derivación ventriculoperitoneal y derivación ventriculoatrial

Derivación ventriculoperitonealy

derivación ventriculoatrial

Hidrocefalia

• Etimologías griegas "hidro" significa agua y "céfalo" que significa cabeza

• Prevalencia: 1 – 1.5%• Incidencia de hidrocefalia congénita: 0.9 – 1.8/1000 nacidos vivos

Clasificación de la hidrocefalia

• FUNCIONAL:• No comunicante:

proximal a las granulaciones aracnoideas

• Comunicante: obstrucción a nivel de las granulaciones aracnoideas

• ANATÓMICA• Supratentorial• Infratentorial (4to

ventrículo atrapado)• Supra - infratentorial

Etiologías

• Congénita

A. malformación de Chiari II y/o mielomeningocele B. malformación de Chiari I

C. La agenesia del foramen de Monro es rara, al igual que la agenesia de los puntos de absorción del LCR (Síndrome de Meckel y síndrome de Vactrel). D. estenosis primaria del acueducto (70%)E. gliosis secundaria del acueducto: a causa de una infección intrauterina o de una hemorragia de la matriz germinal.F. malformación de Dandy-Walker (atresia de los agujeros de Luschka y Magendie): 90% produce hidrocefalia, causa de hidrocefalia es de 2 -4%.G. poco frecuente: trastornos congénitos ligados al cromosoma X (sindrome de Bickers-Adams)

Etiología• Adquirida A. infecciosa (es la causa más frecuente de hidrocefalia

comunicante) 1. meningitis originan el 7% de las hidrocefalias del lactante

2. cisticercosisB. poshemorrágica (segunda causa más frecuente de hidrocefalia comunicante)

1. HSA.2. hemorragia intraventricular

C. secundaria a lesiones ocupantes 1. no neoplásicas: p. ej., malformaciones vasculares

2. neoplásicas: la mayoría provoca hidrocefalia obstructiva p. ej., los meduloblastoma

D. posquirúrgica: 20% de los pacientes pediátricos presenta hidrocefalia permanente (que requiere una derivación) después de extirparles un tumor de la fosa posterior

E. neurosarcoidosis.

F. asociada a tumores medulares.

Fisiopatología• Defecto de la reabsorción del LCR o, con menor

frecuencia, a una superproducción de LCR (como ocurre en presencia de algunos papilomas de los plexos coroideos)

Signos y síntomas• Niños

– Aumento del perímetro cefálico– Fontanelas tensas, abombadas, no pulsátiles– Irritabilidad, N/V– Injurgitación de venas craneales– Signo de Macewen (olla de barro quebrada)– Parálisis VI par craneal– Signo de Parinaud– Hiperreflexia

– Respiración irregular / Apnea– Diastasis de suturas craneales

• Adultos– Bóveda craneal rígida– Cráneo hipertensivo:

• Papiledema• N/V• Cefalea

– Alteraciones en la marcha– Signo / Síndrome de Parinaud– Alteraciones psiquiatricas– Disminución de la agudeza visual

Criterios radiodiagnósticos 1. Astas temporales (AT) es > 2 mm de ancho y la

cisura de Silvio, la cisura interhemisférica y los surcos cerebrales no son identificables.

2. “Balonamiento" de las astas frontales y de los ventrículos laterales (figura del "Ratón Mickey") y del tercer ventrículo.3. Hipodensidad periventricular en la TC o señal periventricular hiperintensa en el T2 de la RM, lo cual es indicativo de absorción transependimaria.

4.Cociente AF/DI< 40% normal40%-50% valor límite> 50% indica hidrocefalia

• 5.Índice de Evans: proporción entre las AF y el diámetro biparietal máximo > 30%.

• 6. La RM sagital puede mostrar un aumento de la curvatura superior del cuerpo calloso.

Tipos de derivaciones• Ventriculoperitonea

l• Ventriculoatrial• Ventriculopleural• Lumboperitoneal• Ventriculoureteral• Cisto – subduro

peritoneal• Torkildsen (cisterno –

ventricular)

Tipos de válvulas• Válvula tipo Pudenz• Con o sin mecanismo anti sifon• Mecanismo de válvula – reservorio unidireccional

Válvula contorneada (de tambor) estándar

– Diseño de membrana de válvula en una sola dirección

– Puntos radioopacos: ° Presión Baja °° Presión media °°° Presión alta

Válvula programable Strata (Medtronic)

• Programación externa con magnetos• Hasta 5 niveles de rendimiento• Revisión después de RM

Válvula Heyer - Schulte• Válvula de bajo perfil• Diseño de membrana de válvula en una

sola dirección • Protección contra agujas (se puede

inyectar soluciones en el reservorio)

Válvula Hakim• Mecanismo dual de baleros en una sola

dirección• Antecamara para puncionar

Válvula Holter• Mecanismo de válvula de resorte dual de

una sola dirección• Usualmente en combinación con un

reservorio Salmon - Rickham

Derivación ventriculoperitoneal

Derivación ventriculoperitoneal

• Preparación preoperatoria– Analisis de LCR– Proteinas < 200 mg/dl– Tipo y presión de válvula– Mediciones en CT/RM

• Derecha - izquierda

Técnica quirúrgica

• Anestesia general balanceada• Evitar hipotermia en niños• Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al

canalizar en quirófano1. Tricotomía

2. PosiciónI. Decubito supino con bulto subescapular (der – izq)

cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela

3. Marcaje de abordajeI. Punto de FrazierII. Punto de KocherIII. Abdominal

3. Lavado quirúrgicoI. 10 minutos Isodine 10 %

4. Vestir paciente y campo quirúrgico5. Incisión abdominal bisturí # 20

cuadrante abdominal superior derecho 4-5 cm long.

6. Disección por planos segundo bisturí + hemostasia

7. Identificar fascia muscular posterior, pinzas hemostáticas y abrir con tijeras de Metzembaum

8. Identificar peritoneo, pinzas hemostáticas y abrir con tijeras Metzembaum

9. Jareta Vycril 2 – 0

10. NO usar el mismo instrumental en ambos abordajes

11. Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse

12. Disección por planos segundo bisturí RESPETANDO PERIOSTIO

13. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o separador automático

14. Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o microtrépano

16.Tunelizar subcutáneo con Pornoy adulto o pediátrico (histerometro)I. De abdominal a

cranealII. Medial a la tetillaIII. Relevo a nivel

infraclavicularIV. Paso de Seda libre 1-

0

17. Se abre válvula de empaque estéril18. Cambio de guantes y retiro de exceso de

partículas de talco con gasa húmeda19. Armado de válvula20.Tunelización de cateter peritoneal21. Cauterización de duramadre en cruz22.Apertura con bisturí # 15 (panzita)

23.Punción ventricular con aguja de Cone

24. Colocación de catéter ventricular (prom: 8cm)

25.Unión con catéter peritoneal I. Sujetar uniones con nylon 2-0

26.Toma de muestra para Citoquimico, Gram y Cultivo, otros…

27.Observar funcionamiento adecuado de la derivación

28.Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0

29.Introducir catéter peritoneal de 30 – 60 cm

30.Cierre de jareta

31.Cierre en planos de músculo, tejido celular subcutáneo Vicryl 2-0

32.Cierre de piel Nylon 3-033.Cierre de músculo, galea y tejido

celular subcutáneo Vicryl 2-034.Cierre de piel Nylon 3-0

Derivación ventriculoatrial

Derivación ventriculoatrial

• Indicaciones:– Hidrocefalia comunicante y no comunicante– Antecedentes de peritonitis– Múltiples intervenciones quirúrgicas

abdominales– Capacidad de absorción peritoneal insuficiente

(infantes)

Contraindicaciones

• Absolutas– Bacteremia – Datos de infección en LCR– Infección en área quirúrgica– Insuficiencia cardiaca congestiva– Hipertensión pulmonar

• Relativas:– Trombosis yugular o subclavia– Anatomía venosa anormal

Las venas investigadas se presentan con afluencias independientes en 40,5% de nuestra casuística.

Drainage of Facial, Lingual and Superior Thyroid Veins in Humans Int. J. Morphol., 24(4):685-688, 2006.

Derivación ventriculoperitoneal

• Preparación preoperatoria– Analisis de LCR– Proteinas < 200 mg/dl– Tipo y presión de válvula– Mediciones en CT/RM

• Derecha – izquierda

– Fluroscopia

Técnica quirúrgica

• Anestesia general balanceada• Evitar hipotermia en niños• Profilaxis?? Vancomicina (10mg/kg de peso) al

canalizar en quirófano• Llenar con solución salina los cateteres evitando

burbujas

1. Tricotomía2. Posición

I. Decubito supino con bulto subescapular (der – izq) cabeza rotada (der-izq) sobre dona de tela

3. Marcaje de abordajeI. Punto de FrazierII. Punto de KocherIII. Marcaje cervical

Marcaje cervical• Una línea de 2 cm a un través de dedo por

debajo y paralelo del ángulo de la mandíbula con su centro en el borde interno (anterior) del esternocleidomastoideo (borde externo en niños[posterior]

3. Lavado quirúrgicoI. 10 minutos Isodine 10 %

4. Vestir paciente y campo quirúrgico

5. Exposición de la vena facial común

I. Incisión en el sitio de marcaje

II. Disección roma en dirección a las fibras del platisma

III. Se identifica la vena y se diseca 1 cm de su longitud

IV. Se colocan 2 riendas de ligadura (Seda 2-0)

V. Se realiza ligadura en su porción cefálica

6. Colocación de trépano craneal

I. Incisión semicircular bisturi # 20, posibilidad de extenderse

II. Disección por planos segundo bisturí RESPETANDO PERIOSTIO

III. Referir colgajo miocutaneo con Seda 1-0 o separador automático

IV. Trepano de acuerdo a tamaño de tambor o microtrépano

V. Colocar gasa o cotonoide húmedo sobre duramadre

7. Armado de válvula y tunelización

I. Tunelizar subcutáneo con Pornoy pediátrico (histerometro)

I. De craneal a cervicalII. Valorar colocación de relevo a nivel

retroauricular III. Paso de Seda libre 1-0IV. Tunelización de catéter atrial de

cervical a cranealV. Armado de válvula

8. Colocación de catéter atrial

I. Venotomía a vena facial y paso por vena yugular

II. Catéter lleno de solución isotónica heparinizada y ligado en su extremo proximal prevenir reflujo de sangre

III. Fluroscopia (unión de la vena cava superior y aurícula derecha)

IV. V vertebra torácica

5. Se monitoriza por trazo EKG

VI. Se liga extremo caudal para inmovilizar catéter y vena

VII. Se recorta extremo proximal

9. Colocación de catéter ventricular

I. Cauterización de duramadre en cruzII. Apertura con bisturi # 15 (panzita)III. Punción ventricular con aguja de CohnIV. Introducción de cateter ventricular 8 cm Frazier

– 5 cm KocherV. Unión a reservorio con ligadura Seda 2-0

observar funcionamiento adecuado de la derivación

VI. Fijar tambor a periostio con Seda 4-0 o Prolene 4-0

VII. Cierre de músculo, galea y tejido celular subcutaneo Vicryl 2-0

VIII.Cierre de piel Nylon 3-0

Cuidado postoperatorio

• Rxs AP y Lateral de tórax en los primeros 2 días postoperatorios

• TAC de cerebro en la 1era semana• Monitoreo EKG 24 horas (arritmias)

Complicaciones

• Infecciones ( 2% – 13%)• Disfunción

– Proximal o distal

• Daño a órgano abdominal (0.4%)• Efusiones subdurales o hematomas

intracerebrales (<5%)

Pronóstico

• 95% de sobrevida en paciente con hidrocefalia no tumoral

• 65% intelectualmente normales• 75% de los paciente por lo menos 1

revisión valvular en seguimiento por 15 años

Gracias…