delirio postoperatorio
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Eva de Dios TomásCuatro de octubre de 2007
DELIRIUM PERIOPERATORIO
CASO CLÍNICO
• Varón de 95 años• AP: Ceguera (cataratas y galucoma)
Fibrilación auricular en tratamiento con digoxina Exfumador Vive en residenciao Fractura pertrocantérea.o Ingreso hospitalarioo A los 3 días: cirugía (colocación PFNA). Anestesia espinal sin
incidencias, mínimo sangrado.o Analítica: Hb 11, Na+ 133, albúmina 2.8, urea 70, creatinina 1.o Fármacos: Metamizol + ketorolaco + paracetamol + ranitidina.o En Reanimación comienza a las 6 h con desorientación e
importante agitación psicomotriz.o Recibe Haloperidol 2.5 mg iv seguidos de 5 mg iv a los 20 min y
10 mg iv alos 20 min. Requiere 2 bolos de 2 mg iv de midazolam separados 45 min y sujeción mecánica.
o Tras 12 h, orientado, colaborador, somnolencia diurna.
CUESTIONES FUNDAMENTALES SOBRE DELIRIUM
• ¿Tiene mi paciente un síndrome confusional agudo?
• ¿Ante un paciente anciano espero encontrar agitación para diagnosticarlo?
• ¿Qué factores del perioperatorio lo han provocado? ¿Puedo prevenirlos de alguna manera?
• ¿Influye el tipo de anestesia y analgesia postoperatoria empleados?
• ¿Cómo podemos detectar el delirium en el paciente crítico sedado?
• ¿Qué medidas preventivas son prometedoras?
• ¿Cuál es el/los fármaco/s ideales para tratar el delirium ya establecido?
SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO: DEFINICIÓN
• Alteración aguda de la atención y capacidades mentales con curso fluctuante
• “Atención”: capacidad de concentrarse en un estímulo específico y excluir los demás
• CIRUGÍA NO CARDIACA: 10-60%. Incidencia más alta en cirugía de cadera en ancianos (35-65%)
• CIRUGÍA CARDIACA: 3-47%
• PACIENTES DE UCI: ¡¡70-87%!! (32-66% pasan desapercibidos)
PREVALENCIA DELIRIUM PERIOPERATORIO Y EN INTENSIVOS
REPERCUSIONES
• Aumenta la mortalidad hospitalaria:
• 22-76% (tan alta como IAM o sepsis). Mortalidad a 1 año asociada con casos de delirium: 35-40%
• Multiplica x 3 la mortalidad en UCI
• Aumenta la morbilidad postoperatoria (IAM, complicaciones pulmonares, etc.)
• Prolonga las estancias hospitalarias
• Incrementa el riesgo de deterioro cognitivo, demencia, dependencia...
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante
• Déficit de atención
• Pensamientos desorganizados
• Nivel de conciencia alterado
• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto
• Alteraciones de la percepción
• Ciclo sueño-vigilia alterado
• Desorientación y problemas de memoria
• Otros déficit cognitivos
• Trastornos del comportamiento y emocionales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante
• Déficit de atención• Pensamientos desorganizados
• Nivel de conciencia alterado
• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto
• Alteraciones de la percepción
• Ciclo sueño-vigilia alterado
• Desorientación y problemas de memoria
• Otros déficit cognitivos
• Trastornos del comportamiento y emocionales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante
• Déficit de atención
• Pensamientos desorganizados• Nivel de conciencia alterado
• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto
• Alteraciones de la percepción
• Ciclo sueño-vigilia alterado
• Desorientación y problemas de memoria
• Otros déficit cognitivos
• Trastornos del comportamiento y emocionales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante
• Déficit de atención
• Pensamientos desorganizados
• Nivel de conciencia alterado• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-
hiperalerta, mixto
• Alteraciones de la percepción
• Ciclo sueño-vigilia alterado
• Desorientación y problemas de memoria
• Otros déficit cognitivos
• Trastornos del comportamiento y emocionales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante
• Déficit de atención
• Pensamientos desorganizados
• Nivel de conciencia alterado
• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto
• Alteraciones de la percepción
• Ciclo sueño-vigilia alterado
• Desorientación y problemas de memoria
• Otros déficit cognitivos
• Trastornos del comportamiento y emocionales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante
• Déficit de atención
• Pensamientos desorganizados
• Nivel de conciencia alterado
• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto
• Alteraciones de la percepción• Ciclo sueño-vigilia alterado
• Desorientación y problemas de memoria
• Otros déficit cognitivos
• Trastornos del comportamiento y emocionales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante
• Déficit de atención
• Pensamientos desorganizados
• Nivel de conciencia alterado
• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto
• Alteraciones de la percepción
• Ciclo sueño-vigilia alterado• Desorientación y problemas de memoria
• Otros déficit cognitivos
• Trastornos del comportamiento y emocionales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante
• Déficit de atención
• Pensamientos desorganizados
• Nivel de conciencia alterado
• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto
• Alteraciones de la percepción
• Ciclo sueño-vigilia alterado
• Desorientación y problemas de memoria• Otros déficit cognitivos
• Trastornos del comportamiento y emocionales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante
• Déficit de atención
• Pensamientos desorganizados
• Nivel de conciencia alterado
• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto
• Alteraciones de la percepción
• Ciclo sueño-vigilia alterado
• Desorientación y problemas de memoria
• Otros déficit cognitivos• Trastornos del comportamiento y emocionales
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS• Cambio del estado mental de inicio agudo, curso fluctuante
• Déficit de atención
• Pensamientos desorganizados
• Nivel de conciencia alterado
• Alteración psicomotora: hipoactivo-hipoalerta vs hiperactivo-hiperalerta, mixto
• Alteraciones de la percepción
• Ciclo sueño-vigilia alterado
• Desorientación y problemas de memoria
• Otros déficit cognitivos
• Trastornos del comportamiento y emocionales
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV
1.Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención
1. Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia
1. Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día
1. Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV
1. Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención
1.Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia
1. Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día
1. Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV
1. Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención
1. Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia
1.Evoluciona en un tiempo corto (habitualmente horas o días) y fluctúa a lo largo del día
1. Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV
1. Trastornos de la consciencia con reducción de la capacidad para concentrarse, mantener o desviar la atención
1. Cambios cognitivos o desarrollo de alteraciones de la percepción que no se deben a la existencia previa, aparición o evolución de una demencia
1. Evoluciona en un tiempo corto (habitualMente horas o días) y fluctúa a lo largo del día
1.Evidencias en la historia clínica, exploración o análisis de laboratorio de que el trastorno se debe a una consecuencia fisiológica directa de un cuadro médico general
SUBTIPOS DE DELIRIUM
• Según clínica:o Hipoactivoo Hiperactivoo Mixto
• Según la etiología:• Delirium por condición médica general• Por intoxicación por sustancias• Por retirada de sustancias• Por múltiples etiologías• De etiología no especificada
DELIRIUM POSTOPERATORIO
• Según el comienzo:
• Delirium emergenteo En el despertar de AGo Se resuelve en min u horaso Es “delirium inducido por sustancias”o Todas las edades. Más en niños
• Delirium postoperatorio o con intervaloo Días 1 a 3 del postoperatorioo Resuelve en h o díaso Más en ancianos
• Delirium de UCI
FISIOPATOLOGÍA
• Insuficiencia global del metabolismo cerebral
• Etiología multifactorial: susceptibilidad individual + factores precipitantes
• EEG: actividad cortical de fondo enlentecida (salvo abstinencia alcohólica)
Intermittent slowing
Background slowing (7 Hz)
Continuous slowing
FACTORES DE RIESGO: PREDISPONENTES
• Demográficos: Varones >70 años.
• Status cognitivo: Demencia, delirium previo, depresión, Parkinson
• Deterioro funcional
• Déficits sensoriales
• Desnutrición, deshidratación
• Comorbilidad preoperatoria:• Enfermedad renal o hepática• Alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas• Ictus, enfermedad neurológica• Fractura o trauma• Enfermedad grave o terminal• Insuficiencia cardiaca• HIV
• Drogas:• Fármacos: narcóticos, antipsicóticos• Alcohol
FACTORES PRECIPITANTES (1)
• FACTORES INTRAOPERATORIOS• Cirugía cardiaca (bypass cardiopulmonar prolongado)
• Cirugía torácica
• Cirugía de aneurisma aórtico
• Cirugía ortopédica (cadera y bilateral de rodilla)
• Pérdida sanguínea
• Hipoxia
FACTORES PRECIPITANTES (2)
• FACTORES INTRAOPERATORIOS
• FACTORES POSTOPERATORIOS• Dolor• Hto<30%, transfusiones sanguíneas• Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas• Otras complicaciones:
o Infecciones, yatrogenia, shock, gravedad, hipoxia, fiebre o hipotermia, malnutrición, hipoalbuminemia, patología neurológica primaria (más en hemisferio no dominante)
• Factores ambientales: o UCI, Reanimacióno Sujeción mecánicao Sonda urinariao Déficit prolongado de sueñoo Estrés emocional
FÁRMACOS Y DROGAS
- Anticolinérgicos: atropina, escopolamina- Antiparkinsonianos: levodopa, benztropina, trihexifenidil- Neurolépticos: clozapina, tioridazina, clorpromazina- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina- Antiarrítmicos clase IA: quinidina, disopiramida, procainamida- Otros fármacos cardiológicos: digoxina, betabloqueantes- AntiH2: ranitidina, cimetidina
DROGAS QUE AFECTAN TRANSMISIÓN COLINÉRGICA EN SNC
Naproxeno, indometacina, ibuprofenoAINES
Difenhidramina, Hidroxizina, clorfeniraminaANTIHISTAMÍNICOS
Benzodiacepinas (lorazepam), barbitúricosHIPNÓTICOS-SEDANTES
Meperidina, fentanilo, morfina, hidromorfonaOPIÁCEOS
FACTORES PRECIPITANTES (3)
INTOXICACIONES Y SINDROMES DE DEPRIVACIÓN: Alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, anfetaminas, cocaína
FACTORES IMPORTANTES EN REANIMACIÓN
• HTA
• Alcoholismo
• Severidad de la enfermedad: APACHE II
• Empleo de benzodiacepinas y opiáceos
• Ansiedad
Delirium como consecuencia de fallo orgánico cerebral y como “causa” de la perpetuación de SDMO
BENZODIACEPINAS Y DELIRIUM
Pandharipande P et al. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006;104:21-6: • Administración de lorazepam en las 24 h previas es factor de riesgo
independiente para presentar delirium
• Tendencia no significativa a mayor incidencia de delirium con midazolam, fentanilo, morfina y propofol
RECOMENDACIONES PARA LA SEDACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO
• Fundamental monitorización con escala de sedaciónESCALA RAMSAY
• Interrupción de sedación a diario o protocolos concretos de administración de sedantes-hipnóticos
• Puede ser necesaria una monitorización objetiva
• Evitar retirada brusca y síndromes de abstinencia
No hay respuesta6
Respuesta lenta a la luz o el sonido5
Dormido, con rápida respuesta a la luz o el sonido
4
Responde a la llamada3
Cooperador, orientado y tranquilo2
Ansioso y/o agitado1
DESCRIPCIÓNNivel
FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (1)
• No se ha encontrado asociación con complicaciones hemodinámicas intraoperatorias (hipotensión, bradicardia, taquicardia)
• Anestesia general vs regional:• Globalmente no hay diferencias significativas• A. Regional sí disminuye incidencia de delirium po en
cirugía de fx de cadera
Marcantonio E et al. The association of intraoperative factors with the development of postoperative delirium. Am J Med 1998;105:380-4
Parker MJ et al. Anaesthesia for hip fracture surgery in adults.[update of Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4).Cochrane Database of Systematic Reviews
• Analgesia postoperatoria:• Seis estudios comparan distintos opiáceos entre sí:
o Meperidina intravenosa o epidural aumentan incidencia de delirium
o No diferencias entre morfina, fentanilo e hidromorfona.
• Cinco estudios comparan analgesia iv con epidural: no hay diferencias significativas en incidencia de delirium o disfunción cognitiva po
FACTORES NO ASOCIADOS A MAYOR RIESGO DE DELIRIUM (2)
Fong HK et al. The role of postoperative analgesia in delirium and cognitive decline in elderly patients: a systematic review. Anesth Analg 2006;102:1255-66
• Producen alteraciones del humor, euforia-disforia y somnolencia. Implicados sistemas dopaminérgicos y no dopaminérgicos
• Proconvulsivógenos:• Alteración en catecolaminas de vías dopaminérgicas
• Nor-meperidina
• Metabolitos neuroexcitadores: • Morfina-3-glucurónido
• ¿Morfina-6 glucurónido?
• Nor-meperidina (anticolinérgico)
OPIÁCEOS: EFECTOS ADVERSOS EN SNC
DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (1)
• Daño cerebral por cirugía cardiaca:• Ictus: 3% en coronarios, 8% en valvulares, 11% en mixtos
• Encefalopatía/ Delirium
• Disfunción cognitiva
• Etiopatogenia: • Microembolización de partículas, el factor más importante
• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
• Hipoperfusión (qx con y sin bomba)
• Incidencia de delirium ha disminuído
• Principales factores de riesgo:• Edad avanzada
• HTA
• Bypass aortocoronario previo
• Enfermedad pulmonar
• Abuso de alcohol
• Ateroesclerosis y enf vascular periférica
DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (2)
• Precipitantes fundamentales:
• Insuficiencia cardiaca, disnea, baja FE, hipertrofia ventricular izquierda
• Alteraciones renales y electrolíticas
• Anemia
• Infección
• AIT, ACVA, coma
• Temperatura nasofaríngea <33ºC.
Resultados contradictorios sobre disminución de delirium y deterioro cognitivo en cirugía sin
bomba
DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (3)
(Giltay EJ et al. Psychotic symptons in patients undergoing coronary bypass grafting and heart valve operation. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 30 (2006) 140—147)
• ¿Papel del ondansetrón en el delirium por cirugía cardiaca?
• Delirium post-bypass cardiopulmonar→relación con elevación serotonina
• Pequeño estudio→mejoría con ondansetrón
• Dexmedetomidina:• Resultados contradictorios sobre superioridad respecto
a propofol o midazolam tras cierre esternal
DELIRIUM EN CIRUGÍA CARDIACA (4)
Confusion assesment method diagnostic algorithm (CAM-ICU)
• Criterio 1: INICIO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE: esta información generalmente se obtiene de familiares, enfermeras o cuidadores, y precisa que las siguientes cuestiones sean afirmativas:
• ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental basal del paciente?
• ¿Fluctúa la conducta normal del paciente a lo largo del día (alteraciones de conducta que aparecen y desaparecen, o fluctuaciones en la severidad de estas)?
• Criterio 2: INATENCIÓN: se requiere una respuesta afirmativa a la siguiente cuestión: ¿Ha tenido el paciente dificultad para centrar la atención (facilidad para distraerse, dificultad para atender a lo que se le ha dicho)?
El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros
Confusion assesment method diagnostic algorithm
• Criterio 3: PENSAMIENTO DESORGANIZADO: requiere una respuesta afirmativa a la siguiente pregunta: ¿Tenía el paciente un pensamiento desorganizado o incoherente (conversación confusa o irrelevante, flujo de ideas ilógicas o poco claras, cambios impredecibles de tema)?
• Criterio 4: ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA: requiere una respuesta diferente de “alerta” para la siguiente cuestión: ¿En lo referente al nivel de consciencia del paciente, cuál de las siguientes opciones se ajusta más?
• Alerta (normal)
• Vigilante (hiperalerta)
• Letárgico (somnoliento)
• Estuporoso (difícil de despertar)
• Comatoso (no se le puede despertar)
El diagnóstico requiere que estén presentes los criterios 1, 2 y alguno de los otros
MANEJO DEL DELIRIUM
1.PREVENCIÓN. IDENTIFICACIÓN PATOLOGÍA PRECIPITANTE
– TRATAMIENTO DE SOPORTE
PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (1)
• MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
• Protocolos de prevención de los 6 factores más asociados a delirium en ancianos:o Deterioro cognitivo
o Deprivación de sueño
o Inmovilización
o Deterioro visual
o Deterioro auditivoo Deshidratación
CONCLUSIONES:Disminución significativa de incidencia y duración de delirium con estas
medidas preventivasNo efecto en severidad del delirium o tasas de recurrencia
Inouye SK et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. NEJM 1999;340(9):669-676
• n=126 operados de fractura de cadera• Consulta geriátrica proactiva diaria enfocada a:
o Mantener transporte de O2 al cerebroo Control del doloro Control hidroelectrolíticoo Disminución de psicofármacoso Función intestinal y vesicalo Nutricióno Movilización precozo Prevención de complicaciones poo Estimulación ambiental adecuadao Tratamiento de síntomas de delirium
RESULTADOS:
Disminución de incidencia delirium (1/3). NNT 5.6
Disminución incidencia de delirium severo a la mitad
Más beneficioso si demencia o dependencia física previas
Marcantonio ER et al. Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2001;49:516-522
PREVENCIÓN DEL DELIRIUM (2)
PREVENCIÓN DELIRIUM (3)
• HALOPERIDOL PROFILÁCTICO• n=430 fx caderas, ≥70 años.
• Haloperidol 1,5 mg/día desde admisión hasta 3 días po vs placebo + consulta geriátrica proactiva
CONCLUSIONES:
No disminución de incidencia delirium po
Sí disminución de la duración y severidad del delirium
Disminución significativa en estancias hospitalarias
Sin efectos adversos
Kalisvaart KJ et al. Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study. J Am Geriatr Soc 2005;53:1658-66
• Retrospectivo, n=989 pacientes en ventilación mecánica (VM)>48 h
• Grupo “haloperidol” (n=83). Primera dosis en los primeros 2 días de VM
• Dosis baja: 0.5-5 mg/día
• Dosis media: 5.1-12.5 mg/día
• Dosis alta: >12.5 mg/día
• Grupo “no haloperidol” n=906
RESULTADOS:
Disminución significativa en mortalidad hospitalaria en grupo haloperidol con dosis altas o medias
No diferencias en duración de la VM
Milbrandt EB et al. Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2005;33:226-229
PREVENCIÓN DELIRIUM (4)
• LIMITACIONES DEL ESTUDIO• No se recoge indicación del haloperidol
• Retrospectivo
• No especifican efectos adversos
PREVENCIÓN DELIRIUM (4)
HIPÓTESIS
Haloperidol puede disminuir dosis de sedantes y analgésicos
Haloperidol mejora la disfunción del SNC en el paciente crítico
Efecto antiinflamatorio directo del haloperidol (in vitro)
TRATAMIENTO DE SOPORTE DEL DELIRIUM
• Evitar sujeción mecánica
• Dar dosis menores efectivas de fármacos
• NEUROLÉPTICOS
• BENZODIACEPINAS
• COLINÉRGICOS
• COMPLEJOS VITAMÍNICOS
• OTROS: Gabapentina...
¡PRECAUCIÓN! La sedación en el delirium puede aumentar la confusión
NEUROLÉPTICOS (1)• Mecanismo de acción: antagonistas receptor DA2 de
áreas mesolímbicas y mesocorticales
Síndrome neuroléptico maligno (idiosincrático)
Disminución del umbral convulsivógeno
Alargamiento del QT→ Torsade de pointes
Galactorrea (bloqueo eje hipotálamo-hipofisario)
Sequedad de boca, confusión, menos efectos extrapiramidales (efecto anticolinérgico)
Hipotensión ortostática (bloqueo alfa-adrenérgico central y periférico)
Sedación (bloqueo receptores histamina H1)
Extrapiramidalismo (bloqueo dopaminérgico vía nigroestriada)
PRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS DE LOS NEUROLÉPTICOS
• De elección en el perioperatorio, UCI, y pacientes terminales→ HALOPERIDOL:
• t ½ 18-54 h
• 2-5 mg iv. Doblar dosis/20-30 min hasta control agitación
• Dosis máximo efecto: 20 mg/día
NEUROLÉPTICOS (2)
• Otros neurolépticos:
• Clorpromazina (Largactil): >sedación, hipotensión, anticolinérgico
• Neurolépticos atípicos (Risperidona, Olanzapina..): o < efectos extrapiramidaleso >EA metabólicos y vasculares
• Ligero aumento de mortalidad en ancianos con demencia tratados con neurolépticos atípicos
NEUROLÉPTICOS (3)
Schneider LS et al. Risk of death with antipsychotic drug treatment for dementia. Meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934-1943
BENZODIAZEPINAS
• De elección en delirium por abstinencia alcohólica
• Precaución en el resto de delirium, sobre todo ancianos. Pueden aumentar confusión
• Mejor diazepam o midazolam que lorazepam para agitación aguda
• Contraindicadas en delirium por encefalopatía hepática
• INHIBIDORES DE COLINESTERASA• Fisostigmina
• Tacrina
• OTROS: GABAPENTINA• ↓ incidencia de delirium en estudio de postoperatorio cirugía
de columna
OTROS
DELIRIUM RELACIONADO CON EL ALCOHOL
• ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE
• Consumo crónico + déficit de tiamina ± suero glucosado.
• SÍNDROME DE ABSTINENCIA
• Al suspender consumo de alcohol→hiperactividad SNC
• Implicados receptores GABA y NMDA
• DELIRIUM TREMENS (5% de los casos)
o Alucinaciones “inducibles”, sobre todo visuales (microzoopsias)o Delirio ocupacionalo Clínica vegetativa importante
o Convulsiones (mortalidad 10-20%)
MANEJO DEL DELIRIUM TREMENS
• De elección BENZODIAZEPINAS (BZD):
• Inicio precoz
• Diazepam y cloracepato. Si crisis convulsivas→ de elección diazepam iv
• Lorazepam u oxazepam en ancianos o insuficiencia hepática
• CLOMETIAZOL (=Distraneurine)
• Alternativa a BZD. Sedante, hipnótico, anticonvulsivante, t ½ corta
• Riesgo de dependencia
• NEUROLÉPTICOS: TIAPRIDE (=Tiaprizal).
• OTROS:
• Carbamazepina, gabapentina, vigabatrina
• Propofol
• Clonidina, atenolol
Ideal fármacos de vida media larga
Posible emplear BZD y Tiapride. Mejor evitar otros neurolépticos y no darlos nunca sin BZD
CONCLUSIONES FINALES
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