cuidados integrados sanitarios y sociales, y de...
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•A. ABAD RUIZ. J. COLL, R. ANGLÉS , M. SIERRA CALLAU., D.ROMERO ,M. HERNANDEZ.
CUIDADOS INTEGRADOS SANITARIOS Y SOCIALES, Y DE CALIDAD: PROYECTO
SMARTCARE
XII CONGRESO ESTATAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE TRABAJO SOCIAL Y SALUD.MADRID 21 - 22 - 23 MAYO 2015
Qué es SmartCare
• Smartcare es un proyecto europeo CIP-ICT-PSP-2012-6 – orientado a la convocatoria para el uso de tecnologias para la
salud, envejecimiento saludable e inclusion
• 42 socios, 16M€
• 3 años (Marzo 2013-Marzo 2016)
• Sigue la línea estratégica de proyectos anteriores (Dreaming, Pites, Resater) de atención a crónicos
Objetivos
• OBJETIVOS de SmartCare– Proporcionar una atención INTEGRADA eliminando los silos de la
atención actual
– Mejorar la calidad de los servicios de la cartera de servicios de cada proveedor
– Mejorar el proceso de provisión de los mismos (evitando duplicidades, acercando servicios a usuarios, evitando errores, etc.. )
• ¿COMO? Mediante la:– colaboración entre agentes para la creación de plan de cuidados y agenda
– coordinación de agentes para prestar esa atención integrada
– Compartiendo información de paciente (social y sanitaria) que facilite la provisión de servicios de forma segura y fiable
– Apoyándose en las TICs
Fases
• DURACIÓN de SmartCare– Desde marzo de 2013 a marzo de 2016
• FASES:– 1ª Fase-Definición: 1 año definición de Protocolos a corto y largo
plaza; cartera de servicios integrados, documentación y requisitos, datos necesarios a compartir
– 2ª Fase- Preparación y Despliegue: 18 meses. Puesta en marcha tecnología e infraestructura tecnológica, plataforma, incorporación de pacientes, agentes sociales y sanitarios, prestar servicios y recogida de información.
– 3ª Fase- Evaluación 3 meses (enero-marzo 2016) Evaluación del paciente (satisfacción, calidad de vida y ansiedad) y evaluación del Proyecto.
• Receptores de cuidados:
– Personas MAYORES DE 65 AÑOS con NECESIDADES SOCIALES Y SANITARIAS.
– Perfil patológico: EPOC, IC, IAM, ACV, HCxFA, hipertensión, polimedicados
– Perfil social: vivir solos, con cónyuge u otra persona de edad avanzada, falta de apoyo domiciliario, apoyo insuficiente de cara a ABVD y/o AIVD, etc.
Destinatarios
Inclusión: 300 pacientes en total- 50 pacientes en mayo 2014- 250 pacientes más en 2015 (en varias veces)
- 30 de ellos para el pathway de Alta precoz
• Profesionales sanitarios: Atención primaria, Atención especializada, urgencias, farmacias..
• Proveedores sociales: proveedores de cuidados sociales
• Cuidadores informales: ya sean familiares o sin relación de parentesco con el usuario
Agentes involucrados
Cartera de servicios en SmartCare
AFEDAB Cruz Roja SALUD Otros
Enfermo
•Centro de terapias para
enfermos
•Programa de estimulación
cognitiva
•Terapia de la reminiscencia
•Fisioterapia a domicilio
•Fisioterapia grupal y en el agua.
•Seguimiento del estado del
enfermo
•Gestión de localizadores GPS
para enfermos con desorientación
(colabora Alzheimer Huesca)
Cuidador
•Acogida a las familias afectadas
•Información, formación y
orientación
•Valoración y asesoramiento
social
•Valoración y asesoramiento
sanitario en el domicilio
•Asesoramiento jurídico
•Grupo de auto-ayuda
•Escuela de cuidadores
•Centro de respiro familiar
•Apoyo a domicilio
•Préstamo de material ortopédico
•Prestado de libros y videos
•Boletín informativo
• Acompañamiento: Estos
servicios de acompañamiento
consisten en compañía en
domicilio, paseos , a gestiones
/ actividades, en
desplazamientos,
acompañamiento a AP, a AE,
urgencias y hospitalizaciones
• Actividades: Ocio y tiempo
libre, envejecimiento
saludable, envejecimiento
Activo
• Agendas: seguimiento del
usuario, recordatorio visitas
médicas, asesoramiento,
campañas…
• Alquiler productos de apoyo
para personas con
discapacidad ó +65 años
• Desplazamientos con
necesidad de vehículo
adaptado
• Bolsa de empleo de personal
especializado para: cuidados
personales, auxiliar de hogar,
internas, se ofrece
asesoramiento para realizar las
gestiones de contratación y
alta en la SS.
• Instalación de pequeños
artilugios en el hogar:
formación, instalación
Servicios Sanitarios en general:
de Atención Primaria, Atención
Especializada, Salud Mental,
Hospitalización de día y de
crónicos, Cirugía Mayor
Ambulante, etc…
Programas de
telemonitorización:
domiciliaria, en residencias,
etc..
Programas de formación en
temas de salud
Programas de adherencia al
tratamiento
Transportes sanitarios
Gestión del dolor
Forms filling to detect alert
signs
Gestión de los tratamientos
farmacológicos
•Evaluación del estado y las
necesidades de salud del paciente
•Seguimiento del tratamiento
farmacológico de los pacientes-
Sistemas Personalizados de
Dosificación.
•Control del progreso y los
resultados del paciente
Ayuda a la mejora de la eficiencia
del Sistema Sanitario y la Salud
pública
•Difusión de información
contrastada sobre medicamentos
y diversos aspectos de
autocuidado y salud pública
•Promoción de la salud y
prevención de la enfermedad.
•Educación para la salud.
Servicios y actividades de
prevención
Recomendación y apoyo a las
políticas nacionales que fomenten
mejores resultados de salud
Programas de gestión a pacientes
crónicos y polimedicados.
Detección de problemas
derivados del uso de
medicamentos y su intervención
Metodología: Los pathways
Identificación de usuarios
Valoración de cumplimiento de requisitos
Entrada en el programa
Elaboración de plan de
cuidados
Creación de agenda
Provisión de servicios
Documentación de la actividad
(registro
Seguimiento periódico
Evaluacioninicial y final
Usuarios
• Hoja informativa
• Consentimiento
• Aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEICA)
Proveedores de cuidados• Legislación de protección
de datos personales - LOPD 41/2002, 15/1999, 994/199
Metodología: Ética y protección de datos
Metodología: Los pathwaysCUIDADOS A CORTOPLAZO - ALTA PRECOZ
- Hospitalizados médicamente estables
- Inclusión por Trabajadora social+ Médico AE
- Coordinación-. AE, AP, Agentes sociales, call- center
-Tecnología monitorización, seguimiento exhaustivo
-Atención social: valora añadido
-Mayor confort, Medio menos hostil
CUIDADOS A LARGOPLAZO
- Inclusión por médico o enfermera de AP o proveedor social
- Valoraciones sociales por Trabajador/a social del proveedor social
- Valoraciones médicas, MAP
- Coordinación-. AE, AP, Agentes sociales, call- center
-Tecnología monitorización, seguimiento exhaustivo
-Atención social: valora añadido
NECESIDADES TERAPEÚTICAS PUNTUALES
FUNCIÓN PREVENTIVA
Comité Evaluador SmartCare
• Función:– Certifica la inclusión del usuario en el programa– Certifica el plan de cuidados para el usuario– Control del seguimiento de los requisitos de los usuarios– Papel dinamizador– Vela por los objetivos de CALIDAD
• Quienes los integran:– Grupo coordinador de SmartCare – Proveedor sanitario (Medico de AP del paciente o Medico
Especialista encargado del alta… )– Proveedores sociales que prestan servicio al usuario– Trabajadora social del Hospital (en caso de Alta precoz)
• Como se organizan: virtualmente
• Uso de la plataforma web
Tecnología en SmartCare
• Utilidad– Facilitar el envío de la información. – Fomentar la compartición de la información
para un correcto provisionamiento de los servicios
– Proporcionar un entorno de colaboración a los agentes
– integración de los datos con los Sistemas de Información existentes
• De qué disponemos – Kits de telemonitorización– Portal de telemonitorización– Portal Web Smartcare– Los SI del SALUD + los SI de los proveedores
sociales
Tecnología en SmartCare
• Permite:
– Definición del plan de cuidados integrados.
– Compartirinformación entre agentes
– Proporcionar un entorno de colaboración a los agentes
– Coordinación entre agentes para la provisión de servicios
– Documentación y Registro histórico
PLATAFORMA PROPIA DE CUIDADOS INTEGRADOS.
Evaluación del proyecto • Al final del proyecto
• Basados en cuestionarios y registro de actividad
• Distintos dominios
• Metodologías– Assist
– Mast
• No solo outcomes finales, sino también intermedios
• Calidad de vida de todos los pacientes no evaluable (casos con demencias)
SmartCare
Evaluación
Actividad social y
sanitaria
Calidad
de
vida
Impacto
en los
cuidadores
Riesgo social
Capacitación
/ Activación
Satisfacción de usuarios
Coordinación
Económica
(Ejes de Mast)
Resultados- Estado del piloto
• 138 (103 int + 35 control) pacientes en el protocolo de cuidados a largo plazo INT- 83,86 media edad, (72.7% mujeres -27.3% hombres)
– Control (83,75 media edad, 67.65% mujeres – 32.35% hombres)– Esplús, Albelda, Barbastro, Sobrarbe.
• DROP-OUTS– 8 Drop-outs (fallecimiento, ingreso en residencias)
– 1 Drop-off (empeoramiento del estado de salud)
• 4 centros AP SALUD (35 profesionales sanitarios)
• 4 asambleas de la Cruz Roja( Binefar, Tamarite,
Sobrarbe, Barbastro) y AFEDAB Barbastro con 56 agentes sociales
• Help desk (5 técnicos)
• Centros de contacto medico y social
(1 enfermera y 1 médico de urgencias +
agentes sociales)
• Gran reto: Unificación de criterios Pathways de todas la regiones
• Aprendizaje en relación al requerimiento y reclutamiento de pacientes, captación de profesionales, formación y aspectos técnicos, éticos y legales.,
• Protocolo de Alta Precoz, en sus comienzos: Medio menos hostil
• Silos entre intervenciones sanitarias y sociales, se están diluyendo gracias a una mejora de los cauces de coordinación y de compartir información.
• Aumento de calidad en los servicios prestados por cada proveedor.
• Cuidados integrados efectivos y de calidad, así como sostenibilidad del sistema.
Conclusiones
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