demencias dr. miguel a. barboza elizondo servicio de neurología hospital rafael a. calderón...

Demencias

Dr. Miguel A. Barboza Elizondo

Servicio de Neurología

Hospital Rafael A. Calderón Guardia

Demencia• Compromiso en la memoria a largo y corto plazo y al

menos otro dominio de disfunción cognitiva o cambios

de personalidad, compromiso social y ocupacional

comprometido, así como ausencia de factores orgánicos

que causen el trastorno mental.

• Clave: trastornos de la memoria y pérdida de otras

habilidades intelectuales.

Diagnostic an Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. 4th edition

Demencia• Demencia cortical: de manera primaria afecta

procesos cognitivos, como memoria, intelecto y

lenguaje (AD/CJD). Afasias, agnosias, apraxias

asociadas a amnesia severa

• Demencia subcortical: primariamente

afectación talámica, ganglios basales, y núcleos

relacionados del tallo (PK, PSP, Hunt).

Depresión y bradicinesia predomina

Prevalencia de Demencia

• Enfermedad de

Alzheimer 50%

• Demencia Vascular

10%

• Pseudodemencias 8%

• Demencia por OH 7%

• Desórdenes

metabólicos 6%

• Tumores 5%

• Hidrocefalia normotensiva 5%

• Intoxicación 3%

• Trauma 2%

• HIV 2%

• Corea de Huntington 2%

¿Es suficiente..?

Redes funcionales

• Red perisilviana izquierda del lenguaje

• Red parietofrontal de orientación espacial

• Red occipitotemporal de reconocimiento de

caras y objetos

• Red límbica de la memoria

• Red prefrontal de atención y comportamiento

Matthews, B. Alzheimer

disease update.

Continuum lifelong

learning Neurol 2010;

16:15-30

Introducción

• Inicio años a décadas preclínico

• Predictores del estado preclínico al clínico

• Proyección al 2005 (USA) = 13,5 millones

• Riesgo de demencia por EA para un px ≥65 años se

estima en 10.5%

– Instrumento de evaluación temprana que detecte con una

sensibilidad/especificidad del 90% y un tx que disminuya la

progresión un 50%, disminuye el riesgo a 5,7%

• Estado alteración cognitiva leve (ACL)

Manifestaciones clínicas

• Fases iniciales “olvidos benignos”

• Problemas cognitivos progresivos

• Agnosognosia

• Desorientación

• Problemas al enfrentar cambio del entorno habitual

• Lenguaje alteración en la comprensión y

denominación de objetos, dificultad para encontrar la

palabra adecuada

• Afasia signo precoz

• Denominación de objetos por confrontación deficiente

• Apraxias

• Ceguera cortical

• Marcha errante

• Pérdida de habilidades cognitivas

• Alucinaciones

• Delirios

• Alteración del patrón de vigilia sueño

Manifestaciones clínicas

Redefiniendo el estado temprano de EA

• Proceso fisiopatológico vs enfermedad clínica

• Enfermedad clínica

– Progresión de ACL hasta demencia por Alzheimer

• Estadío preclínico

– Biomarcadores ???? (Aβ amiloide)

– Tiempo de progresión ???

– Predeterminar la transición ???

Continuum de EA• Asx con marcadores de Presx y en riesgo para

demencia

• Biomarcadores (+) presx que no son ACL

– 1 o más alelos ApoE ε4

– Portadores de mutaciones AD

Secuencia fisiopatológica

• Evento temprano acumulación Aβ

– Especies oligoméricas formas más sinaptotóxicas

• AD: alteraciones en producción o aclaramiento de APP

• APOE el mayor riesgo genético

• “Reserva cerebral” capacidad de tolerar el daño

(densidad sináptica o densidad neuronal)

• “Reserva cognitiva” habilidad de ejecutar funciones

cerebrales y estrategias cognitivas con el daño

establecido

Secuencia fisiopatológica

Modelo de biomarcadores• Disminución del Aβ en LCR

– Acumulación neuronal

• Aumento de retención de amiloide en PET

– Dism. Recaptura de 18FDG con patrón de

hipometabolismo temporoparietal

• RMN: atrofia temporal medial, paralimbica y

temporoparietal

• Ninguno de los marcadores es estático

Modelo de biomarcadores

Matthews, B. Alzheimer disease Matthews, B. Alzheimer disease update. Continuum lifelong update. Continuum lifelong learning Neurol 2010;16:15-learning Neurol 2010;16:15-3030

Estudios cognitivos

• Neuropsicológicos y cognitivos

• Progresión de hasta una década de la

etapa presintomática hasta demencia por

Alzheimer

• Dificultad de validación y estandarización

Imágenes en Alzheimer• TAC: atrofia de lóbulos parietales e hipocampo

• RM:

– T1: atrofia de lóbulo parietal e hipocampo y corteza

entorrinal +/- adelgazamiento de cuerpo calloso posterior

– DTI: disminución de FA en el la porción de unión del

hipocampo al cíngulo posterior

– Perfusion: disminuida en regiones media y lateral

Parietal, superior temporal y lateral frontal

– Espectroscopia: disminución difusa NAA/Cr, y elevación

focal de mio-inositol parietal e hipocampal

Imagen en Alzheimer• RM funcional: disminución en la activación en

áreas mediales temporales durante las pruebas

de memoria.

• FDG PET: hipometabolismo en región parietal y

postero/superior temporal, cambios tempranos

en corteza del cíngulo posterior.

• Estudio de amiloide: retención del 11C-PiB en

corteza F-P-T-O y estriado

11C-PiB

Demencia Frontotemporal• Degeneración focal en lóbulos frontales, ínsula y lóbulos

temporales anteriores

• Tipicamente inicia con trastornos del comportamiento,

lenguaje o ambos.

• Subtipos:

– Variable del comportamiento

– Afasia progresivas primaria (afasia progresiva no fluente,

semántica o logopénica)

• Tau positivo o proteína fijadoraTAR DNA 43

Yener G, Rosen H, Papatriantafyllou J. Frontotemporal degeneration. Continuum lifelong learning Neurol. 2010, 16:191-211

FTD variante del comportamiento

FTD variante semántica

FTD afasia progresiva no fluente

FTD

• FDG PET: hipometabolismo frontal y

temporal anterior y perisilviana

izquierda

Demencia Cuerpos de Lewy • 2 de 3 elementos:

– Fluctuación de cognición o nivel de conciencia

– Alucinaciones visuales

– Parkinsonismo espontáneo

• Otros sugestivos

– Alteraciones del ambiente REM, sensibilidad a neurolépticos y

baja recaptura en los transportadores de Dopa en ganglios

– Afectación limbica, paralimbica and neocortical (α-synuclein

presente)

Possin K, Kaufer D. Parkinsonian Dementias. Continuum lifelong learning Neurol. 2010, 16:57-69

Cuerpos de Lewy

• FDG PET: disminución metabolismo

occipito temporal

• SPECT disminución en la recaptura

presinátpica de Dopa en ganglios

basales

Atrofia multisistémica

• Alfa-sinucleinopatia

• 2 subtipos principales: MSA parkisonismo and

MSA cerebelar

• Esporadica, progresiva, adultos (>30a)

• Disfunción Autonomica (incontinencia urinaria,

disfuncion erectil, hipotensión ortostática)

• Poca respuesta a Sinemet

• Síndrome cerebeloso

MSA

• RM

– T2/Flair: hipointensidad posterolateral

putaminal(depósito de hierro), con un

arco hiperintenso(gliosis)

– Degeneracion de fibras pontinas

transversas (signo de la cruz)

Parálisis supranuclear progresiva

• Inicialmente similar a PK

• Ausencia de tremor de reposo, rigidez más

axial que distal

• Dificultades del lenguaje y deglución

• Alteraciones de la marcha y balance

(caídas)

• Parálisis supranuclear vertical

PSP

• MRI:

– T1: diltación de 3 ventrículo y atrofia

mesencefálica significativa (signo del

colibri)

• PET:

– Hipometabolismo difuso

PSP

Degeneración corticobasal• Signos de rigidez parkinsoniana unilateral

asimétrica, mioclonia y apraxia,

usualemente asociado con déficit cortical

mayor circunscrito.

• Gliosis asimétrica frontal/Parietal

• Memoria poco afectada

• 25% responden a Sinemet

Demencia vascular

• RM

– FLAIR/T2:

• Hiperintesidad en infartos subagudos, isointenso

e hipointenso en larga data o lagunas

• Enfermedad de pequeño vaso en sustancia

blanca (leucoaraiosis)

• Microhemorragias (T2 gradient echo mas

sensible)

Consideraciones generales terapéuticas en Alzheimer

• Inhibidores de colinesterasa:

– Modestamente efectivos en leve a moderada AD en

términos de progreso cognitivo, ABVD y comportamiento

– Similar eficacia de Donezepilo, Rivastigmina y

Galantamina (nivel 2 evidencia)

• Antagonista NMDA

– Memantina con leve beneficio en términos de progreso

cognitivo, ABVD y comportamiento (nivel 2 evidencia)

Generalidades Familia evidencia modesta efectividad para leve a

moderado AD (nivel 2 evidencia)

Revisión sistemática de 13 estudios randomizados

placebo-control para 7268 pacientes con AD

Demencia leve a moderada en 10 estudios, leve en 1 y

severa en 2

Mejoría cognitiva a 6m y 1 año de 2.7 puntos (70p)

ABVD mejoría moderada en 5 estudios con 2188 px

Poca evidencia para AD severoCochrane Library 2006 Issue 1:CD005593

Am Fam Physician 2006 Sep 1;74(5):747

Generalidades Familia evidencia poco beneficio estadísticamente

significativo para síndrome del cuidador y tiempo gastado

en ABVD (nivel 2 evidencia) Revisión sistemática de 17 estudios

J Am Geriatr Soc 2005 Jun;53(6):983

Evid Based Ment Health 2006 Feb;9(1):19

Familia evidencia insuficiente evidencia para comportamiento y

síntomas psicosociales (nivel 2 evidencia) Revisión sistemática de 14 estudios comparativos entre Donezepilo,

Rivastigmina y Galantamina

2 de 9 Donezepilo

1 de 3 Galantamina

Ninguno con RivastigminaInt Psychogeriatr 2009 Oct;21(5):813

• Gracias