proinsulina/insulina

• Realizar tan pronto como sea posible test de tolerancia oral a la glucosa.

• Si tiene glucemia basal entre 95 - 124 mg/dL • HbA1C ≥ 5.8 %

NODAT New Onset Diabetes after transplantation

• Aumento del riesgo cardiovascular• Transplante renal y NODAT

• Incrementa en 2 a 3 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular fatal y no fatal

TerapiaCorticoidea

Inmunosupresores

DIABETES

DETEMIR

NPH

GLARGINA

NODAT New Onset Diabetes After Transplantation

IDPP4

INICIO

Sin historia de diabetes mellitusCorticoides y/o Inmunosupresores

Segundo PasoPrimer PasoINSULINIZACIÓN

CONCLUSIONES• Diabetes corticoidea es una entidad prevalente en

pacientes con factores de riesgo identificado.• Puede afectar la morbimortalidad intrahospitalaria y de

pacientes sometidos a transplantes.• Su temprana detección disminuye estancia hospitalaria y

morbilidad.• Debemos ajustar las pautas y el arsenal terapéutico

disponible al patrón propio de tratamiento• La insulina es un pilar fundamental del mismo en relación

con insulinoresistencia e insulinodeficiencia relativa.+-

Prohibido preguntar

43