detección precoz, intervención breve y referencia a ... · casos que se requiera motiva y hace...
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Evolución de la prevalencia mes de consumo de alcohol. Población General. Total país. Chile, 1994-2012
40,4
48,1 53,0 54,4
59,6 57,9 58,1
49,8
40,5 40,8
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Evolución de la prevalencia año de consumo de marihuana. Población General. Total país. Chile, 1994-2012
3
4,0 4,0 4,8
5,7 5,0 5,4
7,2 6,4
4,6
7,1
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
* Variación significativa al 5%
*
Evolución de la prevalencia año de consumo de cocaína. Población General. Total país. Chile, 1994-
2012.
4
0.9 0.9
1.4 1.5 1.51.3 1.3
1.8
0.70.9
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
* Variación significativa al 5%
Evolución de la prevalencia año de consumo de pasta base. Población General. Total país. Chile, 1994-2012.
5
0.9
0.70.8
0.7
0.50.6 0.6
0.7
0.4 0.4
1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Problema
Existe un porcentaje de la población que
presenta consumo problemático y
consumo riesgoso de sustancias que no
está acudiendo a tratamiento
SBIRT
• Screening (S)
• Brief Intervention (BI)
• Referral to Treatment (RT)
DIBRT DIB DIT
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Propuesta
“Búsqueda Intencionada de Casos”
• Detección de problemas actuales o potenciales asociados al consumo
• Intervención con estrategias Breves para apoyar a las personas a reducir su nivel de riesgo
• Referir los casos con riesgo más elevado para una evaluación diagnóstica más precisa y recibir Tratamiento especializado
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Características DIT
Alta Coordinación
• Un aspecto clave de DIT es la integración y coordinación de la detección y tratamiento de los componentes en un sistema de servicios. Este sistema conecta a programas especializados de una comunidad, el tratamiento con una red de intervención temprana y las actividades de referencia que se llevan a cabo en ambientes de servicios sanitarios y sociales
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Características DIT
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Componentes DIT
1. Screening o Tamizaje
Es un proceso breve que intenta explorar si existe un problema relacionado con el uso de sustancias y si se requiere referir el caso para profundizar en su estudio o para intervención.
Instrumentos de medición
Marcadores biológicos
• MAST: Michigan Alcoholism Screening Test (1971)
• CAGE : Cuestionario Breve para Alcohólicos (1984)
• EBBA: Escala Breve de Bebedor Problema (1992)
• AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test (1989-2005)
• CAGE-AID (1992) versión consumo de otras drogas
• ASSIST Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (2002) • CRAFFT Screening Adolescent's
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Componentes DIT
• Intervención Breve
Existen variadas definiciones de intervenciones breves. En la literatura reciente, se les ha denominado "consejo simple", "intervenciones mínimas", "consejo breve", o "orientación a corto plazo". Pueden ser simples sugerencias para reducir el consumo dado por un profesional o una serie de intervenciones previstas dentro de un programa de tratamiento.
Son un conjunto de procedimientos simples, breves y estructurados, para dar ayuda oportuna y eficaz a las personas respecto su consumo de sustancias
.
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Componentes DIT
• Intervención Breve: “Son un conjunto de procedimientos simples, breves y
estructurados, para dar ayuda oportuna y eficaz a las personas respecto su consumo de sustancias”
. • Adaptabilidad: frecuencia, lugares, poblaciones, profesionales
• Centradas en la motivación, aumento de Conciencia, Autoeficacia
• Tratamiento independiente o como parte de un proceso
Detección
Riesgo Leve
Intervención
Mínima
Riesgo
Intermedio
Riesgo Alto
Intervención
Breve
Referencia
Tratamiento
Intervención
Breve
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Modelo
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Evidencia
En 2002 investigadores analizaron más de 360 ensayos controlados que han
mostrado que la detección de consumo de sustancias y la intervención breve es
eficaz en ayudar a las personas reconocer los riesgos asociados al consumo
y en cambiar sus comportamientos. (Ref. Institute for Research, Education
and Training in Addictions)
Es DIT eficaz?
•Reducción de los costes sanitarios
• Disminución de la frecuencia y la gravedad del
consumo de drogas y el alcohol,
• Reducir el riesgo de accidentes
• Aumentar el porcentaje de usuarios que
ingresan a tratamiento especializado
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Evidencia
-Screening and Brief Intervention and Referral to Treatment for
Drug Use in Primary Care (2014) Back to the Drawing Board
Ralph Hingson; Wilson M. Compton
-Brief Intervention for Problem Drug Use in Safety-Net Primary
Care Settings (2014) A Randomized Clinical Trial
Peter Roy-Byrne; Kristin Bumgardner; Antoinette Krupski; Chris Dunn;
Richard Ries; Dennis Donovan; Imara I.West; Charles Maynard; David
C. Atkins; Meredith C. Graves;
Jutta M. Joesch; Gary A. Zarkin
-Efectividad de una Intervención Breve asociada a un test de
Screening (ASSIST) para usuarios con Riesgo Intermedio en
Consumo de Alcohol y Sustancias (2013) CEDA-UC
¿Por qué DIT?
Es un modelo basado en evidencia Altamente flexible y sencillo
Una breve intervención en sí es intrínsecamente valiosa y positiva
Integra la evaluación de sustancias en las prácticas
diarias de atención
Interviene en las etapas tempranas evitando el agravamiento (costo)
1
4 3
2
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Modelo Comunal
Servicios Outreach
Tratamiento Integración
Social
Prevención
Tratamiento Ambulatorio
Básico
Tratamiento Ambulatorio
Intensivo
Tratamiento Residencial
Corta Estadía / Unidad
Desintoxicación
Prevención Universal
Prevención Indicada
Intervención Breve
Tratamiento Breve
Prevención
Selectiva
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Propuesta de Piloto
DIT Comunal
ASSIST-IB adaptación Chilena
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Objetivo General
Diseñar, implementar y evaluar un sistema
comunal de detección precoz, intervención
breve y referencia a tratamiento (DIT), en
personas mayores de 18 años, con
consumo de sustancias
1. Implementar el sistema de detección precoz, intervención breve y referencia a
tratamiento (DIT), en 19 comunas del país.
2. Capacitar a los equipos ejecutores en la aplicación del ASSIST.
3. Capacitar en Intervención Breve a los distintos en equipos que trabajan en
diferentes contextos en la comuna, sanitario, jurídico, barrial y laboral.
4. Fortalecer el sistema de referencia local en 19 comunas del país para la
derivación asistida de las personas motivadas para tratamiento.
5. Evaluar los resultados logrados a través del DIT.
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Objetivos Específicos
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Es una propuesta de sistema global e integrado para la prestación de servicios a nivel comunal que detecta y diagnóstica precozmente a personas con consumo problema o consumo de riesgo de sustancias, para luego determinar el nivel más adecuado de intervención. El sistema provee una intervención breve en el entorno de la comunidad y en los casos que se requiera motiva y hace referencia a un tratamiento más especializado.
Screening: ASSIST Intervención Breve: Modelo OMS Teoría del Cambio
Entrevista Motivacional FRAMES Brief Negotiation Interview (BNI).
Referencia a Tratamiento
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Modelo
ASSIST: Screening
Cuestionario desarrollado por la OMS para detectar diferentes niveles de consumo de sustancias y sus riesgos asociados. Dentro de los atributos del instrumento se pueden mencionar el corto tiempo de aplicación, el rango de sustancias incluidas para el diagnóstico y la sensibilidad y especificidad para los distintos niveles de consumo.
Riesgo Bajo ---------------- Intervención Mínima
Riesgo Intermedio --------- Intervención Breve
Riesgo Alto ------------------- Referencia a Tratamiento
• Validado para población chilena en el año 2012
Intervención Breve: Modelo OMS (5 y 10 pasos)
1. Teoría del Cambio
2. Entrevista Motivacional
3. FRAMES
4. Brief Negotiation Interview (BNI)
Intervención Breve: Modelo OMS (5 y 10 pasos)
FRAMES
Feedback (Retroalimentación)
Responsibility (Responsabilidad)
Advice (Consejo)
Menu of Options (Menú de opciones)
Empathy (Empatía)
Self-efficacy (Autoeficacia)
Intervención Breve: Modelo OMS (5 y 10 pasos)
Brief Negotiation Interview (BNI) (Yale University School of Medicine – NIAAA) 1) Plantear el Tema (Raise The Subject)
• Establecer relaciones • Elevar el tema del consumo
2) Devolución (Provide Feedback ) • Revisión de las cantidades y los patrones de consumo • Haga la conexión entre el consumo y la asistencia SE (si procede) • Comparar el nivel de consumo de la persona con las normas nacional
3) Mejorar la motivación (Enhance Motivation) • Evaluar la prontitud para el cambio • Desarrollar discrepancia entre el consumo del usuario y los problemas reales o potenciales relacionados con el consumo
4) Negociar y Asesorar (Negotiate and Advise) • Negociar la meta • Dar consejos • Resumir y completar el acuerdo
1. Preguntar a los usuarios si están interesados en ver las puntuaciones de su
cuestionario
2. Dar Retroalimentación
3. Dar Consejos sobre cómo reducir los riesgos asociados con el consumo de
sustancias
4. Permitir al usuario Responsabilizarse de sus elecciones
5. Preguntar al usuario qué tan Preocupado está por sus puntuaciones
6. Analizar las Cosas buenas y
7. Cosas menos buenas sobre el consumo de sustancias
8. Resumir y reflexionar con énfasis en las cosas menos buenas
9. Preguntar al usuario qué tan Preocupado está por las cosas menos buenas
10. Dar al usuario Materiales para llevar a casa para reforzar la intervención breve
Intervención Breve: Modelo OMS (5 y 10 pasos)
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Comunas
1. Arica
2. Copiapó
3. La Serena
4. Rancagua
5. Talca
6. Concepción
7. Talcahuano
8. Puerto Montt
9. Conchalí
10.Pudahuel
11.Peñalolén
12.San Bernardo
13.Ñuñoa
14.Puente Alto
15.Renca
16.Lo Prado
17.Lo Espejo
18.Melipilla
19.La Pintana
Intervención Mínima
Intervención Breve +
Referencia a Tratamiento
Intervención Breve
Detección ASSIST
Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto
0-3 4-20 21 ó +
Tratamiento Especializado
Confirmación Diagnóstica
Seguimiento
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
Modelo
Comisaría
S. Urgencias
D
D
CESFAM
D
IB
IB
IB
Centro de Tratamiento
Especializado
4 Consultorios, 1 SAPU, 1 Comisaría
CECOF
D
IB
CF
T
T
Coordinador Comunal
Dirección de Salud
Previene
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
1. Recursos Humanos :
Horas profesionales equipos DIT
Incentivo/RRHH en APS
2. Equipamiento
3. Entrenamiento - Capacitación
4. Supervisión y Asesoría Técnica
5. Sistema de Registro y Monitoreo
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
-Estudio clínico randomizado con evaluación ciega al inicio y
posteriormente a los 3, 6, 9 y 12 meses de usuarios que reportan
problemas de consumo de drogas en los últimos 90 días.
-868 personas. 87% de participación en el seguimiento.
-435 usuarios reciben una única IB usando Entrevista
Motivacional, lista de recursos relacionados con abuso de drogas
y un refuerzo telefónico de diez minutos a las dos semanas.
-433 recibieron el cuidado usual y la lista mencionada.
-Medida de evaluación: ASI
-Una sola intervención con refuerzo telefónico no tiene efecto en
uso de drogas en pacientes de la red primaria de salud.
-Limitaciones:
• No se analiza alcohol o tabaco como droga principal
• Se mide sólo consumo de droga principal y no las secundarias,
también con riesgo alto.
• Muestra con altas tasas de comorbilidad física y mental, así
como extrema pobreza, desempleo y menor involucramiento
social.
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
-Esta revisión sugiere que no hay estudios concluyentes acerca de la
efectividad de la Intervención Breve, sobre todo cuando se realizan
estudios controlados con dos grupos de intervención.
-Incluso, en el estudio antes mencionado sólo el 46% recibió el
reforzamiento telefónico. Los mismos autores refieren que una
intervención en esta fase hubiese reducido el uso de drogas en todos
los grupos.
-Sin embargo, releva la importancia de detectar el uso de drogas en
atención primaria, como una prioridad.
-Asimismo, la investigación en este campo debiera aportar evidencia
en desarrollar y probar nuevas intervenciones con potencial de
ayuda. Específicamente, se hace necesaria por el incremento en el
consumo de marihuana y la baja en la percepción de riesgo.
-Además, destaca el hecho que actualmente las dependencias se
presentan a más de una sustancia y no a una en particular.
-Por tanto, si las IB resultan insuficientes es necesario reforzar la
accesibilidad a servicios de tratamiento con seguimientos a largo
plazo.
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
-Estudio experimental, clínico controlado aleatorizado, multicéntrico,
con ciego simple.
-Los usuarios ingresados a estudio se distribuyeron aleatoriamente
en dos grupos. El grupo intervenido luego de la aplicación del test
ASSIST, recibió la IB. El grupo control ingresó a una lista de espera
para ser contactado entre 3 y 6 meses y aplicar nuevamente el test
ASSIST más IB, si procedía según resultado. Todo participante del
grupo control tuvo acceso a atenciones de salud si durante su
proceso se detectaba un deterioro en su patrón de riesgo de
consumo (control y observación, derivación a médico, psicólogo o
trabajador social del Centro de Salud).
-En total, 806 usuarios ingresaron a estudio. Del total de la muestra,
78,16% fueron hombres (630 usuarios) y 21,84%, mujeres (176
usuarios). La edad promedio fue de 29 años.
Los usuarios fueron randomizados en 2 grupos, 400 usuarios fueron
randomizados al grupo que recibió la Intervención (49,63%) y 406
usuarios fueron randomizados al grupo Control (50,37%).
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
-Al analizar por separado al grupo de los usuarios a los cuales se les
realizó la intervención para alcohol, se observó que ambos grupos, tanto
el control como el intervenido, presentan una disminución significativa en
sus puntajes obtenidos para esta sustancia, sin embargo, no presentan
diferencias entre ambos grupos. Al analizar los resultados en estos
mismos sujetos, pero en las otras sustancias se observó un aumento
significativo en el consumo de marihuana y cocaína en los sujetos
controles, y una disminución significativa en el consumo de marihuana en
los intervenidos. Al comparar ambos grupos se observa una diferencia
estadísticamente significativa.
-Cuando se analizó como resultado el cambio de riesgo en los usuarios,
se observaron diferencias importantes entre intervenidos y controles. Se
observó que un porcentaje mayor de usuarios no intervenidos con riesgo
intermedio para alcohol pasaron a riesgo severo, comparados con
aquellos que sí fueron intervenidos (14,9 vs 11,7%). En aquellos con
riesgo intermedio para marihuana ocurrió lo mismo (12,0 no intervenidos
vs 7,7% intervenidos). Y en aquellos con riesgo intermedio para cocaína
fue mayor el porcentaje de usuarios intervenidos que mejoraron su riesgo
y terminaron con riesgo leve comparado con los controles (47,8 vs
39,6%).
DIT
Sistema de Detección, Intervención Breve y Referencia a Tratamiento
-Según los resultados mostrados en este estudio, se recomienda la
intervención breve en usuarios con riesgo intermedio en alcohol, ya
que disminuye el consumo de alcohol, pero además disminuye el
consumo de marihuana y no aumenta el de cocaína.
-El perfil de usuarios que respondería mejor sería aquellos sujetos
con consumo intermedio de alcohol, hombres, de mayor edad (no se
estableció un límite, pero podría ser mayor a 30 años), con consumo
alto dentro del rango intermedio y que consulten en Centros de salud
de atención Primaria y Servicios de Atención Primaria de Urgencia
(SAPU).
-Para los sujetos con consumo intermedio de cocaína, la IB podría
ser beneficiosa, específicamente en usuarios con riesgo más bajo y
que consulten en APS.
-Para los usuarios con consumo de riesgo de marihuana no se
observaron efectos concluyentes, por lo cual no se recomienda la
intervención breve.
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