curs circ pulmon ar a
Post on 04-Apr-2018
223 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
1/39
CIRCULATIA PULMONARA NORMALA
- oxigenare Hb- filtru (particule, bacterii)
- eliminarea CO2echilibru acido-bazic
CIRCULATIA CIRCULATIA
PULMONARA BRONSICA
Sange venos sange arterial
a. pulmonara a. Bronsice
Capilare Capilare
Vene pulmonare Vene sistemice
PLAMANUL
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
2/39
CIRCULATIA BRONSICA
Shunt fiziologic dr-
stg
(pana la 30% din
DC)
- bronsiectazii
- fibroza chistica
- boli congenitale
- cardio-vasculare
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
3/39
HIPERTENSIUNEA PULMONARA (HTP)
PRES. A. PULMONARA sist. > 30 mm Hg
Reducerea calibrului vaselor pulmonare
Cresterea fluxului
NORMAL
A SISTEMICE media 20-25% din diam. vasului
PULMONARE - media < 10- 5% din diam. vasului
Arteriolele pulmonare nu au tunica medie si nu contribuie larezistenta vasculara
VD fluxul coronarian cel mai mare in sistola- depinde de gradientul pres. Pulm. aorta
Pres. VD creste gradientul scade fluxul coronar dreptscade ischemie VD
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
4/39
NORMAL
PRES. A. PULMONARA - sist. 18-25 mm Hg
- diast. 6-10 mm Hg
- medie 12-16 mm Hg
PRES V. PULMONARE 2-10 mm Hg
REZIST. VASC. PULM. = 1/10 din REZIST. SISTEMICA
HIPERTENSIUNEA PULMONARA (HTP)
PRES. A. PULMONARA - sist. > 30-35 mm Hg
- medie > 20-25 mm Hg
- diast. > 15 mm Hg
Reducerea calibrului vaselor pulmonare
Cresterea fluxului
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
5/39
REACTIVITATEA VASCULARA PULMONARA
HIPOXIA VASOCONSTRICTIE PULMONARA
-histamina receptori H1 vasculari
- endoteliu - echilibru EDRF endoteline
- patrunderea Ca 2+ in celula musculara neteda
HIPOXIA CRONICA
1. Extensia musculaturii netede in peretele arterelor din
periferia plamanilor
2. Ingrosarea peretilor arterelor musculare
3. Reducerea nr. arterelor cresterea raportului
alveole/artere
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
6/39
VASOCONSTRICTIEHipoxia
AcidozaProstaglandine F2 si A2
HISTAMINA H1
SEROTONINA ?
ANGIOTENSINA A2
ALTITUDINE
VASODILATATIEAlcaloza
PROSTAGLANDINE I2 si EBLOCANTI
STIMULARE
(ISOPROTERENOL)
ACETILCOLINA (prin
EDRF)
HISTAMINA (prin H2 ?)
INDOMETACIN creste rezistentapulmonara
La 10 000 m altitudine
TA pulmonara medie = 25 mm Hg in repaus
> 50 mm HG in efort
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
7/39
HTP SECUNDARA
CRESTEREA REZISTENTEI LA DRENAJULVENOS PULMONAR
A. CRESTEREA PRESIUNII DIASTOLICE
VENTRICULARE
B.HIPERTENSIUNEA ATRIALA STANGAC. OBSTRUCTIA VENOASA PULMONARA
CRESTEREA REZISTENTEI LA FLUX IN PATULVASCULAR PULMONAR
A. BOLI ALE PARENCHIMULUI PULMONAR
B. SINDROMUL EISENMENGER
C. ALTE CONDITII ASOCIATE CU SCADEREA
SECTIUNII PATULUI VASCULAR
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
8/39
HTP SECUNDARA
CRESTEREA REZISTENTEI LA FLUX IN
ARTERELE MARI PULMONARE
A. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
B. STENOZA DE A. PULMONARA PERIFERICA
C. ABSENTA CONGENITALA DE A. PULMONARAUNI SAU BILATERALA
HIPOVENTILATIA
A. OBEZITATEA
B. BOLI NEUROMUSCULARE
C. BOLI ALE PERETELUI TORACIC
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
9/39
HTP SECUNDARA
ALTE CAUZE DE HTP SECUNDARA
A. EDEMUL PULMONAR DE ALTITUDINE
B. TETRALOGIA FALLOT
C. HEMOGLOBINOPATII
D. PROTEINOZA ALVEOLARA
E. ABUZ DE DROGURI IV
F. BOALA TAKAYASU
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
10/39
CRESTEREA REZISTENTEI LA DRENAJUL
VENOS PULMONAR
MECANISME
PRESIUNE ATRIU STG 7 mm Hg
scade rezistenta pulmonara (recrutare de vase)>7 mmHg creste presiunea in a. pulmonara (fluxul ramane
constant; gradientul ramane constant)
> 25 mmHg crestere disproportionata de presiune in a.
pulmonara (gradientul creste; fluxul constant sau scade)Variabilitatea reactivitatii vasculare pulmonare:
creste presiunea venoasa distrugere sau inchidere de cai
aeriene hipoxie creste presiunea in a. pulmonara
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
11/39
creste presiunea venoasa edem interstitial
rigidizarea vaselor HTP drenajul limfatic creste
starea VD
normal
hipertrofic
insuficient
miopatic (+ VS)
hipoperfuzat (infarct)
Volumul sanguin pulmonar (depinde de debitul celor 2
ventriculi si de distensibilitatea vaselor pulmonare)
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
12/39
MODIFICARI ANATOMICE
MODIFICARI ANATOMICE
- Celule endoteliale capilare umflate
- Membrane bazale capilare ingrosate
- Edem interstitial
- Rupturi de membrane bazale transsudare de eritrocite
hemosideroza
- Alveole fibroase
- Destindere de limfatice
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
13/39
CAUZE
A. CRESTEREA PRESIUNII DIASTOLICE
VENTRICULARE
1. DISFUNCTIE VS SISTOLICA
- creste volumul telesistolic
- creste presiunea telediastolica
- creste pasiv presiunea din AS, venele pulmonare...
HTA
BCI
Boli valvulare ale inimii stangi
Cardiomiopatii
2. DISFUNCTIE VENTRICULARA DIASTOLICA
-creste presiunea telediastolica
- creste pasiv presiunea din AS
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
14/39
CAUZE
Hipertrofia concentrica
Fibroza difuza
Cardiomiopatia restrictiva
3. PERICARDITA CONSTRICTIVA
B. Hipertensiunea atriala stanga1.Bolile valvei mitrale
2.Cord triatriatum
3.Mixom atrial stg sau trombus
C. Obstructia venoasa pulmonara1.Stenoza congenitala de vene pulmonare
3. Fibroza mediastinala
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
15/39
CRESTEREA REZISTENTEI LA FLUX IN PATUL
VASCULAR PULMONAR
MECANISMEHipoxie vasoconstrictie
Distrugere de vase (emfizem)
Hipervascozitatea sangelui prin hipoxie cronica
CAUZE
A. BOLI ALE PARENCHIMULUI PULMONAR1. BOLI OBSTRUCTIVE CRONICE
2. BOLI RESTRICTIVE DE PLAMAN
3. BOLI DE COLAGEN: LED, PR, SCLERODERMIE
4. SARCOIDOZA
5. NEOPLASM
6. PNEUMONIE
7. REZECTII PULMONARE
8. HIPOPLAZIE PULMONARA CONGENITALA
B. SINDROM EISENMENGER(boli congenitale de cord)
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
16/39
MODIFICARI ANATOMICE
GR. I : hipertrofia mediei artereor mici musculare
GR. II : + proliferarea intimeiGR. III: + fibroza concentrica cu obliterare de vase
GR. IV: leziuni plexiforme, dilatatii, trombi
GR. V: complexe plexiforme, leziuni angiomatoase si cavernoase si
hialinizaea fbrozei intimale
GR. VI: arterita necrozanta
C. ALTE CONDITII ASOCIATE CU SCADEREA SECTIUNII PATULUIVASCULAR
1. CIROZA HEPATICA SI TROMBOZA DE VENA PORTA
2. PERSISTENTA CIRCULATIEI FETALE LA NOU NASCUT
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
17/39
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
18/39
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
19/39
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
20/39
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
21/39
Rx IN HTP
Normal
Flux crescut in lobii inferiori
Gravitatie
Presiuni diferite intraalveolare
Raport A/B = 1,2 : 1
CRESTEREA FLUXULUI PULMONARFLUX - VASE x 8 (rezerva) +
vase - flux + presiune
- presiune
Creste venosRx 1/3 ext. vascularizata
- Circ. Inf = circ. sup.
N a. pulm. desc. dr. = 10-15 mm la barbati si 9-14 mm la femei
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
22/39
HTP arteriala- vasoconstrictie periferica
- vasospasm
- ingrosarea peretelui vascular
Rx
- scade circulatia (creste transparenta) in 1/3 ext.
- vasele centrale elastice se largesc
- calcificari ale vaselor centrale
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
23/39
HTP de origine venoasa
P venoasa > 8 12 mm Hg
fluxul pulmonar este redistribuit spre lobii superiori
Rxinversare a aspectului normal (cefalizarea fluxului arterial si venos)
P venoasa > 25 mm Hg
Edem pulmonar
Mecanisme
Sechestrarea de lichid interstitial in lobii inferiori
Presiunea interstitiala
Complianta pulmonara
Fluxul spre lobii inferiori
+
Spasm arterial
Fluxul este redistribuit spre lobii superiori
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
24/39
HIPERTENSIUNEA PULMONARA PRIMITIVA -
HTPP
Idiopatica
Esentiala Neexplicata
Primara
ETIOLOGIE
Embolism pulmonar recurent, asimptomatic Embolism amniotic
Tromboza in situ tulburari de coagulare si fibrinolizacontraceptive
Vasoconstrictie cronica necroza fibrinoida leziuniplexiforme
Vasculita generala cu fenomen Raynaud
Hipersensibilitate la droguri
Ingestia de fumarat de aminorex (anorexigen)
Hormoni feminini
Forma familiala autosomal dominanta
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
25/39
MODIFICARI HISTOLOGICE Ingrosarea intimala a a. mici si arteriole cu fibroza in foi de ceapa
Ingrosarea mediei a. musculare si muscularizarea arteriolelor
Arterita necrozanta cu necroza fibrinoida Leziuni plexiforme arteriopatie pulmonara plexogenica umbre vasculare
reducerea patului vascular
HIPOXIE raspuns anormal disfunctie endoteliala
Modificarea raportului EDRF - endoteline
Distrugeri de endoteliu
Tromboza
Vasoconstrictie necroza fibrinoida
Leziuni plexiforme
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
26/39
HTPP
ASPECTE CLINICE
Femei tinere4 simptome principale
Dispnee de efort
Accentuarea zgomotului II
Modificari Rx cardiomegalie
- a. pulmonara proeminenta Modificari ECG : - HVD
- deviatie axiala dr.
- HAD
Mai rar:
- Ameteli si sincope de efort- Dureri toracice de efort
- Edeme
- Fenomene Raynaud
- Ciroza hepatica
- Istoric de tromboflebita superficiala
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
27/39
PROGNOSTIC Prost (supravietuire peste 5 ani 21%)
Anticoagulantele imbunatatesc prognosticul
MOARTEA Insuficienta cardiaca congestiva
Pneumonie
Moarte subita
Moarte la cateterism
Disectie de a pulmonara
HEMOPTIZIA IN STADII TARDIVE Ruptura de leziuni plexiforme
Tromboze in situ Embolism pulmonar
DUREREA TORACICA Ischemia subendocardului VD
Distensia a pulmonare
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
28/39
SEMNE CLINICE Zgomot II intarit la pulmonara
Suflu sistolic la pulmonara
Semne de insuficienta cardiaca dreapta
Semne de regurgitare triscuspidiana Cianoza - tardiv prin deschidere de foramen ovale
Paralizie de recurent (rara)
LABORATOR -Uneori defecte de coagulare si fibrinoliza
ECG: HVD, HAD
Rx: largirea a pulmonare; marirea atriului si ventriculului dr
CT a pulmonare
TESTE FUNCTIONALE -Disfunctie restrictiva
ECHOCARDIOGRAFIAMarirea atriului si ventriculului drept
Cavitati stangi normale
Ingrosarea septului
Regurgitare tricuspidiana si prolaps de valva mitrala secundare dilatatiei de VD
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
29/39
SCINTIGRAFIA PULMONARA - normala
In stadii avansate poate fi daunatoare trasorul legat de albumina
procoagulant
CATETERISMUL CARDIAC SI ANGIOGRAFIA
RISCANTE
Presiunea in VD egala sau chiar mai mare decit presiunea
sistemica Rezistenta vasculara pulmonara depaseste uneori pe cea
sistemica
Uneori foramen ovale este patent
Presiunile stg. sunt normale sau mici, dar uneori greu de
determinat
BIOPSIA PULMONARA
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
30/39
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
HTP secundara (mai benigna si mai tratabila)
TESTUL VASODILATATOR
In sala de cateterism cardiac
PAPm dupa administrarea de NO inhalator (sau adenozinaiv, epoprostenol iv sau inhalator)
Test + = reducerea cu 20% a PAPm sau a rezistenteivasculare pulmonare bolnavul va primi vasodilatatorindelungat
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
31/39
PROGNOSTICUL HTP
Supravietuirea medie in HTP netratat = 2,8 ani
Factori de prognostic:
Varsta< 14 ani sau 65 ani prognostic prost
Clasa NYHA:I II: supravietuire 6 ani in medie
III: supravietuire 2,5 ani in medie
IV: supravietuire 0,5 ani in medie
Scaderea capacitatii de efortSincopa
Hemoptizie
Semne de insuficienta ventriculara dreapta
O2 in a pulmonara> 63 55% supravietuire la 5 ani
< 63 17% supravietuire la 5 aniIndexul cardiac< 2,1 l/min/m2 supravietuire medie 17 luni
Presiunea in AD< 10 mmHg - supravietuire 4 ani in medie
> 20 mmHg - supravietuire medie o luna
Test de vasodilatatienegativ
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
32/39
TRATAMENTUL MEDICAL
1. Anticoagulantele
Warfarina dubleaza supravietuirea in HPPIndicatiile anticoagularii permanente: toti pacientii cu HTPP sau HTP
secundara
Tromboembolismul pulmonar (INR = 2-3)
HTP secundare, daca nu exista contraindicatii
2. OxigenterapiaSe recomanda monitorizarea Sat O2 nocturna, Sat O2 < 90% in aerul
atmosferic corectabila la administrarea de O2, indica oxigenoterapia
nocturna
3. Tratamentul insuficientei ventriculare drepte:- Diuretice
- Digoxinul creste DC in administrarea acuta in HTPP, efectul sau in
administrarea cronica este discutabil
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
33/39
4. Tratamentul vasodilatatorAntagonistii de Ca (diltiazem sau nifedipina):
HTP de tip arterial cu test vasodilatator pozitiv
CI in : HTP venoasa (precipita EPA)HTP hipoxica din bolile cronice pulmonare cu Sat O2 in sangele
venos < 63% (agraveaza hipoxemia)
PAD > 10 mm Hg
Index cardiac < 2,1 l/min/m2
5. Prostaglandinele efectele pozitive ale tratamentului indelungat(min 3 luni)Reducerea rezistentei vasculare pulmonare
Cresterea indexului cardiac
Dublarea supravietuirii la 5 ani
Reducerea riscului si ameliorarea evolutiei dupa transplantul pulmonar
Indicatii
Bolnavii cu ICC cl III IV, index cardiac < 2,1 l/min/m2 si/sau SatO2 in artera pulmonara < 63% si/sau PAD > 10 mmHg, indiferent detestul vasodilatator,
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
34/39
Toti bolnavii care nu raspund la tratamentul medical conventional, in
asteptarea transplantului pulmonar
Efecte adverse:
Diaree, dureri abdominale, cefalee, flush, artralgii, dureri musculare
Ascita, edem pumonar (prin cresterea permeabilitatii vasculare)
Toleranta ce necesita cresterea dozelor
Rebound al HTP la intreruperea brusca a tratamentului
Infectii de cateterPreparate folosite:
Epoprostenol= PGI2 iv. Se incepe cu 2 ng/kc/min in pev continua si secreste doza dupa o saptamana pana la doza maxima tolerata de
pacient
Iloprost= analog al epoprostenolului, mai puternic iv (pev continua)sau in aerosoli, 6-9 inhalatii/zi (50 -200 g/zi)
Trepostenil(UT 15) este analog de PGI2. Doza initiala este de 1,25
ng/kc/min si se creste cu 1,25 ng/kc/min la 7 zile pana la 9,3
ng/kc/min
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
35/39
Beraprost:derivat stabil de PGI2, poate fi adminisrat p.o. 1 tb = 20g.Se incepe cu 1 tb/zi si dupa 6 saptamani de titrare, se ajunge la 6tb/zi (studiul ALPHABET). Rezultate bune in HTPP,neconcludente in HTP sec. Se pare ca nu este eficient in stadiile
avansate de boala.
6. Antagonistii receptorilor de endotelinaBosentan(ET1RA) po. Doze: 62,5 mg de 2 ori/zi, pana la 125 mgde 2 ori/zi, timp de 16 saptamani.
7. Antagonsti ai TxA2: Terbogrel: se pare fara rezultate.
8. L- arginina. Deficit de L arginina in HTPP?
9. Sindenafil
TRATAMENTE CHIRURGICALE
A. Septostomie atriala. Procedeu paleativ ce scade presiuneain inima dreapta.
Indicatii:
HTP severa, care nu raspunde la prostaglandine
Se exclud pacientii cu Insuf Ventr dr severa, disfunctie de VS sau in starecritica
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
36/39
B. TROMBENDARTERECTOMIE
C. TRANSPLANT PULMONAR
Indicatii
HTPP simptomatica, progresiva in ciuda tratamentului
medical optim, cu test de mers de 6 min < 400 m, cu
index cardiac < 2,1 l/min/m2 si/sau Sat O2 in arterapulmonara < 63% si/sau PAD > 10 mm Hg sau PAP m >
55 mmHg
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
37/39
Indicatiile transplantului pulmonar in HTP
Test vasodilatator acut
Raspuns +
Sv O2>63%, IC > 2,1
Raspuns -NYHA I/II, Sv O2>63%,
IC > 2,1
NYHA III/IV, Sv O2
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
38/39
-
7/30/2019 Curs Circ Pulmon Ar A
39/39
top related