consideraciones sistemáticas de los anestésicos locales en la odontologia

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Complicaciones locales

Universidad Autónoma de San Luis PotosíFacultad de Estomatología

Semestre 4 Grupo 4

Anestesiología

Rotura de la aguja Dolor en la

inyección

Ardor en la inyección

Complicaciones asociadas con la administración de anestésico local:

Anestesia persistente o parestesias

Trismo Infección Hematoma

Complicaciones

Parálisis del nervio facial

Lesiones intraorales

postanestesia

Edema Lesión de

tejidos blandos

Desprendimiento de tejidos

2

JORGE ISAAC BALDERAS GÓMEZ

Rotura de aguja

Rotura de aguja

Raros casos, pero aun aparecen La mayoría reportados en dentario inferiorLa causa mas frecuente es debilidad de la

aguja al ser doblada

Otra de las causas mas comunes; son los movimientos del px (subitos y espontaneos)

Las agujas de cal. 30 mayorLas que han sido dobladas previamenteAgujas defectuosas

ProblemasNo se necesita intervencion quirurgica, con

forceps de magil

No migran a mas de pocos milimetrosPoco frecuente de infeccionesSe remueve por miedo del px

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-USAR AGUJAS DE GRAN CALIBRE PARA LA INYECCIÓN - SI REQUIERE UNA PENETRACIÓN DE GRAN PROFUNDIDAD EN LOS TEJIDOS BLANDOS

-AGUJAS DE CALIBRE 25 SON APROPIADAS PARA EL BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR, MANDIBULAR , ALVEOLAR POSTERIOR SUPERIOR, ALVEOLAR SUPERIOR ANTERIOR, Y EL BLOQUE DE NERVIO MAXILAR

-USE UNA AGUJA LARGA PARA LA INYECCIÓN, REQUIERE UNA PENETRACIÓN SIGNIFICANTE 18MM DE PROFUNDIDAD PARA EL TEJIDO BLANDO

-NO INTRODUZCA UNA AGUJA EN EL INTERIOR DE LOS TEJIDOS HASTA SU ZONA CENTRAL

Prevención:

-El punto en el cual el eje de aguja se encuentra en el centro es la parte mas débil y el sitio en donde la aguja se rompe

-Seleccione una aguja de longitud adecuada para el procedimiento contemplado

-No redirija la aguja una vez insertada

-La fuerza lateral excesiva sobre la aguja es un factor para su rotura

- Debemos retirar la aguja casi por completo antes de redirigirla

Tratamiento

Mantener la calma

Paciente no se debe de mover, y debe mantener la boca abierta

Si la aguja es visible intentar removerla

2) Si la aguja se pierde (no es visible fácilmente) A) no proceder con la incisión o sondaje

B) informarle al paciente lo sucedido, tranquilizarlo

C) tomar en cuenta el incidente, tomar el fragmento de aguja restante, informar a la compañía de seguro

D) referir al paciente con el cirujano maxilofacial

3) Cuando una aguja se rompe se debe de considerar su extracción inmediata

A) si la aguja se encuentra a nivel superficial y fácil de localizar atreves de radiografías y la exploración, se extrae

B) si a pesar de su localización, la recuperación es un fracaso, es mas prudente dejar el fragmento

C) si se encuentra en los tejidos mas profundos o es difícil de localizar se deja sin intentar retirarla.

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DOLOR DE LA INYECCIÓN

Causas

1. Técnica descuidada y “profecías incorrectas”.

2. Aguja con punta sin filo.

3. Administración rápida de la solución anestésica.

4. Agujas con salientes filosos.

ProblemaDOLOR

ANSIEDAD MOVIMIENTOS

INVOLUNTARIOS

ROTURA DE LA AGUJA

Prevención

1. Técnica apropiada de inyección.

2. Utilizar agujas afiladas.

3. Utilizar anestésico tópico.

4. Soluciones estériles de anestésico local.

5. Administración lenta de la solución anestésica.

6. Temperatura de la solución adecuada.

Manejo

No es requerido algún manejo especial. Pero deben de tomarse en cuenta las

medidas preventivas para evitar el

dolor.

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Quemazón durante la infiltración

Causas

pH de la solución depositada en los tejidos blandos

Inyección rápida del anestésico local

Contaminación de los cartuchos

Soluciones calentadas hasta la temperatura corporal normal

Problema

Por lo general es transitoria (Irritación tisular)

pH Desaparece cuando el anestésico hace efecto

Contaminación, Inyección rápida , Calentamiento excesivo Trismus postanestésico, edema o

problemas de parestesia

Prevención

Tasa ideal es de 1ml/min

Almacenar el cartucho a temperatura ambiente

Tratamiento

Tratamiento del problema que se ocasione como:

edema parestesias Etc.

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ANESTESIA PERSISTENTE O PARESTESIA

PACIENTES REPORTAN SENSACIONES DE ENTUMECIMIENTO, HORAS O INCLUSO DÍAS DESPUÉS DE UNA INYECCIÓN DE ANESTESIA LOCAL

LA RESPUESTA DEL PACIENTE AL ANESTÉSICO VARIA , YA QUE ALGUNOS PUEDEN EXPERIMENTAR PROLONGADA ANESTESIA EN TEJ IDOS BLANDOS Y LA ADMINISTRACIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL PERSISTE POR MUCHAS MÁS HORAS DE LAS QUE SE ESPERA

ESTO ES UN PROBLEMA… YA QUE LA ANESTESIA ESTA PERSISTIENDO POR DÍAS, SEMANAS E INCLUSO MESES

LA PARESTESIA O ANESTESIA PERSISTENTE ES UN INQUIETANTE PERO A VECES ES INEVITABLE QUE SE COMPLIQUE AL MOMENTO DE LA ADMINISTRACIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL .

LA PARESTESIA ES UNA DE LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE LOS JUICIOS POR MALA PRACTICA DENTAL

CAUSAS

UN TRAUMA A CUALQUIER NERVIO PUEDE DAR LUGAR A ANESTESIA PERSISTENTE

AL INYECTAR UNA SOLUCIÓN ANESTÉSICA LOCAL CONTAMINADA POR EL ALCOHOL UNA SOLUCIÓN DE ESTERILIZACIÓN CERCA DE UN NERVIO, PRODUCE IRRITACIÓN ( RESULTA UN EDEMA, AUMENTO DE LA PRESIÓN EN LA REGIÓN DEL NERVIO, CONDUCE A LA PARESTESIA)

ESTOS CONTAMINANTES, ESPECIALMENTE EL ALCOHOL SON NEURÓTICOS Y PRODUCEN TRAUMA A LARGO PLAZO EN EL NERVIO, PARESTESIA DURANTE MESES O AÑOS

HEMORRAGIA EN LA VAINA NEURAL O ALREDEDOR ES OTRA CAUSA, SANGRANDO AUMENTA LA PRESIÓN SOBRE EL NERVIO QUE CONDUCE A LA PARESTESIA.

PROBLEMA

ANESTESIA PERSISTENTE, RARAMENTE TOTAL, EN LA MAYORÍA DE LOS CASOS PARCIAL, PUEDE CONDUCIR A LESIONES AUTO INFLIGIDAS

PUEDE OCURRIR HASTA INCONSCIENCIA EN PACIENTES QUE EL PROCESO HA AVANZADO A UN GRADO GRAVE

CUANDO EL NERVIO LINGUAL ESTA INVOLUCRADO, EL SENTIDO DEL GUSTO (A TRAVÉS DEL NERVIO CUERDA DEL TÍMPANO) SE VE AFECTADO

LA PARESTESIA PARECE OCURRIR MÁS FRECUENTEMENTE CON LA PRILOCAÍNA QUE CON OTROS ANESTÉSICOS LOCALES INYECTABLES

7

8

ANESTESIOLOGÍA

Trismus

Espasmo tetánico de los músculos masticadores por lo cual la apertura normal de la boca está restringida.

Tétanos

Restricción de los movimientos de la

mandíbula

Complicación en la administración de anestésico local

Causas

Trauma en fosa infratemporal Hemorragia

Difusión de alcohol o soluciones esterilizantes frías (irritación)

Infecciones

Técnica de dentrario inferior

Volúmenes excesivos de A.L.

Propiedades miotóxicas del A.L. en el músculo esquelético

Inserciones en el mismo lugar

Problema

Fase aguda

Dolor por hemorragia Espasmo del músculo Limitación del

movimiento

Fase crónica

Hematoma Fibrosis

(cicatrización) Impide contracción

Prevención

1. Usar aguja afilada, estéril y desechable.

2. Manejo cuidadoso de cartuchos de A.L.

3. Usar técnica antiséptica.

6. Bloqueos regionales de nervios en lugar de infiltración.

7. Dosis mínima efectiva.

4. Practicar técnica de inserción atraumática.

5. Evitar múltiples inserciones en la misma área

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Tratamiento de Trismus

Dolor y dificultad para abrir la boca al día siguiente

Inicio 1-6 días después del tx (Hinton)

Mejoría en 48-72 hrs

Recuperación total en 6 semanas

Calor local

Enjuagues de suero salino (tibio)

Analgésicos

Relajantes musculares

Fisioterapia

Registrar incidente en historia clínica, evitar tratamientos en esa región

El bloqueo del nervio mandibular de Varizani-Akinosi puede conseguir una mejoría y permitir al px abrir la boca

Considerar posible infección después de 48 hrs

Antibióticos

Si no hay mejoría remitir a cirujano maxilofacial

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Hematoma

Salida de sangre a espacios

extravasculares

Laceración de un vaso• Arterial• Venoso

Durante la infiltración de

anestésico local

La densidad tisular que rodea al vaso lesionado es un

factor determinante.

Causa

Problemas

• Tumefacción resultante, visible extraoralmente o no.

• Trismus y dolor.

• Inflamación y coloración de la zona ceden en 7-14 días.

Prevención

1. Conocimiento de la anatomía normal afectada

en la infiltración propuesta.

Técnicas con riesgo mayor de hematoma visible.

Bloqueo del nervio alveolar superior posterior.

Bloqueo del nervio alveolar inferior.

Bloqueo del nervio mentoniano/incisivo.

Prevención

2. Modificar técnica de inyección como indique la anatomía del paciente.

3. Utilizar agujas cortas para el bloqueo del nervio ASP para disminuir riesgo de hematoma.

4. Reducir al mínimo el número de punciones tisulares.

5. No emplear nunca una aguja como una sonda en los tejidos.

Tratamiento inmediato

• Cuando la inflamación se hace evidente durante o inmediatamente después de una inyección de anestésico local, la presión directa se debe aplicar al sitio de sangrado.

• Se debe aplicar por no menos de 2 minutos. Esto detiene efectivamente el sangrado.

Bloqueo del nervio alveolar inferior

• La presión se aplica a la cara medial de la rama de la mandíbula.

Bloqueo del nervio alveolar superior anterior (infraorbitario)

• La presión se aplica sobre la piel encima del agujero infraorbitario.

Bloqueo del nervio incisivo (mentoniano)

• La presión se coloca directamente sobre el agujero mentoniano, sobre la piel o en mucosa.

Bloqueo del nervio bucal o cualquier infiltración palatal

• Ponga presión en el sitio de la hemorragia.

Bloqueo nervioso alveolar posterior superior

• La fosa infratemporal, en la que se produce la hemorragia, puede albergar un gran volumen de sangre.

• Es difícil de aplicar presión al sitio de sangrado en esta situación debido a la ubicación de los vasos sanguíneos implicados.

• La hemorragia cesa cuando la presión externa sobre los vasos supera la presión interna, o cuando se produce un coágulo.

Tratamiento posterior

• El paciente puede ser dado de alta una vez que ha cesado la hemorragia.

• Informe al paciente acerca del posible dolor y limitación de la movilidad.

• Cambio de coloración como resultado de elementos sanguíneos extravasados; que se reabsorben gradualmente durante 7 a 14 días.

• Si el dolor se desarrolla, aconsejar al paciente que tome un analgésico.

Tratamiento posterior

• No aplique calor a la zona durante al menos 4 a 6 horas después del incidente.

• El hielo puede ser aplicado a la región inmediatamente en el reconocimiento de un hematoma en desarrollo. Actúa como un analgésico y un vasoconstrictor, y puede ayudar a reducir al mínimo el tamaño del hematoma.

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INFECCION

CAUSAS

Contaminación de la aguja al tocar la membrana de la mucosas de cavidad bucal

Tecnica inadecuada

Preparacion inadecuada de asepsia en el tejido

Se deposita en tejidos infectados.

El anestesico se deposita bajo presion

TRISMO

PREVENCION

Tratamiento para trismos

CalorAnalgesicoRelajante muscularfisioterapia

• Tratamiento para infeccion

7 días de administración de antibióticoPenicilina V (250 gr)En caso de alergia: eritromicina.

Registrar la evolucion.

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EDEMA

Inflamación de los tejidos. No es un síndrome.

Signo clínico en presencia de algún trastorno.

Causas

Traumas durante la inyecciónInfección AlergiaHemorragiaInyección de soluciones irritantesAngioma hereditario

Problema

Administración de anestésico local

Obstrucción de vías aéreas.

Edema angioneurótico provocado por anestésico tópico en personas alérgicas

Compromete las vías respiratorias.

Edema de la lengua, faringe o laringe, representa una situación potencialmente letal que requiere un tratamiento energético.

Prevención

Tratamiento Eliminar la causa del edema Producido por inyección traumática Prescripción de anestésicos Después de la hemorragia, el edema se resuelve más

despacio Control de hemorragia

El edema producido por infección, Resolver como lo resume el Instituto de terapia antibiótica

El edema inducido por alergia, es potencialmente letal. Administrar antihistamínicos Consultar con un alergólogo

Si el edema se produce en cualquier área donde se compromete la respiración, el tratamiento consiste de las siguientes:

1. Posición2. Soporte básico3. Servicios médicos

4. Se administra: 0.3 mg (adultos) IM o IV 0.15 mg (niños) IM o IV

5. Se administra antihistamínico.

6. Se administra corticoide.

7. Cricotirotomía

8. Evaluar la condición del paciente.

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IRRITACIÓN PROLONGADA DE TEJIDOS BLANDOS

COMPLICACIONES

o DESCAMACIÓN EPITELIALo ABSCESO ESTÉRIL

DESPRENDIMIENTO DE LOS TEJIDOS

CAUSAS

DESCAMACION EPITELIALAplicación de un anestésico tópico a los tejidos

gingivales durante un período prolongado.Aumento de la sensibilidad de los tejidos a un

anestésico local.Reacción en una zona donde se ha aplicado un

tópico.

CAUSAS

ABSCESO ESTERILResultado de una isquemia prolongada,

debido a el uso de un anestésico local con vasoconstrictor (generalmente noradrenalina)

Casi siempre en los tejidos del paladar duro.

PROBLEMA

Dolor, a veces muy graves, puede ser una consecuencia de la descamación epitelial o un absceso estéril.

Existe una remota posibilidad de que la infección puede desarrollarse en estas áreas

PREVENCION

Usar anestésicos tópicos como se recomienda.Solución en contacto con mucosas durante 1 a 2

minutos maximiza su eficacia y minimiza la toxicidad.

Al utilizar vasoconstrictores para hemostasia, no utilice soluciones excesivamente concentradas

La norepinefrina 1:30.000 es el agente con más probabilidades de producir isquemia de duración suficiente para causar daños en los tejidos y un absceso estéril.

La epinefrina (1:50.000) puede producir este problema, si la reinyección de la solución se produce siempre que la isquemia se resuelve, durante un largo período de tiempo.

ADMINISTRACIÓN

No se requiere un manejo formal, ya sea para la descamación epitelial o absceso estéril.

Puede ser asintomática. Para el dolor, se recomienda analgésico y se aplica una pomada tópicamente para minimizar la irritación a la zona.

La descamación epitelial resolverá dentro de unos pocos días; el curso de un absceso estéril puede ejecutar 7 a 10 días.

Anotar los datos en la historia clínica del paciente.

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Lesión en tejidos blandos

LESION EN TEJIDOS BLANDOS

Trauma infligido a los labios y la lenguaCausado con frecuencia por el paciente sin

querer morder o masticar estos tejidos que están anestesiados

CAUSA

trauma ocurre con más frecuencia en: niños en niños o adultos mental o físicamente

discapacitados la causa principal >>> anestesia pulpar

PROBLEMA

El trauma en los tejidos anestesiados puede conducir a la hinchazón y el dolor significativo.

Problemas de conductaPosibilidad de desarrollar infección es remota

PREVENCIÓN

Anestésico local de duración apropiadaSe puede colocar un rollo de algodón entre

los labios y los dientes Advertir al paciente de tener cuidado al

comer, el beber líquidos calientes, y morder en los labios o la lengua

Administración o tratamiento

1.analgesicos para el dolor2.antibioticos, en la situación poco probable que el resultado sea infección3. Solución salina tibia (enjuagues) 4. Vaselina u otro lubricante para cubrir una lesión en labios y minimizar la irritación.

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Lesiones intraorales posteriores a la aplicación de anestésico local

Pacientes de vez en cuando informan que 2 días después de una inyección intraoral de anestésico local hay ulceraciones desarrollados en su boca, principalmente alrededor del sitio de la inyección, el síntoma inicial es el dolor.

Causas

La estomatitis aftosa recurrente Herpes simplePueden ocurrir en boca después de una

inyección de anestésico local o después de cualquier trauma a los tejidos intraorales.

Problema

El paciente se quejará de aguda sensibilidad en la zona ulcerada.

Muchos considerarán que el tejido se ha infectado como resultado de la inyección de anestésico local.

Prevención Desafortunadamente, no hay manera de

prevenir estas lesiones intraorales Herpes simple extraoral puede prevenir si

se tratan en su fase prodrómica.Agentes antivirales, como aciclovir,

minimizan efectivamente la fase aguda de este proceso.

Administración

El dolor es el principal síntoma inicial el desarrollo de aproximadamente 2 días después de la inyección.

Tranquilizar al paciente que la situación no se debe a una situación bacteriana.

Soluciones anestésicas tópicas pueden aplicarse según sea necesario para las zonas dolorosas.

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MARÍA D E L S OC ORRO IS LAS RUIZ

GRUPO 4

COMPLICACIONES SISTÉMICAS

1. Efectos2. Toxicidad 3. Pacientes

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Clasificación de reacciones adversas a los medicamentos

Fueron etiquetadas como:

Efectos secundarios Experiencia adversaEnfermedad inducida por medicamentosEnfermedades de avances médicos Intolerancia

Causas de reacciones adveras a los medicamentos

Toxicidad causada por la extensión directa de los efectos farmacológicos habituales del medicamento

Efectos secundariosReacciones por sobredosis Efectos tóxicos locales

Toxicidad causado por la alteración en el receptor del medicamento

Un proceso de la enfermedad (disfunción hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, disfunción renal) Trastornos emocionales Aberraciones genéticasIdiosincrasia

Toxicidad causada por reacciones alérgicas al medicamento

Reacciones por :

sobredosis alergia idiosincrasia

Sobredosis

Sobredosis• Signos• Síntomas

Resultado de sobre

administración

• Absoluta• relativa

Niveles elevados en

sangre

Sobredosis

La gravedad de los signos y síntomas se relaciona con el nivel en sangre del fármaco

administrado.

En alergias no esta relacionado con la dosis.

Sobredosis

Anestésicos locales deprimen las membranas excitables SNC y Corazón

Administración adecuadaDosis terapéuticas

Alergia

Es un estado de hipersensibilidad adquirido a través de la exposición a un alérgeno en particular, que produce una capacidad

aumentada para reaccionar

Manifestaciones clínicas de alergia

Depresión de órganos

hematopoyéticos

Dermatitis Anafilaxia

Fotosensibilidad

Respuestas alérgicas

Idiosincrasia

Cualquier respuesta adversa que no es ni una sobredosis ni repuesta alérgica.

Ejemplo: Estimulación o excitación que desarrollan algunos pacientes

después de la administración de un medicamento depresivo (antihistamina)

Tratamiento sintomático

Posicionamiento respiración Circulación Cuidado

definitivo

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SIGNOS Y SINTOMAS RESULTANTES DE NIVELES SANGUINEOS EXCESIVAMENTE ALTOS, EN VARIOS ORGANOS Y TEJIDOS

DIANA

Sobredosis

Reaccion al medicamento: Cantidad suficiente, para producir efectos

adversos, sobre tejidos del organismo.

La reaccion continua, a medida que los niveles del farmaco en sangre supere el umbral para la sobredosis

•Absorcion y redistribucion (musculo esqueletico y grasa) • biotransformacion (higado)

En general:

PRIMER GRUPO: PACIENTESEGUNDO GRUPO: FARMACO

Factores predisponentes

Factores del paciente

EDAD

PESO

Mayor sera la dosis que pueda ser tolerada, antes de llegar a la sobredosis

La dosis maxima recomenada (DMR) se calcula en base mg/kg de peso

OTRAS MEDICACIONES

antidepresivos triciclicos: desipramina antiarritmicos: quinidina antihistamimicos: cimetidina

Pueden presentar incremento en los niveles de anestesicos locales

SEXO Factor en la distribucion, respuesta y

metabolismo del farmaco (sin importancia en el humano)

Funcion renal puede estar afectada, con ello la acumulacion en sangre de ciertos farmacos (incremento en riesgo de sobredosis)

PRESENCIA DE PATOLOGIA

Alteraciones renales y hepaticas:disminuyen la capacidad del organismo para metabolizar y excretar el anestesico local

GENETICA Defectos geneticos que puede alterar la respuesta de un paciente a ciertos farmacos

ejemplo: enzima pseudocolinesterasa serica es una enzima responsable de la biotransformacion de los esteres de anestesicos locales

prolonga la vida media del ester de anestesico local, aumenta los niveles plasmaticos

ACTITUD MENTAL Y MEDIOAMBIENTE

La actitud psicologica de un px influye sobre el efecto final de un farmaco

La persona aprensiva (es mas probable que reciba una dosis mayor de anestesico local)se ha demostrado que el umbral en estos pacientes es mas bajo estos factores influyen en el resgo de sobredosis

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PROPIEDADES ANESTÉSICO

VASOACTIVIDAD

CONCENTRACIÓN

DOSIS

VÍA DE ADMINISTRACIÓN VASOCONSTRICCIÓN

VELOCIDAD

VASCULARIDAD

FACTORES PREDISPONENTES:

SOBREDOSIS

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CAUSAS

Elevados niveles en sangre de anestésico local pueden resultar en uno o mas de lo siguiente: La biotransformación de la droga es usualmente lenta La droga es lentamente eliminada del cuerpo a través de los

riñones La dosis total administrada es demasiado alta La absorción en el sitio de inyección es inusualmente rápida Administración intravascular inadvertida

BIOTRANSFORMACION Y ELIMINACION

Los anestésicos tipo éster, como grupo, tienen una biotransformación mas rápida en el hígado y en la sangre que los tipo amida. La pseudocolinesteresa plasmática es el principal responsable de su hidrólisis a acido para-aminobenzoico. • Pseudocolinesterasa atípica ocurre

en aproximadamente 1 de 2820 individuos o de 6-7% de pacientes de cirugía. Pacientes con historia familiar con este desorden pueden ser incapaces de biotransformar agentes éster a la velocidad usual, y tener como consecuencia niveles mas altos de anestésicos tipo éster permaneciendo en su sangre.

Pseudocolinesterasa atípica representa relativamente una contraindicación en la administración de anestésico local tipo éster. Anestésicos tipo amida pueden ser usados sin incrementar el riesgo de sobredosis en pacientes con insuficiencia de Pseudocolinesterasa.

• Los anestésicos locales tipo amida son biotransformados en el hígado por enzimas microsomales hepáticas. Una historia de enfermedades hepáticas no es una contraindicación absoluta para su uso. En pacientes ambulatorios con antecedentes de enfermedades hepáticas (ASA ll o lll) los anestésicos locales tipo amida pueden ser utilizados pero juiciosamente.

La dosis efectiva mínima debe ser usada. En promedio, o incluso por debajo del promedio, la dosis puede ser capaz de producir sobredosis si la función hepática esta comprometida en gran medida (ASA lV o V), sin embargo estas situaciones son difíciles de ver en pacientes ambulatorios.

La disfunción renal también puede retrasar la eliminación de anestésico local de la sangre. Un porcentaje de todos los anestésicos son eliminados a través de los riñones 2% procaina, 10% lidocaína, 1-15% mepivacaina y prilocaina. La disfunción renal puede conducir a un incremento gradual del anestésico local en la sangre.

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ADMINISTRADAS EN EXCESO, TODA DROGA ES CAPAZ DE PRODUCIR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SOBREDOSIS

Dosis Total Excesiva

Los efectos clínicos son imposibles de predecir

La variabilidad biológica tiene una gran influencia en la manera en la que cada persona responde a las drogas.

Dosis Máxima Recomendada ( MRD)

Edad del pacienteEstado físico del pacientePeso del paciente

Es poco probable alcanzar las dosis máximas

Es muy rara la ocasión en la que se usan mas de 3 o 4 cartuchos.

La anestesia local es capaz de bloquear la boca de un adulto completamente con 6 cartuchos.

23

ABSORCIÓN RÁPIDA EN LA CIRCULACIÓN

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ABSORCIÓN RÁPIDA EN LA CIRCULACIÓN

Héctor Manuel Mercado Gordoa.Grupo 4.Dra. Raquel Conde Delgado.

ANESTESIOLOGÍA

Absorción rápida en la circulación

Los vasoconstrictores son considerados un componente integral de todos los anestésicos locales.

La adición de vasoconstrictores a un anestésico local produce una disminución en la perfusión de un área y una tasa disminuida en la absorción sistémica del fármaco, como consecuencia disminuye la toxicidad clínica del anestésico local.

La rápida absorción de los anestésicos locales también puede ocurrir tras su aplicación en las mucosas orales.

La absorción de algunos anestésicos locales aplicados de forma tópica al interior de la circulación es rápida, solo superada por la inyección intravascular.

En caso de sobredosis, los anestésicos tópicos tipo amida, cuando se aplican sobre zonas amplias de mucosas, presentan un riesgo aumentado de reacciones serias.

La benzocaína, un éster anestésico, que difunde poco o nada al interior del sistema cardiovascular, es menos probable que produzca una reacción por sobredosis que las amidas.

El área de aplicación de un anestésico local debería ser limitada.

Existen pocas indicaciones para la aplicación tópica en mas de un cuadrante completo.

La aplicación de una amida tópica a una zona extensa requiere gran cantidad del agente e incrementa el riesgo de sobredosis.

Los ungüentos, si se usan en cantidades pequeñas, tienen un riesgo mínimo de sobredosis.

24

Inyección Intravascular

Mas Frecuentes

Alveolar Inferior

Mentoniano

Alveoalar superior posterior

Alveoalar superior anterior

Bucal largo

Pueden Provocar sobredosis

Prevención

No utilice jeringa menor del Calibre 25

Aspire en 2 planos antes de la inyección

Inyectar Lentamente

25

26

ANA ISABEL PADRÓN COVARRUBIAS GRUPO 4

SOBREDOSIS A.LFISIOPATOLOGÍA

Efectos:Depresión reversible de la conducción

nerviosa periféricaAbsorción dentro de la circulación Acciones subsecuentes en membranas

excitables musculo liso, miocardio y SNC

Anestésico local ejerce un efecto depresivo en todas las membranas excitables.

Acciones SNCA.L cruzan barrera hematoencefalica

depresión SNC< 5μg/ml no hay signos ni efectos adversos

en SNC0.5 y 4 μ g/ml propiedades anticonvulsivasSignos de una toxicidad > 4.5 μ g/ml

SNC Niveles sangre lidocaina

Normal 0.5-2

Acciones anticonvulsivantes

0.5-4.0

Depresion SNC, manifesta excitación (excepto lidocaina)

4.5-7

Depresion SNC,manifiesta convulsion tonicoclonica

7.5-10

Depresion SNC general

>10

Acciones sistema cardiovascular

Manejo arritmias cardiacas especialmente extrasistole ventricular y taquicardia ventricular minimo lidocaina 1.8 μ g/ml maximo 5 μ g/ml

CARDIOVASCULAR

NIVEL SANGRE LIDOCAINA

No hay cambios 0.5-2

Antidisrritmias 1.8-5

ECG alteracionesDepresion miocardioVasodilatacion periferica

5.0-10-0

Vasodilatacion p. masivaDepresion miocardio intensaParo cardiaco

>10.0

27

MANEJO

La mayoría de las reacciones por sobredosis de anestésico local son auto limitantes.

Sólo en raras ocasiones son fármacos los requeridos para terminar una sobredosis de anestésico local.

Sobredosis leves

Retención de

conciencia

Locuacidad Agitación

Aumento frecuencia cardiaca

Aumento frecuencia respiratori

a

Inicio lento (≥ 5 minutos después de administración)

1. Tranquilizar al paciente

2. Administrar oxigeno vía canula nasal para prevenir

acidosis

3. Supervisar signos vitales

4. Infusión intravenosa,

no anticonvulsion

antes

5. Permitir que el paciente se

recupere

Inicio mas lento (≥ 15 minutos después administración)

1. Tranquilizar al paciente

2. Administrar

oxigeno

3. Monitorear

signos vitales

4. Administrar anticonvulsionan

te

5. Pedir ayuda medica

6. Paciente sea

examinado para

determinar causas

7. No permitir paciente abandone

consultorio solo

8. Determinar causa antes de proceder con la

terapia

28

Reacción severa en sobredosis

*Inicio rápido (menos de 1 minuto); px inconsciente con o sin convulsionespor probable infiltración intravascular

Protocolo de tx

Paso 1; retirar jeringa de boca, posición supina

Paso 2; si hay convulsiones , proteger extremidades y cabeza del px

Paso 3; asistencia medica de emergenciaPaso 4; soporte vital básicoPaso 5 ; administrar anticonvulsivante Paso 6; seguir con soporte vital básico

Paso 7; manejo adicional con el uso de vasopresores

Paso 8; dejar que el paciente descanse

Reacción de sobredosis

*Inicio lento ( 5 a 15 minutos); Absorción rápida , biotransformación anormal y

disfunciones renales Pueden volverse en severas

Protocolo de tx

Paso 1; terminar o suspender tx odontológico en cuanto los signos de toxicidad aparezcan

Paso 2; proveer el soporte vital básico necesario

Paso 3; administrar anticonvulsivantePaso 4; asistencia medicaPaso 5; después de una convulsión dar

manejo de soporte vital básicoPaso 6; dejar al px que se recupere y

descanse

29

Sobredosis de Epinefrina

Ana Sofía Reyes García Grupo : 4

Factores Desencadenantes y Prevención

Epinefrina

Vasoconstrictor utilizado actualmente en la practica dental

Mas eficaz y mas ampliamente usado

Sobredo

sis Posible, pero poco

frecuente

Raro con vasoconstrictor que no sea epinefrina

Concentraciones de varios vasoconstrictores actualmente en uso

1:250,000

•Concentración optima para control del dolor (con lidocaína)

1: 50,000

•Para dolor , No se recomienda

1: 50,000 o 1:100,000

•A través de infiltración local para control del sangrado

•Aplicado directamente sobre el área quirúrgica

Sobredosis es mas común después del uso de hilo retractor gingival

Antes de la toma de impresiones para un procedimiento de coronas y puentes

El hilo retractor contiene aprox. 225.5 mg de epinefrina racemica

por pulgada.

La epinefrina se absorbe fácilmente a través del epitelio

gingival que ha sido perturbado por el procedimiento dental

64 al 94 % se absorbe dentro del

Sistema Cardiovascular

De acuerdo al grado y duración de la

exposición vascular (sangrado)

Según la Asociación Dental Americana:

No es aconsejable el uso de epinefrina para la retracción

gingival, y su uso esta contraindicado en personas con

antecedentes de enfermedad cardiovascular.

Manifestaciones Clinicas:

Los síntomas clínicos de la epinefrina o cualquier otro sobredosis de vasopresores incluyen:

Miedo, ansiedad Tensión Inquietud Dolor de cabeza palpitante Temblor Transpiración Debilidad Mareos Palidez Dificultad respiratoria Palpitaciones

Los signos de la reacción de la sobredosis de epinefrina incluyen

Elevación aguda de la presión arterial, sobre todo sistólica

Ritmo cardíaco elevadoPosibles arritmias cardíacas

(extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular)

Administración

En la mayoría de los casos de sobredosis de epinefrina son de tan corta duración que se requiere poca o ninguna gestión formal. Sin embargo, en ocasiones, las reacciones pueden ser prolongados y alguna gestión es deseable.

Paso 1:Dar por terminado el procedimiento

dental. Si es posible, retire la fuente de epinefrina. Detener la inyección de anestésico local no elimina la adrenalina que se ha depositado. La epinefrina en hilo retractor gingival, si está presente, debe ser eliminado.

Paso 2:

Colocar al paciente. Un paciente consciente debe ser cómodo. La posición supina no es recomendable, porque acentúa los efectos CV. Una sentada semi o la posición erecta minimiza cualquier aumento adicional de la presión arterial cerebral.

Paso 3:

Tranquilizar al paciente, los signos y síntomas disminuirán momentáneamente. La ansiedad y la inquietud son manifestaciones clínicas comunes de sobredosis de epinefrina

Paso 4:

Vigilar la presión arterial y administrar oxígeno. La tasa de la presión arterial y el corazón debe ser revisado cada 5 minutos durante el episodio

El oxígeno puede ser administrado si se considera necesario. El paciente puede quejarse de dificultad para respirar. Un paciente aprensivo puede hiperventilar El oxígeno no está indicado en el tratamiento de la hiperventilación, ya que podría exacerbar los síntomas.

Paso 5:

Recuperación. Permitir que el paciente permanezca en el sillón dental durante el tiempo necesario para recuperarse. El grado de fatiga post excitación y depresión señalado variará pero normalmente se prolonga.

30

ALERGIA

Estado de hipersensibilidad,

adquirido a través de la exposición a un

alérgeno.

Reacciones alérgicas cubren amplio espectro de manifestaciones clínicas.

Respuestas leves y retardadas que

ocurren hasta 48 horas después de la

exposición al alérgeno

Clasificación de enfermedades alérgicas

TIPO MECANISMO PRINCIPAL ANTICUERPO

TIEMPO DE LAS

REACCIONES

EJEMPLOS CLINICOS

I Anafiláctico IgE Segundos a minutos

• Anafilaxia• Asma

Bronquial atópica

• Rinitis alérgica

• Urticaria• Angioedema• Fiebre de

Heno

II Citotoxico IgGIgM

__ • Reacciones transfusionales

• Síndrome de Goodpasture

• Hemolisis autoinmunitaria

• Anemia Hemolítica

• Reacciones a medicamentos

• Glomerulonefritis membranosa

III Inmunocomplejos

IgG 6 a 8 Horas • Enfermedad del suero

• Nefritis lupica

• Alveolitis alérgica ocupacional

• Hepatitis viral aguda

IV Mediado por células o una respuesta de

tipo tuberculina

___ 48 Horas • Dermatitis alérgica de contacto

• Granulomas infecciosos

• Rechazo del tejido injertado

• Hepatitis Crónica

Clasificación de enfermedades alérgicas

FACTORES PREDISPONENTES

15% de los pacientes con alergia requieren tx medico

33% de las enfermedades crónicas es de naturaleza alérgica

« El adveniminento de los anestesicos locales de tipo amino-amida son derivados del acido amino benzoico cambiaron la forma de tipo alergico a los farmacos anestesicos locales» Brown y cols.

Las reacciones tóxicas de tipo alérgico a las aminoamidas son

extremadamente raros. • Respuestas alérgicas a los

anestésicos locales incluyen dermatitis, broncoespasmo

y anafilaxis sistémica. • Reacciones localizadas

dermatológicas.

Hipersensibilidad a éster anestésicos locales es mucho más frecuente: Procaína Propoxicaina Benzocaína Penicilina G Procainamida

ALERGIA AL BISULFITO SÓDICO

Antioxidantes Alergia= anestésico local sin vasoconstrictorEj. ( HCl de mepivacaina al 3%)

ALERGIA A LA EPINEFRINA

Signos y síntomas de catecolaminas Tx : Protocolo de ansiedad

ALERGIA AL LATEX

«Alergeno del latex puede liberarse al interior de la

solucion anestesica» Shojaei y Haas

ALERGIA A ANESTESICOS TOPICOS

Inducir a alergia ESTERES: Benzocaína y

TetracainaRespuestas limitadas al

lugar de aplicación

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Prevención

Historia Clínica

Dentro de la H.C se harán varias preguntas relacionadas con la alergia: P.1: ¿Es usted alérgico a la penicilina, aspirina,

codeína o algún otro medicamento? P.2: ¿Es usted asmático, ha tenido fiebre de heno,

sinusitis, urticaria?

Este tipo de preguntas nos ayudaran a determinar si el Px ha experimentado alguna reacción adversa a los medicamentos.

Las reacciones adversas a los medicamentos no son poco comunes.

Con frecuencia estas reacciones son reportadas como alergias.

Si el Px refiere en su HC una supuesta alergia al A.L es muy importante que el odontólogo tenga en cuenta algunos factores:

1. Suponga que el Px es verdaderamente alérgico al A.L y deberá tomar las medidas que sean necesarias para determinar si la supuesta alergia lo es.

2. Ningún fármaco o algún agente estrechamente relacionado con el que el Px ha referido, se deberá utilizar hasta que la supuesta alergia sea refutada

3. Para casi todos los fármacos comúnmente implicados en las reacciones alérgicas, existen alternativas igualmente eficaces (es decir, antibióticos y analgésicos)

4. El único grupo de fármacos en el que las alternativas no son igualmente eficaces son los anestésicos locales.

Hay dos componentes muy útiles para verificar la veracidad de la afirmación de la alergia.

1. El diálogo en la HC, aquí se solicita información adicional del Px.

2. Consultas para una evaluación más completa si la duda persiste.

32

Historia-Dialogo

-Historia clínica

• Documento medico-legal

¿Describa exactamente lo que sucedió?¿Que tratamiento fue dado?¿En que posición estuvo durante la inyección de

la anestesia local? ¿Cuál fue la secuencia de los hechos? ¿Fueron requeridos los servicios de personal de

emergencia?¿Qué anestésico local fue administrado?¿Qué cantidad de medicamento fue

administrada? ¿Estaba tomando algún medicamento al tiempo

de la reacción?

Puede dar el nombre y dirección del doctor (dentista, medico u hospital) quienes lo estaban tratando al tiempo del incidente?

¿Describa exactamente lo que sucedió?

Permite al paciente

describir la secuencia real

de los acontecimientos.

¿El paciente perdió

la concien

cia? ¿Ocurri

eron convulsiones? ¿Hubo

afectación

cutánea o

dificultad

respiratoria?

¿Que tratamiento fue dado?

Fueron los medicamentos inyectados? Si es así, que

medicamentos? bloqueadores de

histamina o anticonvulsivos? Fue

usado amonio aromático? Oxigeno?

Cuando el paciente es capaz de describir el

tratamiento de la reacción, el

evaluador puede usualmente

determinar su causa.

¿En que posición estuvo durante la inyección de la anestesia

local?

-La inyección de un anestésico local en un paciente de posición vertical es apropiada para una reacción psicogénica (sincope vasodepresor).

-La posición supina es por lo tanto recomendada mientras es psicológicamente mejor tolerada por la administración de todas las inyecciones de anestésicos locales:

¿Qué anestésico local fue administrado?

Un paciente que es verdaderamente alérgico a un medicamento debería haber dicho el nombre exacto (genérico) de la sustancia.

Muchas personas con historias alérgicas documentadas usan una etiqueta de alerta medica

¿Qué cantidad de medicamento fue administrada?

Busca determinar si había una relación dosis respuesta

definitiva, como puede ocurrir con una reacción a

sobredosis.

El problema es que los pacientes raramente saben

estos detalles y pueden proporcionar poca o no

ayuda.

¿Estaba tomando algún medicamento al tiempo de la reacción?

Determinar la posibilidad de una interacción o un efecto secundario de otros fármacos como ser responsable por la respuesta adversa reportada.

¿Puede dar el nombre y dirección del doctor (dentista, medico u hospital) quienes lo

estaban tratando al tiempo del incidente?

En la mayoría de las instancias esta persona será capaz de

localizar al paciente grabar y describir a detalle los que fue

revelado si no es posible localizar o contactar el doctor, el medico de

cabecera del paciente debe ser consultado.

33

Consulta y prueba de

alergia

Consulta y prueba de alergia

No existe prueba alérgica absoluta eficaz Cutánea Subcutánea

SIN VASOCONSTRICTOR NI CONSERVANTE

PRUEBA DE PROVOCACION INTRAORAL

Se administra 0.1ml de cloruro sódico al 2% lidocaina 1-2%mepicavaina 3%prilocaina 4%

Se inyecta via intraoral 0.9ml de solucion de anestesico local previamente utilizado supraperiosticamente.

NO VASOPRESOR BISULFITOS NI METILPARABENO

PRUEBA DE PROVOCACION INTRAORAL

Realizarse una persona que lo conozca y que este preparada para cualquier reacción adversa.

Consulta y prueba de alergia

¿Cuando se deben realizar las pruebas intracutaneas?

Fue diseñada con el fin de proporcionar al paciente el apoyo psicológico para recibir con seguridad la infiltración

34

Tratamiento odontológico en presencia de una supuesta alergia a un anestésico local

Cuidados dentales electivos

El tratamiento odontológico que requiere anestesia local deberá posponerse hasta la evaluación exhaustiva sobre la alergia del

paciente

Cuidados urgentes dentalesSi, la alergia parece haber sido una reacción psicógena, pero quedan algunas dudas se deben considerar algunas pautas

Protocolo n. 1

• Ausencia de tratamiento de una naturaleza invasiva

• Cita para una consulta inmediata y pruebas de alergia.

• Para incisión y drenaje de un absceso, la sedación por inhalación con óxido nitroso y oxígeno puede ser una alternativa aceptable.

• El dolor puede ser encargado con analgésicos orales; infección con antibióticos orales.

Protocolo n° 2

Uso de anestesia general Evitar los anestésicos locales en estos procedimientos:

la aplicación tópica sobre la faringe y la mucosa traqueal inmediatamente antes de la intubación

Infiltración de la piel con anestésicos locales antes de la punción venosa para disminuir el malestar

Protocolo n° 3

Uso de antihistamínicos como anestésicos locales clorhidrato de difenhidramina en una solución al

1% con 1: 100000 epinefrina

Anestesia pulpar hasta por 30 minutos.

un efecto secundario durante la inyección de difenhidramina es un ardor o sensación de picazón

Protocolo n° 4

Anestesia local electrónica y no farmacológicas para el control del dolor

Hipnosis El uso complementario de nitroso sedación por

inhalación de óxido nitroso-oxígeno aumentará la eficacia de la EDA

Manejo del paciente con alergia confirmada

Varia según la naturaleza de la alergia.

un anestésico éster anestésico amida

Si la alergia existe, el tratamiento dental puede ser completado de forma segura a través de:

El uso de bloqueadores de la histamina como anestésicos locales

La anestesia general Las técnicas alternativas de control del dolor

Tratamiento odontológico en presencia de una supuesta alergia a un anestésico local

Cuidados dentales electivos

Tratamientos que no requieran de anestesia local

Cuidados urgentes dentales

Protocolo de emergencia n° 1

Abstenerse de tratamientos de naturaleza invasiva

• Cita para una consulta inmediata y pruebas de alergia.

• Oxido nitroso

• Analgésicos orales o antibióticos orales.

Protocolo de emergencia n° 2

Uso de anestesia general

Protocolo de emergencia n° 3

Uso de antihistamínicos como anestésicos locales Hidrocloruro de difenhidramina en una solución al

1% con 1: 100000 epinefrina

Anestesia pulpar hasta por 30 minutos.

Protocolo de emergencia n° 4

Anestesia local electrónica y no farmacológicas para el control del dolor

Manejo del paciente con alergia confirmada

Varia según la naturaleza de la alergia.

un anestésico éster anestésico amida

Si la alergia existe, el tratamiento dental puede ser completado de forma segura a través de:

Antihistamínico como anestésicos locales La anestesia general Las técnicas alternativas de control del dolor

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Manifestaciones clinicas

La clasificación de alergias segun el tiempo transcurrido entre el contacto del antigeno y el inicio de las manifestaciones. las reacciones inmediatas se desarrollan de

minutos a horas las reacciones diferidas se manifiestan de horas a

diasentre mas tiempo tarde en aparecer la

reaccion alergica sera de menor intensidad (mayor probabilidad de ser letales), y viceversa

Manifestaciones clinicas

las reacciones de anafilaxia (tipo I) involucran organos y tejidos como: piel, sistema cardiovascular, sistema respiratorio, sistema GI. anafilaxia sistemica o generalizada abarca todos estos

sistemas alergia localizada afecta a un solo sistema

sistema respiratorio (broncoespasmo) piel(urticaria))

36

SIGNOS Y SINTOMAS

Reacciones Dermatológicas

URTICARIA

ANGIOEDEMA

Reacciones Respiratorias

BRONOESPASMO

v

37

ANAFILAXIA GENERALIZADA

Anafilaxia generalizada.La reacción alérgica

más dramática y aguda, potencialmente mortal.

La muerte clínica puede ocurrir dentro de unos minutos.

desarrollar después de la administración de un antígeno por cualquier vía

Tiempo de respuesta es variable, max intensidad 5 a 30 minutos.

Es poco probable que esta reacción nunca se observó después de la administración de anestésicos locales de tipo amida.

Los signos y sitomas de una anafilaxia generalizada, de acuerdo con su progresión típica

1.- reacciones cutáneas

2.-espasmo del musculo liso de los conductos gastrointestinales y genitourinarios, y musculo liso respiratorio.

3.- dificultad respiratoria

4.- colapso cardiovascular

1.- Reacciones cutáneas

- El paciente se queja de sensación de malestar

- Comezón intensa (prurito)

- Enrojecimiento (eritema) - Urticaria sobre la cara y

parte superior del pecho - Náuseas y vómitos- Conjuntivitis -Rinitis vasomotora

(inflamación de las membranas mucosas de la nariz, marcada por un aumento de la secreción de moco)

2.-espasmo del musculo liso de los conductos gastrointestinales y genitourinarios, y musculo

liso respiratorio.

-Severos calambres abdominales

náuseas y vómitos - diarrea - La incontinencia

fecal y urinaria

3.- Dificultad respiratoria

- Opresión retroesternal o dolor en el pecho

- Tos puede desarrollar

- Sibilancias (broncoespasmo)

- disnea - Si la enfermedad es

grave, cianosis de las mucosas y las uñas

- Posible edema laríngeo

4. Colapso cardiovascular

-Palidez - Mareo -palpitaciones -taquicardia -La hipotensión - Arritmias

cardíacas - Pérdida del

conocimiento - Paro cardíaco

Manejo en las reacciones cutáneas.

REACCIONES TARDÍAS

REACCIONESINMEDIATAS

manejo se basa en la velocidad a la que la reacción aparece después de la estimulación antigénica.

Los signos y síntomas en desarrollo 60 minutos o más después de la exposición generalmente no progresan y no se consideran en peligro la vida.

Los ejemplos son una piel suave localizada y la reacción de la membrana mucosa tras la aplicación de anestesia tópica.

-Paso 1 bloqueador de histamina oral: 50 mg de difenhidramina o 10 mg de clorfeniramina, una receta de difenhidramina, 50 mg cápsulas, una cada 6 horas durante 3 a 4 días se debe dar al paciente.

-Paso 2 Obtener consulta médica para determinar la causa de la reacción. Una lista completa de todos los medicamentos y productos químicos administrados o tomados por el paciente debe ser REGISTRADO para el uso por parte del consultor de la alergia.

Los signos y síntomas de la alergia en desarrollo en los 60 minutos requieren una gestión más vigoroso. Ejemplos son la conjuntivitis, rinitis, urticaria, prurito y eritema.

Paso 1 Administrar 0,3 mg (0,15 mg para un niño) IM epinefrina o subcutánea.

Paso 2 Administrar histamina bloqueador: 50 mg de difenhidramina (25 mf para un niño) o 10 mg de clorfeniramina (5 mg para un niño).

Paso 3 Obtener la consulta médica con un médico, especialista en alergias, o sala de emergencia antes de salir del consultorio dental, si se ha administrado epinefrina. Puede ser necesario para transferir el paciente al médico o al hospital para observación antes de la descarga. Esto debe hacerse a través de los servicios médicos de emergencia (911)

Paso 4 Observe al paciente un mínimo de 60 minutos para la evidencia de recurrencia. Aprobación de la gestión en la custodia y adulto si se les ha dado alguna droga por vía parenteral.

Paso 5 recetarle un antihistamínico por vía oral durante 3 días.

Paso 6 evaluar completamente la reacción del paciente antes de volver a la atención dental.

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Reacciones respiratorias Broncoespasmo

Si hay recaida..

50 mg25mg

10 mg5mg

Edema laringeo

Anafilaxias genaralizadas

Terapia adicional

Sin signos de alergia (sincope )