consideracionesconsideracionesen ktr en ktr neonatal · score de silverman pediatrics 1956; 17:1....

ConsideracionesConsideraciones en KTR en KTR NeonatalNeonatal

Klgo. Lic. Rodrigo Adasme JeriaTerapia Respiratoria UCNPS-AARC membershipTRC-ICRC

1er Congeso Kinesiología Intensiva y Terapia RespiratoriaAntofagasta, 11 de noviembre 2010

Objetivos

• Conocer indicadores y consideraciones básicasen neonatología

• Descripción de procedimientos llevados a caboen UCI neonatal por Kinesiólogo/TerapistaRespiratorio especializado

• Evidencia de KTR en Neo

Prematurez

• Nacimiento ocurrido antes de las 37 semanas de gestación (<259 días)

• Atención con los menores de 28 semanas▫ Más complicaciones▫ Más cronicidad▫ Más cronicidad▫ Más mortalidad

Clasificación según edad gestacional

• Bajo peso al nacimiento (LBW) � < 2500 g • Muy bajo peso al nacer (VLBW) � < 1500 g • Bajo peso extremo al nacer (ELBW) � <1000g

Mortalidad Infantil y Neonatal

Chile, 1980 - 2003

20

25

30

35

tasa por 1000 nacidos vivos

Mort. Infantil Mort. Neonatal

0

5

10

15

tasa por 1000 nacidos vivos

http://deis.minsal.cl/deis/vitales/pais

7,8

4,9

Principales causas de muerte

• Prematurez extrema▫ 0,9% <1500g � 35% mortalidad▫ 5,2% <2000g▫ 5,2% <2000g▫ 16,5% entre 2500 y 2999g

• Malformaciones congénitas del corazón

• Neumonía

• Síndrome de muerte súbita

Diagnósticos que pueden requerir

asistencia ventilatoria• Sindrome de distress

respiratorio (SDR)

• Apneas

• Hipertensión pulmonar persistente

• Sindrome aspirativo • Apneas▫ Prematurez▫ Hipoxia ▫ Post-quirúrgicas

• Infección▫ Sepsis▫ Neumonia

meconial

• Anomalias congénitas▫ Hernia diafragmática

congénita▫ Malformaciones cardiacas

¿Por qué es importante saber de soporte

ventilatorio para KTR en Neo?

“Aproximadamente dos tercios de los pacientes en un intensivo los pacientes en un intensivo

neonatal requieren ventilación mecánica”

McCallion, N, et Als. Cochrane Database Syst Rev 2005.

Objetivos de KTR en Neo

• Mantener el clearence de vía aérea

• Mejorar la ventilación• Mejorar la ventilación

• Disminuir el trabajo respiratorio

Crane L. Phys Ther 1981:61(12)

Indicaciones de KTR

• Reducir atelectasias post-extubación

• Reducir la reintubación• Reducir la reintubación

• Mejorar la ventilación en los recién nacidos con problemas respiratorios

Crane L. Phys Ther 1981:61(12)

Revisión en pubmed: “Neonatal Chest

Physiotherapy”

2018 19

1415

20

25

N=89

9 9

14

0

5

10

15

RCT’s “Neonatal Chest Physiotherapy”

2

N=4

1 1

0

1 1

00

1

Terapia Respiratoria(RT, RC)

Kinesiterapia Respiratoria(KTR, CPT)

Terapia Física(FST, KNT, PT)

Manejo Multimodal

Respiratoria Neuromotora

Consideraciones ventilatorias 1

• Vía aérea pequeña▫ � alta resistencia (>50 cm de H2O/L/s)

• Menor proporción de pulmón v/s VA y ausencia de surfactantesurfactante▫ � Baja distensibilidad pulmonar (<0,8 mL/cm de H2O/Kg)

• Ausencia de ventilación colateral

• Musculatura respiratoria poco eficiente

• Torax y Sistema ME deformable▫ � Alta distensibilidad torácica

Vasquez C. Kinesiología 1999;(57):152-5Figueroa P, Gonzalez P. Kinesiologia 2001;(64):76-81

Consideraciones ventilatorias 2

• Reflejo de tos débil o ausente

• Respiradores nasales obligados• Respiradores nasales obligados

• Volumen minuto 100 – 200 mL/Kg y patrónparadojal

• Presencia del reflejo de Hering-Breur

Dunn D, Lewis A. Pediatr Clin North Am 1973; 20(2):481-98

Attar, Donn. Semin Neonatol 2002;7(5):353-360

Diferencias por edad

Resistencia = ∆ Presión / Flujo = 8 l n/ π r 4

Ley de Poiseuille

Resistencia según tubo utilizadoSolid squares, 2.5 mm tube

Solid triangles, 3.0 mm tube

Solid circles, 3.5 mm tube

Solid diamonds, 4.0 mm tube

Open squares, 4.5 mm tube

Open triangles, 5.0 mm tube

Open circles, 5.5 mm tube

Open diamonds, 6.0 mm tube.

Manzur T el Als.CCM 2000. 28(5):1595-8

Acortamiento del tubo traqueal

Manzur T el Als.CCM 2000. 28(5):1595-8

Diafragma

• Composición según tipo de fibra:▫ I � 55% � 10% (neo)▫ II � 45% � 90% (neo)

• Vascularización dependiente de esfuerzo y VEGF

• Ineficiente por escasa zona de aposición

• Otros músculos inspiratorios en similar condición

Keens, T et Als. JAP 1985;44(6):909-13Nichols, D. J Pediatrics 1991;118(4):493-502

Modelo de Openshaw: Adulto/pediátrico

Modelo de Openshaw: Neonatal/lactante

Reflejo de Hering-Breuer

Pediatric Pulmonology 2008;43:767–71

Relación CRF/HBR

Landolfo F et Als. Pediatr Pulmonol. 2008; 43:767–71

Presión trans-pulmonar fetal• Pulmones llenos de líquido

• Presión de 3 a 4 cmsH2O Biol Neonate 2005;87(4):288-95J Dev Physiol 1982;4(4):247-56

• Función de líquido pulmonar seria expandir la vía aérea• Función de líquido pulmonar seria expandir la vía aéreay estimular el crecimiento alveolar

J Pediatr Surg 1993;28:1411-16

• Similitud entre CPAP y presión de distensión alveolar por fluido, explicaría efectos benéficos del soporte

Biol Neonate 1999;76(3):129-33Arch Dis Child Fetal Neonatal 2008;93(4):302-4

Capacidad residual funcional

• Es menor que en el adulto, pero el EELV se mantiene por sobre la CRF’s

• La mantención de este volumen se explica por:▫ Activación inspiratoria durante espiración▫ Estrechamiento glótico▫ Otros (gruñidos, bostezos)

Polin R, Fox W. Fetal and neonatal physiology. 1992. Saunders

Consideraciones cardiopulmonares

• Presencia de ductus arterioso

• Hiperreactividad vascular pulmonar• Hiperreactividad vascular pulmonar

• Quimiorreceptores de o2 debiles �bradicardia

• Hemoglobina fetal

Relación RVP / CRF

Bronicki R. Pediatr Crit Care Med 2009; 10:313–22)

SpO2 Pre y Post Ductal

• Establecer diferencias entre SpO2 pre-post ductal

• Directa relación de irrigaciónde encéfalo

• Diferenciales > 5 % sugierenHTP

• Patologías que requierenapertura/cierre de DA

Hemoglobina Fetal

GSA y PA normales en NEO

Egan’s. Fundamentals of Respiratory Care. 9 ed. 2008

Riesgos de KTR en Neo

• Riesgo de hemorragiaintracraneana (HIV) / leucomalaciaperiventricular (LPV)

• Prematurez/inmadurez• Prematurez/inmadurez

• Consumo de oxigeno mayor

• Invasiones/stress

• Retinopatía del prematuro (ROP), Daño pulmonar crónico (DBP)

• Reflujo GE

Colapso en vía aérea en inmaduros

McFawn & Mitchel. Eur Respir J 1997; 10: 322–9

Evaluación global• Signos de dificultad respiratoria � SOPORTE VENTILATORIO

▫ Retracciones, aleteo, nasal, taquipnea o apnea, gruñidos, cianosis o palidez, patrón paradojal

• Piel▫ Úlceras por presión, quemaduras o incisiones

• Signos vitales▫ FC 120 a 140 lpm▫ FR 40 – 60 rpm▫ PAM = 40 mmHg

• Postura y tono � Flexión normal

• Comportamiento

• Temperatura � 32 a 35o Celsius en la incubadora

www.medicina-intensiva.cl/kinesiologia

Situaciones que requieren KTR:

Alteraciones en :� Permeabilidad de la vía aérea� Ventilación alveolar� Aumento del trabajo respiratorio� Aumento del trabajo respiratorio

▫ Intubación traqueal▫ Traqueostomia▫ Ventilación mecánica▫ FiO2> 50%▫ Restricción al posicionamiento▫ Hipotermia

Ecuación de movimiento

W Resisitivo = (Flujo x Resistencia)

W Elástico = (Elastancia x Vt)

Auscultación en Neo

• Prematuros ���� No indica cambioslocalizados pulmonares

▫ FR rápidas▫ Vt pequeños▫ Paredes finas▫ Ruidos asociado al VM

Score de Silverman

Pediatrics 1956; 17:1

KTR

Técnicas de vía aérea

Vibropresión“Clapping”Facilitación de la espiraciónTosSET

Técnicas ventilatorias

Redistribución de flujosPresión positivaFacilitación diafragmáticaEstabilización parrilla costalAumento de presión abdominalPosicionamiento

Lewis J & Cols. J Paediatr Child Health 1992;28(4):297-300Oberwaldner B. Eur Respir J 2000; 15: 196 – 204

Cambios posturales y ventilación

Heaf et als, NEJM 1983;308, 1505-8

Tomografía por Impedancia eléctrica

Frerichs I et Als. ICM 2003;29:787-94

Ventilación de zona dependiente

Frerichs I et Als. ICM 2003;29:787-94

Posición de cabeza y ventilación

Heinrich S et Als. ICM 2006;32:1392-8

Prono v/s Supino en VM

Balaguer A et Als. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4

La clave es la CRF!!!

• Decúbitos laterales pueden ayudar a estabilidad costal y mejorar intercambio gaseoso

Schlessel J & Cols. Pediatric Pulmonology 2003;15(1):36–40Schlessel J & Cols. Pediatric Pulmonology 2003;15(1):36–40

• Patrón respiratorio regular▫ Mejor ventilación▫ Mejor oxigenación

Poets C & Cols Am J Respir Crit Care Med 1997;155:649-53

Cómo debemos ventilar

manualmente?

• Evitar intubar y/o dar ventilación manual

• FR 40 – 60 rpm

• PIM 20, 30 o 40 Cm de H2OVyas H & Cols. J Pediatr 1981;99:635–9

Lindner W & Cols. Pediatrics 1999;103(5):961–7

• FiO2 21 o 100%Davis P et Als. Lancet 2004;364:1329 –33

Rabi Y & Cols. Resuscitation 2007;72:353–63Escrig R et Als. Pediatrics 2008;121:875–81

Sistemas de administración de PEEP

• Rendimiento similar entre:

▫ Bolsa de anestesia▫ Bolsa de anestesia

▫ Ambu con válvula de PEEP

▫ Sistemas en T

Morley C et Als. J Paediatr Child Health 2010;46(1):51–6Oddie S & Cols. Resuscitation 2005;67:109-12

Adasme & Cols. Resp Care 2010 (“In press”)

Utilización de CPAP

Morley C et Als. NEJM 2008;358:700-8

CPAP 2

• No invasivo• Se usa cánula (prongs) para CPAP• Presión depende de flujo utilizado y cánula• Presión depende de flujo utilizado y cánula

• CPAP con VM• CPAP de burbuja• CPAP de gregory• Down’s CPAP

No hay RCT’s queindiquen cual es mejor

Confirmación del tubo

• Métodos directos

• Métodos indirectos• Métodos indirectos

• Gold Standar es el CO2 espirado

Hosono S & Cols. J Perinat Med 2009;37:79-84Garey D & Cols. Pediatrics 2008;121:1524-7

Repetto J & Cols. J Perinatol 2001;21:284 -7Roberts W & Cols. Pediatr Pulmonol 1995;19:262–8

Aziz H & Cols. J Perinatol 1999;19:110-3

Succión traqueal

• Técnica estéril a 4 manos y sólo a necesidad (1C)

• Pre-oxigenar (2B)

• Évitar desconectar al paciente del VM (2B)• Évitar desconectar al paciente del VM (2B)▫ Succión cerrada en neonatos (2B)

• Instilación no rutinaria (2C)

• Sonda no debe ocluir más del 70% del tubo en neonatos (2C) � Número tubo x 2

• Succión superficial!!!!

Resp Care 2010;55(6):759-64

Ventilación mecánica

• Habitualmente en SIMV(PC)• Otros � CPAP, VAFO, iNO, ECMO, LPV

• Es necesario evaluar:• Es necesario evaluar:▫ DONE▫ Humedificación y temperatura▫ Presiones utilizadas (∆presión < 30 cm de H2O)▫ Medición de flujo adecuada� Trigger adecuado� Flujo adecuado� Volumen corriente medido adecuado� 4 a 6 mL/Kg peso

Administración de surfactante

exógeno

Fiddler H & Williams N. Physiotherapy 2000;86(4): 203-8

Y la Kine motora...

• Evidencia en posicionamiento adecuado y neurodesarrollo

Med Health R 201093(5):139-41J Perinatol 2008;28(3):218-25J Perinatol 2008;28(3):218-25

• Masaje como sistema de apego y relajaciónNeonatal Netw 2003;22(3):39-45

Infant Behav Dev 2007;30(4):557-61

• Estimulación kinestésica para reducir apneasCochrane Reviews 2010; Issue 11

• Otras terapias

Terapia Vojta en Neo

Giannantonio et al. Italian Journal of Pediatrics 2010, 36:65

Score de Ballard

Ballard J. Pediatrics 1979;95:769

Score de Ballard