departamento de enfermeria servicio de medicina guías de
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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA SERVICIO DE MEDICINA
GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
LIMA – PERÚ
2012
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ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:
Lic. Berna GONZALES MEZA.
ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION
DE LAS GUIAS:
Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.
ENFERMERA JEFE DEL SERVICIO DE MEDICINA:
Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA.
ENFERMEROS PARTICIPANTES:
Lic. Melba ALMEYDA LABARRERA
Lic. Janet ASCOITIA CHACALTANA
Lic. Mónica Karina LUJAN RODRIGUEZ
Lic. Miguel Andrés CONTRERAS AGUILAR
- 5 -
INTRODUCCIÓN
Las Guías de Cuidados de Enfermería son orientaciones escritas que
permiten organizar el Proceso de Atención de Enfermería, aplicado a pacientes
que presentan problemas reales, potenciales y probables, de acuerdo a la
patología común o de mayor incidencia.
Estas guías son importantes porque permite al profesional de
Enfermería facilitar sus actividades, promoviendo una mejor y más eficiente
práctica clínica, mejora la calidad del cuidado y el desempeño de los Servicios
de Enfermería, además permiten orientar al profesional en el tipo de cuidados e
intervenciones a proporcionar al paciente hospitalizado en las diferentes
especialidades.
Las guías de cuidados de enfermería se integran con las etapas
relacionadas al Proceso de atención de enfermería como son: Diagnóstico de
Enfermería, Planeación (Respuesta esperada u objetivo), Ejecución
(Intervenciones de Enfermería) y Evaluación (Respuesta obtenida), las mismas
que fueron elaboradas en base al estado epidemiológico en salud del Servicio
de Medicina Interna del Hospital María Auxiliadora.
Por ello, el Departamento de Enfermería a través de su área de
capacitación y en coordinación con la enfermera Jefe del Servicio de Medicina
y su Comité Científico, ha creído conveniente estandarizar y unificar criterios
de cuidados en enfermería que permitan calidad en la atención del paciente
sobre todo de las patologías con mayor incidencia como son Neumonía,
Pancreatitis, Desorden cerebro vascular, Diabetes Mellitus e Insuficiencia
cardiaca.
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ÍNDICE DE GUÍAS DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA
Pg.
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Diabetes Mellitus…………………………………………………………… 05
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Neumonía…………………………………………………………………. 10
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Desorden Cerebro Vascular (DCV) Isquémica………………………. 16
Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)………………………………. 22 Guía de cuidados de Enfermería en Pacientes con
Pancreatitis…….…………………………………………………………… 28
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GUÍA N° 1 GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Diabetes Mellitus
GENERALIDADES Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente con aumento de los niveles de
glucosa en sangre (Hiperglucemia), resultado de defectos en la secreción de
insulina, en su acción o ambos. Se trata de una compleja enfermedad en la que
coexiste un trastorno global del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y
proteínas. Es multifactorial por la existencia de múltiples factores implicados en su
patogénesis.
Datos objetivos: Aumento de la sed (Polidipsia) Aumento de la micción (Poliuria) Pérdida de peso Fatiga Nauseas, vomito Visión borrosa Infecciones que sanan lentamente
POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes jóvenes, adultos (as) y adultos mayores que son hospitalizadas en el
servicio de medicina.
OBJETIVO
Brindar una atención de enfermería rápida y eficiente teniendo un mismo criterio en
el manejo del paciente con diabetes mellitus.
PERSONAL RESPONSABLE Lic. En enfermería
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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
RESULTADO
ESPERADO
Déficit de volumen de
líquidos relacionado
con diuresis osmótica,
vómito, déficit de
ingesta de líquidos.
Paciente
evidenciará una
adecuada
hidratación.
Valore el estado de hidratación del paciente. Controle funciones vitales. Administre líquidos endovenosos (Ev) (Salinos, coloides) según estado de hidratación e indicación médica. Controle diuresis horaria y densidad. Valore electrolitos séricos. Administre dieta hipoglúcida Realice Balance hídrico estricto.
Deshidratación
Shock Hipovolémico
Hipotensión
Alteración
hidroelectrolítica
(hipopotasemia)
Paciente mantiene buen
estado de hidratación:
peso corporal promedio,
piel con buen aspecto
de hidratación.
Desequilibrio
nutricional por defecto
relacionado a trastorno
metabólico.
Paciente
recuperará su
estado nutricional
Valore estado nutricional. Controle glicemia seriada. Administre insulinoterapia según indicaciones medicas y/o escala móvil.
Desnutrición
Hipoglicemia
Paciente presenta una
buena tolerancia oral y
mantiene peso corporal
de acuerdo a promedio.
Piel con aspecto de
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Proporcione dieta para diabético según tolerancia. Controle peso diario.
buen estado nutricional.
Riesgo a trastorno de
la percepción sensorial
relacionado a
desequilibrio
metabólico y efectos
de tratamiento
Paciente no
presentara
trastorno de la
percepción
sensorial
Evalúe estado de conciencia. Evalúe signos de hipoglucemia. Verifique que el paciente reciba la dieta indicada 30’ después de la administración de insulina. Evalúe respuesta al tratamiento. Proporcione medidas de protección: cama con barandas.
Hipoglicemia
Paciente se mantiene
despierto, alerta, lúcido,
orientado en tiempo,
espacio y persona.
Valoración escala
Glasgow 14 – 15
puntos.
Paciente con cifras de
glucosa en sangre
mayor de 80 mg/dl.
Deterioro de la
integridad cutánea
relacionado con mala
Paciente
recuperará
integridad
Evalúe extensión del tejido afectado. Mantenga medidas de asepsia. Coloque arco protector.
Amputación
Infección
Paciente evidencia
proceso de cicatrización
de heridas.
- 10 -
irrigación sanguínea en
miembros inferiores
evidenciado por tejido
necrótico.
cutánea Administre analgésicos y antibióticos prescritos. Eduque al paciente y familia sobre el cuidado del pie. Brinde apoyo emocional.
Manejo inefectivo del
régimen terapéutico
relacionado a déficit de
conocimientos y falta
de medios económicos
Paciente será
capaz de mejorar
el régimen
terapéutico
Eduque al paciente y familia sobre su enfermedad, aspectos de prevención, importancia de la dieta, uso de hipoglicemiantes, actividad física y control periódico de la glucosa. Eduque al paciente sobre los tipos de insulina, zonas de administración, dosis. Enseñe al paciente y familia el control de glicemia capilar.
Hiperglicemia
Hipoglicemia
Cetoacidosis
diabetica
Coma diabético
Paciente cumple régimen terapéutico evidenciado por: Ausencia de signos de hipoglicemia (debilidad, piel húmeda, visión borrosa, irritabilidad, confusión, hipotermia, taquicardia). Ausencia de signos de hiperglicemia (poliurea, polidipsia, nauseas, vómitos, diarreas, fiebre, taquicardia, hipotensión, letargia, confusión, estupor). Paciente se controla glicemia capilar y se aplica insulina.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
EVALUACION
PACIENTE HOSPITALI ZADO CON DIABETES MELLITUS
DATOS OBJETIVOS Polidipsia) Poliuria Pérdida de peso Fatiga Nauseas y vómitos Visión borrosa Infecciones que sanan lentamente
Déficit de volumen de líquidos relacionado con diuresis osmótica evidenciado con poliuria.
Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a trastorno metabólico
Riesgo a trastorno de la percepción sensorial relacionado a desequilibrio metabólico y efectos de tratamiento Manejo inefectivo del
régimen terapéutico relacionado a déficit de conocimientos y falta de medios económicos
Deterioro de la integridad cutánea relacionado con mala irrigación sanguínea en miembros inferiores evidenciado con tejido necrótico.
Valore estado de hidratación. Controle funciones vitales. Administre líquidos endovenosos. (Salinos, coloides) según estado de hidratación e indicación. Controle diuresis horaria y densidad. Valore electrolitos séricos. Realice Balance hídrico estricto. Valore estado nutricional.
Controle glicemia seriada. Administre insulinoterapia según indicaciones medicas y/o escala móvil. Proporcione dieta para diabético según tolerancia. Controle peso diario.
Evalúe estado de conciencia. Evalúe signos de hipoglucemia. Verifique que el paciente reciba dieta indicada 30’ después de la administración de insulina. Evalúe respuesta al tratamiento. Proporcione medidas de protección: cama con barandas.
Evalúe extensión del tejido afectado. Mantenga medidas de asepsia. Coloque arco protector. Administre analgésicos y antibióticos prescritos. Eduque al paciente y familia sobre el cuidado del pie. Brinde apoyo emocional.
Eduque al paciente y familia sobre: Enfermedad, prevención, importancia de dieta, hipoglicemiantes, actividad física y control periódico de glucosa. Tipos de insulina, zonas de administración, dosis correctas. Control de glicemia capilar. Aplicación de insulina
RESULTADO ESPERADO Paciente mantiene buen estado de hidratación, se
mantiene despierto, alerta, glucosa en sangre > 80 mg/dl.
Evidencia proceso de cicatrización de heridas,
cumple con régimen terapéutico.
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GUIA N°2
GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NEUMONÍA NOMBRE
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Neumonía
GENERALIDADES
Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente con infección grave de los pulmones, estos se llenan de pus y otros líquidos dificultando que el oxígeno llegue a la sangre. Es causada por organismos diferentes como bacterias, virus y hongos. La neumonía puede causar la muerte.
Datos objetivos: Tos con expectoración mucosa amarillenta o verdosa; ocasionalmente se presenta esputo con sangre. Fiebre con escalofríos y temblor Pérdida de apetito, fatiga excesiva. Dolor torácico agudo o punzante que empeora con la respiración profunda o la tos. Respiración rápida y superficial, dificultad respiratoria, dolor de cabeza, sudoración excesiva y piel pegajosa.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos jóvenes, maduros y mayores, que son hospitalizadas en el
servicio de medicina.
OBJETIVO
Garantizar la calidad de intervenciones de enfermería al paciente con neumonía.
PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES RESULTADO ESPERADO
Deterioro del
intercambio
gaseoso
relacionado con
cambios en la
ventilación -
percusión
evidenciado por
respiración
superficial piel
pálida, aleteo nasal,
diaforesis, análisis
de gases arteriales
(AGA) anormal,
confusión.
Paciente
mejorara
intercambio
gaseoso
Controle funciones vitales. Administre oxigeno según demanda del paciente. Controle y valore resultados AGA. Administre Fluidoterapia según prescripción médica. Observe el color de la piel y el llenado capilar. Monitoree resultados del Hemograma. Administre tratamiento según prescripción médica. Coordine control de radiografía de pulmones.
Atelectasia
Edema pulmonar
Hipoxemia
Trastorno del
sensorio
Paciente evidencia
buen intercambio
gaseoso evidenciado
por
FR:16 – 20x´
PH: 7.4+-0.4
PO2: 80-100 mmHg
PCO2: 35-45 mmHg
HCO3: 20-+4mEq/LT
FC: 60-80 x´
Presión arterial
(PA):120/80 mmHg
Saturación de oxígeno
(O2) >95%
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Limpieza ineficaz
de la vías aéreas
relacionado a
acumulo de
secreciones
evidenciado con
estertores,
crepitantes,
roncus,
expectoración
amarillenta.
Paciente
mantendrá
vías aéreas
permeables.
Coloque en posición semifowler. Ausculte ambos campos pulmonares. Realice nebulizaciones según prescripción médica. Realice Fisioterapia respiratoria: cambios posturales cada dos horas, drenaje postural, capotaje. Valore producción de esputo (características, volumen, cantidad). Aspire secreciones. Extraiga muestra de secreción bronquial para cultivo.
Obstrucción de la
vía aérea.
Paro respiratorio.
Paciente mantiene vías
aéreas permeables
libre de secreciones.
Presencia de reflejo
tusígeno
Ausencia de ruidos
adventicios
Ausencia de cianosis
distal
FR: 16-18x´
Saturación de O2:
>95%
Hipertemia
relacionado a
proceso infeccioso
evidenciado por
temperatura >
Paciente
mantendrá la
temperatura
corporal
normal
Administre líquidos y valore estado de hidratación. Controle temperatura cada 2 horas. Baje la temperatura por medios físicos. Administre antipirético y antibiótico
Convulsiones
Empiema
Absceso pulmonar
Paciente mantiene
temperatura corporal
de 36.5 ºC
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38.5ºC, taquicardia. prescrito. Mantenga el ambiente ventilado. Administre líquidos por vía oral.
Exceso de volumen
de líquidos
relacionado con
compromiso de
mecanismos
reguladores
evidenciado por
aumento de peso,
edema, distensión
venosa yugular,
fatiga
Paciente
disminuirá el
exceso de
volumen de
líquidos y
electrolitos
Valore y controle el aumento o disminución de la distensión venosa yugular. Evalúe y valore el grado del edema. Realice Balance hídrico estricto. Ausculte ambos campos pulmonares. Controle Peso diario. Restrinja aporte de líquidos. Controle y corrija electrolitos diarios. Realice monitoreo hemodinámico. Administre diuréticos e inotrópicos según prescripción médica.
Congestión pulmonar
Edema pulmonar.
Paciente disminuye
edema de miembros
inferiores y abdomen.
Observe al paciente a diario en busca de
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Desequilibrio
Nutricional menor
que los
requerimientos
corporales,
relacionado a
fatiga, pérdida del
apetito
Paciente no
evidenciará
mayores
pérdidas
nutricionales y
recibirá dieta
según
evolución y
requerimiento.
desnutrición y caquexia. Evalúe datos de laboratorio en ayunas. Controle peso basal y diario en ayunas. Administre la dieta hiposódica con suplemento de contenido calórico y en forma fraccionada. Proporcione alimentos ricos en potasio. Permita que el paciente elija sus alimentos.
Desnutrición
Caquexia
Paciente mejora el
estado nutricional, con
buen apetito, buena
tolerancia oral, buena
turgencia cutánea,
aumento de la masa
muscular.
Intolerancia a la
actividad
relacionada con
desequilibrio entre
el aporte y demanda
de oxigeno
evidenciado por
malestar, disnea al
esfuerzo
Paciente será
capaz de
incrementar
paulatinament
e sus
actividades
físicas
Valore y vigile signos de inactividad. Monitoree signos vitales. Mantenga en reposo en cama o en silla. Permita periodos de descanso ininterrumpidos, en el día y en la noche. Ayude en la satisfacción de necesidades básicas.
Disnea
Arritmias cardiacas
Paciente realiza
actividades físicas sin
fatiga ni esfuerzo de
los músculos
respiratorios.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
EVALUACION
PACIENTE HOSPITALI ZADO CON NEUMONIA
DATOS OBJETIVOS Tos, fiebre, fatiga, dolor torácico agudo punzante, respiración rápida, cefalea, diaforesis
Deterioro intercambio gaseoso relacionado con cambios en ventilación - percusión evidenciada por respiración superficial, piel pálida, aleteo nasal, diaforesis, AGA anormal, confusión.
Limpieza ineficaz de la vías aéreas relacionado a acumulo de secreciones evidenciado con estertores, crepitantes, roncus, expectoración amarillenta.
Hipertemia relacionado a proceso infeccioso evidenciado por temperatura > 38.5ºC, taquicardia.
Desequilibrio Nutricional
menor que los requerimientos
corporales, relacionado a fatiga, pérdida
del apetito.
Exceso de volumen de líquidos relacionado con
compromiso de mecanismos reguladores evidenciado por aumento de peso, edema, distensión venosa yugular,
fatiga.
Valore funciones vitales/ Administre oxigeno a demanda. /Controle y valore resultados análisis de gases arteriales. Administre fluidoterapia según prescripción. Observe color de piel y el llenado capilar. Monitoree resultados del Hemograma. Administre tratamiento según prescripción médica. Coordine control de radiografía de pulmones.
Coloque en posición semifowler. Ausculte ambos campos pulmonares. Realice nebulizaciones. Realice Fisioterapia respiratoria. Valore producción de esputo (características, volumen, cantidad). Aspire secreciones. Extraiga muestra de secreción bronquial para cultivo.
Administre líquidos y valore estado de hidratación. Controle temperatura cada 2 horas. Baje la temperatura por medios físicos. Administre antibiótico prescrito. Mantenga el ambiente ventilado. Administre líquidos por vía oral.
Valore y controle aumento o disminución de la distensión venosa yugular. Ausculte ambos campos pulmonares. Evalúe y valore el grado del edema. Realice BHE. Controle Peso diario. Restrinja aporte de líquidos. Controle y corrija electrolitos diarios. Realice monitoreo hemodinámico. Administración de diuréticos e inotrópicos.
Observe al paciente a diario en busca de desnutrición y caquexia. Evalúe datos de laboratorio en ayunas. Controle peso basal y diario en ayunas. Administre dieta hiposódica con suplemento de contenido calórico y en forma fraccionada. Proporcione alimentos ricos en potasio. Permita que el paciente elija sus alimentos.
RESULTADO ESPERADO Paciente evidencia frecuencia respiratoria y análisis de gases
arteriales normal. Vías aéreas permeables, a febril, disminuye edema de miembros
inferiores, mejora estado nutricional y nivel de actividad.
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GUIA N° 3 GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DESORDEN
CEREBRO VASCULAR (DCV) ISQUÉMICA
NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Desorden Cerebro Vascular
(DCV) Isquémica
GENERALIDADES Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente con déficit de aporte sanguíneo a
un órgano o tejido.
La mayoría de las vísceras presentan irrigación múltiple y circulación La isquemia
deja sin oxígeno y nutrientes a las células. Si es parcial o temporal, desencadena
alteraciones funcionales; si es total y prolongada, las células mueren por infarto.
Datos objetivos:
Pérdida de fuerza en un brazo o una pierna o parálisis en la cara.
Dificultad para expresarse, entender lo que se le dice, o lenguaje ininteligible.
Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio o de coordinación.
Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual, casi siempre
acompañado de otros síntomas.
Pérdida de la visión de uno o ambos ojos.
Otros: Parestesias, debilidad de un grupo muscular poco específico,
episodios amnésicos breves, pequeña desorientación, etc. Son importantes
porque ponen en sobre aviso de la patología en forma precoz.
POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el servicio de
medicina.
OBJETIVO Mejorar la calidad y eficiencia de la atención del paciente con Isquemia. PERSONAL RESPONSABLE Lic. En enfermería
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
RESULTADO ESPERADO
Perfusión tisular
cerebral inefectiva
relacionada a ruptura
de un vaso
sanguíneo
intracraneal
evidenciado por
cefalea intensa,
rigidez de nuca,
hipertensión arterial,
vómitos, confusión.
Paciente
mejorara la
perfusión
cerebral.
Controle y valore funciones vitales. Realice monitoreo neurológico con escala de Glasgow. Coloque en posición decúbito dorsal, cabeza ángulo de 30°. Mantenga vía aérea permeable. Controle y monitorice presión arterial.
Evite maniobras de Valsalva. Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico. Administre antidiuréticos, tranquilizantes, laxantes y/o antieméticos según indicación médica. Evite la hiponatremia e hipovolemia. Controle Análisis de gases arteriales, electrolitos y glicemia.
Desangramiento,
vasoespasmo,
Hidrocefalia.
Hipertensión
endocraneana.
Convulsiones.
Isquemia e
infarto cerebral.
Paciente mejora
perfusión cerebral.
Evidenciado con:
Glasgow: 14
puntos
PA: 120/ 80 mm
Hg.
Paciente no
presenta cefalea,
rigidez de nuca,
vómitos.
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Realice Balance hídrico estricto.
Dolor agudo (cefalea)
relacionado a
isquemia cerebral
evidenciado por
malestar, nauseas y
vómitos
Paciente
manifestar
a alivio del
dolor de
cabeza.
Enseñe a que describa el dolor con escala numérica (0 - 10). Controle funciones vitales. Realice valoración neurológica con la escala Glasgow. Proporcione ambiente tranquilo libre de ruidos y baja iluminación. Brinde comodidad y confort. Administre analgésicos y tratamiento prescrito.
Hipertensión
intracraneal
Hipertensión
endocraneana
Paciente no
presenta agitación
psicomotriz
FC: 80-120 x´
FR: 14-16 x´
Paciente despierto
no manifiesta
dolor.
Paciente verbaliza
alivio del dolor en
escala de 10/10 a
5/10
Riesgo de aspiración
relacionado con
disminución del nivel
Paciente
mantendrá
vías
Mantenga cabecera 30 grados, en caso de paciente inconsciente, coloque cabeza lateralizada. Mantenga el equipo de aspiración completo y operativo junto a la cabecera del paciente.
Neumonía
aspirativa.
Infección
Paciente mantiene
vías aéreas
permeables libre
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de conciencia y
presencia de
secreciones.
aéreas
permeable
s.
Evalúe estado de conciencia. Evite maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta de alimentos. Suspenda la ingesta de alimentos en caso de observar afectación de la deglución.
Mantenga manguito insuflado para limitar aspiración de secreciones (Pacientes con traqueotomía o Tubo endotraqueal). Trate las nauseas con rapidez para prevenir el vómito y la aspiración.
de secreciones.
Saturación de O2:
>95%
Déficit del
autocuidado e
imagen corporal
relacionado con
proceso de
enfermedad
evidenciado por
Paciente
participará
en su
autocuidad
o y
mejorara
su imagen
Realice higiene y/o baño de esponja. Brinde comodidad y confort. Proporcione dieta rica en fibra por Sonda nasogástrica (SNG) o vía oral (VO). Incremente líquidos por SNG o VO. Administre laxantes u otros medicamentos indicado por el médico.
Deshidratación
Estreñimiento
Atrofia muscular
Contracturas
Paciente mejora
imagen corporal
evidenciada por su
apariencia y
presentación
personal.
- 22 -
Piel sucia, cabello
grasoso y mal olor.
corporal
paulatinam
ente.
Investigue con los familiares los hábitos de evacuación intestinal. Eduque al paciente y familia sobre su cuidado personal y en el cumplimiento de su tratamiento.
Ansiedad relacionada
con pérdida de la
integridad física
evidenciada por
resistencia a los
procedimientos y no
aceptación de su
enfermedad.
Paciente
será capaz
de
disminuir
su grado
de
ansiedad.
Brinde apoyo emocional. Explique los procedimientos a realizar. Eduque sobre riesgos y consecuencias de la enfermedad. Mantenga un ambiente tranquilo libre de ruidos. Administre tranquilizantes según indicación médica.
Aislamiento
Depresión
Paciente muestra
aceptación sobre
su estado de
enfermedad y
adaptación al
entorno,
participando de su
cuidado.
Paciente expresa
sus dudas,
temores y
preocupaciones.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON DESORDEN CEREBRO VASCULAR (DCV) VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
EVALUACION
PACIENTE HOSPITALI ZADO CON DESORDEN CEREBRO VASCULAR
DATOS OBJETIVOS Pérdida de fuerza Dificultad para expresarse Dificultad al caminar, pérdida de equilibrio Mareos, dolor de cabeza brusco, intenso e inusual
Perfusión tisular cerebral inefectiva relacionada a ruptura de vaso sanguíneo intracraneal evidenciado por cefalea intensa, rigidez de nuca, hipertensión arterial, vómitos, confusión.
Dolor agudo (cefalea) relacionado a isquemia cerebral evidenciado por malestar, intranquilidad, nauseas y vómitos
Riesgo de aspiración relacionado con disminución del nivel de conciencia y presencia de secreciones.
Ansiedad relacionada con pérdida de la integridad física evidenciado por resistencia a procedimientos y no aceptación de su enfermedad.
Déficit del autocuidado e imagen corporal relacionado con proceso de enfermedad evidenciado por piel sucia, cabello grasoso y mal olor.
Controle funciones vitales y realice monitoreo neurológico con escala de Glasgow. Coloque en decúbito dorsal, cabeza ángulo de 30° y mantenga vía aérea permeable. Evite maniobras de Valsalva. Mantenga al paciente en reposo físico y psíquico. Administre antidiuréticos, tranquilizantes, laxantes y/o antieméticos según indicación médica. Evite la hiponatremia e hipovolemia. Controle AGA, electrolitos y glicemia. Realice BHE.
Enseñe a que describa el dolor con escala numérica (0 - 10). Controle funciones vitales. Realice valoración neurológica con la Escala Glasgow. Proporcione ambiente tranquilo libre de ruidos y baja iluminación. Brinde comodidad y confort. Administre analgésicos y tratamiento.
Mantenga cabeza en ángulo de 30° y lateralizada en paciente inconciente. Mantenga equipo de aspiración completo y operativo. Evalúe estado de conciencia. Evite maniobras invasivas o bruscas tras ingesta de alimentos. Suspenda la ingesta de alimentos en caso de observar afectación de la deglución Mantenga manguito insuflado para limitar aspiración de secreciones (Pacientes con traqueotomía o Tubo endotraqueal). Trate las nauseas para prevenir vómito y aspiración.
Realice higiene y/o baño de esponja. Brinde comodidad y confort. Proporcione dieta rica en fibra. Incremente líquidos por Sonda nasogástrica o via oral. Administre laxantes u otros medicamentos indicado por el médico. Investigue con los familiares los hábitos de evacuación intestinal. Eduque al paciente y familia sobre su cuidado personal y en el cumplimiento de su tratamiento.
Brinde apoyo emocional. Explique los procedimientos a realizar. Eduque sobre riesgos y consecuencias de la enfermedad. Mantenga un ambiente tranquilo libre de ruidos. Administre tranquilizantes según indicación médica.
RESULTADO ESPERADO Paciente mejora perfusión tisular,
verbaliza alivio del dolor en escala de 10/10 a 5/10, mantiene vías aéreas permeables libre de secreciones,
mejora imagen corporal, disminuye ansiedad expresando sus temores y preocupaciones, muestra aceptación
de su enfermedad.
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GUIA N°4 GUIA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA
CARDIACA CONGESTIVA (ICC) NOMBRE Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
Congestiva (ICC)
GENERALIDADES Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente con una menor capacidad del
corazón para bombear sangre a pesar que el corazón sigue latiendo. Su menor
capacidad para bombear sangre resulta en que el cuerpo recibe menos oxigeno de
los que necesita dado que el cuerpo no tiene suficiente oxigeno para funcionar
normalmente.
Datos objetivos:
Dificultad para caminar, cargar cosas o subir las escaleras Falta el aliento (aire) Fatiga Edema agudo de pulmón por placas radiográficas
Edema en miembros inferiores Aumento de peso Pérdida de apetito Tos persistente Micción reducida
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos maduros y mayores que son hospitalizadas en el Servicio de
Medicina.
OBJETIVO
Mejorar la calidad y eficiencia de la atención del paciente con ICC.
PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería
Hospital María Auxiliadora Guías de Cuidados en Enfermería Servicio de Medicina
- 25 -
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA COMPLICACIONES
RESULTADO
ESPERADO
Disminución del gasto
cardiaco relacionado
con factores
mecánicos (precarga,
poscarga,
contractibilidad)
evidenciado por
Presión Arterial (PA)
baja, piel fría y pálida,
disminución del flujo
urinario.
Paciente mejorara
gasto cardiaco
Monitoree signos vitales. Mantenga en posición semifowler. Realice monitoreo cardiaco y neurológico. Evalúe coloración de la piel, mucosas y llenado capilar. Administre fármacos (vasodilatadores e inotrópicos) según prescripción médica. Controle diuresis horaria.
Arritmias cardiacas
Edema agudo del
pulmón.
Paciente mejora la
función ventricular,
gasto cardiaco.
PA: 120/70 mmhg.
FC: 80 x´.
Llenado capilar 2”
Diuresis:30 cm/h.
Glasgow:14 puntos.
Deterioro del
intercambio gaseoso
relacionado con
cambios en la
membrana alveolo
Paciente
mantendrá buen
intercambio
gaseoso
Monitoree signos vitales. Valore patrón respiratorio. Observe color de la piel, mucosas, llenado capilar. Controle AGA seriado.
Edema agudo del
pulmón
Hipoxemia
Dificultad
Respiratoria
Paciente mejora el
intercambio gaseoso
Saturación O2 >95%
AGA dentro de los
parámetros normales.
Hospital María Auxiliadora Guías de Cuidados en Enfermería Servicio de Medicina
- 26 -
capilar evidenciado por
disnea, fatiga
persistente.
Monitoree y evalúe pulsometría. Ausculte campos pulmonares. Coloque en posición semifowler. Administre oxigeno según requerimientos. Administre analgésicos (morfina), según indicación médica. Coordine control de radiografía tórax.
Trastorno del
sensorio
Exceso de volumen de
líquidos relacionado con
compromiso de
mecanismos reguladores
evidenciado por aumento
de peso, edema,
distensión venosa
yugular, fatiga.
Paciente
disminuirá el
exceso de
volumen de
líquidos y
electrolitos.
Controle funciones vitales. Valore y controle el aumento o disminución de la vena yugular. Evalúe grado de edema. Realice Balance hídrico estricto. Ausculte ambos campos pulmonares en busca de ruidos sobreagregados. Controle peso diario.
Congestión pulmonar
Paciente disminuye
exceso de volumen:
Electrolitos dentro de
los valores normales
Disminución de
edema de miembros
inferiores y abdomen.
Hospital María Auxiliadora Guías de Cuidados en Enfermería Servicio de Medicina
- 27 -
Restrinja sodio en la dieta y líquidos. Realice monitoreo hemodinámico. Administre antidiuréticos.
Desequilibrio nutricional
por defecto
relacionado con estado
físico y emocional,
evidenciado por fatiga,
pérdida de apetito.
Paciente mejorara
estado
nutricional
Valore estado nutricional, índice de masa corporal. Controle peso diario en ayunas. Coordine con el servicio de nutrición, la preparación de la dieta indicada. Administre dieta hiposódica en forma fraccionada. Proporcione alimentos ricos en potasio. Permita que el paciente elija sus alimentos. Observe al paciente en busca de desnutrición y caquexia. Evalúe datos de laboratorio (proteína, Hemoglobina, albumina).
Desnutrición.
Caquexia.
Paciente presenta
una buena tolerancia
oral.
Paciente mantiene
peso corporal de
acuerdo a promedio.
Piel con aspecto de
buen estado
nutricional y aumento
de masa muscular.
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Brinde educación sobre la importancia de la alimentación. Permita que el paciente exprese sus dudas
Intolerancia a la
actividad relacionado
con desequilibrio en el
aporte de oxigeno
evidenciado por
malestar, disnea al
esfuerzo
Paciente será
capaz de realizar
paulatinamente
sus actividades
físicas.
Valore y vigile signos de inactividad. Monitoree signos vitales. Pruebe tolerancia a la actividad. Administre oxigeno según necesidad durante la actividad. Mantenga en reposo, cama o en silla. Permita períodos de descanso ininterrumpidos, en el día y en la noche. Ayude en la satisfacción de necesidades básicas. Prepare un cuadro de actividades independientes con el paciente.
Disnea
Arritmias cardiacas
Paciente realiza sus
actividades físicas sin
fatiga ni esfuerzo de
músculos
respiratorios.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC) VALORACION DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
EVALUACION
PACIENTE HOSPITALI ZADO CON INSUFICIENCIACARDIACA CONGESTIVA
DATOS OBJETIVOS Dificultad para caminar, falta de aire, fatiga, edema de pulmón (por placas), edema en miembros inferiores aumento de peso, pérdida de apetito, tos persistente, micción reducida
Disminución del Gasto Cardiaco relacionado con factores mecánicos (precarga, pos carga, contractibilidad) evidenciado por Presión arterial baja, piel fría y pálida, disminución del flujo urinario.
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios en la membrana alveolo capilar evidenciado por disnea, fatiga persistente.
Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de mecanismos reguladores evidenciado por aumento de peso, edema, distensión venosa yugular, fatiga.
Intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio en el aporte de oxigeno evidenciado por malestar, disnea al esfuerzo
Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con estado físico y emocional, evidenciado por fatiga, pérdida de apetito.
Monitoree signos vitales. Mantenga en posición semifowler. Realice monitoreo cardiaco y neurológico. Evalúe coloración de la piel, mucosas y llenado capilar. Administre fármacos (vasodilatadores e inotrópicos) según prescripción médica. Controle diuresis horaria.
Monitoree signos vitales.
Valore patrón respiratorio. Observe color de piel, mucosas, llenado capilar. Controle AGA seriado. Monitoree y evalúe pulsometría. Ausculte campos pulmonares. Coloque en posición semifowler. Administre oxigeno según requerimientos. Administre analgésicos (morfina), según indicación médica. Coordine control de radiografía tórax.
Controle funciones vitales. Valore y controle aumento o disminución de la vena yugular. Evalúe grado de edema. Realice Balance hídrico estricto. Ausculte ambos campos pulmonares Controle peso diario. Restrinja sodio en la dieta y líquidos. Realice monitoreo hemodinámico. Administre antidiuréticos.
Valore estado nutricional, Índice Masa Corporal. Controle peso diario en ayunas. Coordine con el servicio de nutrición, la preparación de la dieta indicada. Administre dieta hiposódica en forma fraccionada. Proporcione alimentos ricos en potasio. Permita que el paciente elija sus alimentos. Evalúe datos de laboratorio (proteína, hemoglobina, albumina). Brinde educación sobre la importancia de la alimentación. Permita que el paciente exprese sus dudas
Valore y vigile signos de inactividad. Monitoree signos vitales. Pruebe tolerancia a la actividad. Administre O2 durante la actividad. Mantenga en reposo, cama o en silla. Permita períodos de descanso ininterrumpidos. Ayude en la satisfacción de necesidades básicas. Prepare un cuadro de actividades independientes con el paciente.
RESULTADO ESPERADO
Paciente mejora función ventricular, gasto cardiaco,
intercambio gaseoso, disminuye exceso de volumen, presenta buena tolerancia oral, realiza
actividades físicas sin fatiga ni esfuerzo de músculos
respiratorios.
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GUÍA N° 5 GUÍA DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON
PANCREATITIS
NOMBRE Y CODIGO
Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Pancreatitis
Código:
GENERALIDADES Definición:
Es la intervención de enfermería a un paciente durante el proceso de
inflamación del páncreas, que altera su función exocrina, auto limitándolo en
sus capacidades y que le puede llevar a un deterioro multiorgánico, inclusive la
muerte.
Datos objetivos:
Dolor abdominal intenso de inicio agudo, nauseas y vómitos.
Hipovolemia (Hematocrito 21% al 28%)
Hipotensión (Presión arterial sistólica menor de 80mmHg y diastólica menor de
40mmHg)
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes jóvenes y adultos (as) que son hospitalizadas en el Servicio de
Medicina.
OBJETIVO
Mejorar el bienestar físico y emocional del paciente, mediante una oportuna
intervención de enfermería con calidad y calidez.
PERSONAL RESPONSABLE
Lic. En enfermería
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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA META INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICACIO
NES
RESULTADO
ESPERADO
Dolor agudo
relacionado a agentes
lesivos biológicos
evidenciado con gestos
de dolor.
Paciente
manifestará
disminución
de signos de
dolor.
Controle funciones vitales. Valore la intensidad del dolor, con escala numérica (0 al 10) Administre analgésico prescrito. Brinde comodidad y confort. Aplique técnicas de relajación. Coloque en posición antálgica al paciente. Proporcione un ambiente libre de ruidos.
Shock
neurogénico
Agitación
Estrés
Bloqueo de
pensamiento
Paciente no
presenta agitación
psicomotriz.
Frecuencia cardiaca
(FC):80-120 x´
Frecuencia
respiratoria (FR):14-
16x´
Paciente despierto
no manifesta dolor.
Paciente verbaliza
alivio del dolor en
escala de 10/10 a
5/10
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Desequilibrio
nutricional por defecto
relacionado a falta de
aporte de nutrientes y
aumento de la
demanda metabólica
evidenciado por
pérdida de peso.
Paciente
recuperará su
estado
nutricional
Valore el estado de hidratación y nutrición. Canalice vía periférica. Coloque Sonda nasogástrica (SNG) N° 14 o 16 y evalúe características del contenido gástrico. Pese diariamente al paciente. Inicie la nutrición parenteral de acuerdo a indicación médica. Evalúe tolerancia gástrica e intestinal antes de reiniciar la dieta enteral (Vía oral, SNG, Sonda nasoyeyunal, yeyunostomía). Coordine con el servicio de nutrición el régimen dietético. Administre dieta enteral según requerimiento. Brinde educación sobre autocuidado en la alimentación. Realice Balance Hídrico. Controle glucosa y electrolitos.
Desnutrición
Deshidratación
Paciente presenta
una buena
tolerancia oral.
Paciente mantiene
peso corporal de
acuerdo a
promedio.
Piel con aspecto de
buen estado
nutricional.
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Riesgo de infección
relacionado a
disminución de las
defensas y
procedimientos
invasivos.
Paciente no
presentará
signos de
infección
Lávese las manos. Controle funciones vitales. Mantenga técnicas asépticas en la manipulación de catéter y procedimientos invasivos. Cure y evalúe puntos de inserción de catéteres invasivos en busca de signos de infección. Monitorice la temperatura. Administre antibiótico según prescripción médica. Cambie vías según protocolo. Ausculte foco neumónico.
Septicemia
Paciente no
evidencia signos de
infección:
Temperatura (T°):
36.5° - 37°
Hemoglobina (Hb):
10-14 gr%
Leucocitos: 5000 –
10 000
Ausencia de
flogosis en zona de
inserción de catéter
invasivo.
Déficit del autocuidado e
imagen corporal
relacionado a proceso
de enfermedad
evidenciado por piel
Paciente
participará en
su auto-
cuidado y
mejorara su
Explique el procedimiento o actividad a realizar. Realice aseo bucal, baño de esponja, cambio de posición y confort. Controle y valore las eliminaciones fisiológicas (Intestinales y vesicales).
Infección.
Paciente mejora
imagen corporal
evidenciado por su
cuidado personal.
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sucia, cabello grasoso y
mal olor.
imagen
corporal
paulatinament
e
Mantenga un ambiente tranquilo y seguro, libre de ruidos.
Ansiedad relacionado a
estado de salud
evidenciado por
inquietud, no aceptación
de su enfermedad.
Paciente será
capaz de
disminuir su
grado de
ansiedad.
Oriente sobre el proceso de su enfermedad al paciente y familia. Explique los procedimientos a realizar. Enseñe técnicas de relajamiento. Involucre a los familiares en el cuidado del paciente. Coordine con el servicio de psicología.
Rechazo al
tratamiento.
Paciente
negativista.
Depresión
Paciente muestra
aceptación sobre su
estado de
enfermedad y
adaptación al
entorno,
participando de su
cuidado.
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FLUXOGRAMA DE CUIDADOS ENFERMERIA EN PACIENTES CON PANCREATITIS
VALORACION DIAGNOSTICO ENFERMERIA INTERVENCION DE ENFERMERIA
EVALUACION
UÍ
PACIENTE HOSPITALI ZADO CON PANCREA
TITIS
DATOS OBJETIVOS
Dolor
abdominal
intenso
Nauseas y
vómitos.
Hipovolemia
Hipotensión
Dolor agudo relacionado a agentes lesivos biológicos evidenciado con gestos de
dolor.
Desequilibrio nutricional por defecto relacionado a falta de aporte de nutrientes y aumento de la demanda
metabólica evidenciado por pérdida de peso.
Riesgo de infección relacionado a disminución
de las defensas y procedimientos invasivos.
Ansiedad relacionado a estado de salud evidenciado por
inquietud, no aceptación de su
enfermedad
Déficit del autocuidado e imagen corporal
relacionado a proceso de enfermedad evidenciado
por piel sucia, cabello grasoso y mal olor.
Valore funciones vitales Valore intensidad del dolor. Administre analgésico prescrito. Brinde comodidad y confort. Aplique técnicas de relajación. Coloque en posición antálgica. Proporcione ambiente libre de ruidos.
Valore estado hidratación y nutrición. Canalice vía periférica y coloque Sonda nasogastrica. Pese diariamente al paciente. Inicie nutrición parenteral y/o enteral. Evalúe tolerancia gástrica e intestinal. Coordine con el servicio de nutrición. Realice balance hídrico estricto (BHE). Controle glucosa y electrolitos. Brinde educación sobre autocuidado en la alimentación.
Lávese las manos. Controle funciones vitales Mantenga técnicas asépticas en la manipulación de catéter y procedimientos invasivos. Cure y evalúe puntos de inserción de catéteres invasivos. Monitorice temperatura. Administre antibiótico. Cambie vías según protocolo. Ausculte foco neumónico.
Explique el procedimiento. Realice aseo bucal, baño de esponja, cambio de posición y confort. Controle y valore las eliminaciones fisiológicas. Mantenga ambiente tranquilo y seguro, libre de ruidos.
Oriente sobre el proceso de enfermedad al paciente y familia. Explique procedimientos a realizar. Enseñe técnicas de relajamiento. Involucre a familiares en el cuidado del paciente. Coordine con el servicio de psicología.
RESULTADO ESPERADO Paciente verbaliza alivio del dolor
en escala de 10/10 a 5/10, presenta buena tolerancia oral, no
evidencia signos de infección, mejora imagen corporal y muestra
aceptación sobre su estado de enfermedad.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. OBANDO, Roxana. “Compendio De Guías De Intervenciones Y Procedimientos De Enfermería En Emergencias Y Desastres”. MINSA Perú, 2006. 2. HURTADO, Cecilia. “Guías De Intervención De Enfermería Del Hospital De Emergencias José Casimiro Ulloa”. MINSA Perú 2011. 3. MINSA. “Guías De Atención De Enfermería En El Servicio De Cuidados Críticos Del Hospital Santa Rosa”. Perú, 2009. 4. NANDA INTERNACIONAL: “Diagnostico Enfermeros: Definición Y Clasificación”. Editorial Elsier. España, 2007.
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