conducción y vigilancia del trabajo de parto

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Conducción y Vigilancia del Trabajo de Parto

MIP Gudini

Inducción: Implica la estimulación de las contracciones antes del inicio espontaneo del trabajo de parto, con o sin rotura de membranas.

Conducción: se refiere a la estimulación de las contracciones espontaneas que se consideran inadecuadas por falta de avance en la dilatación del cuello uterino y el descenso fetal.

Definiciones

Trabajo de Parto

Suma de fuerza ejercida por las contracciones que promueven la expulsión del producto por vía vaginal.

48 horas antes del inicio del trabajo de parto se producen contracciones con intensidad de 20 mmHg, aunque puede llegar a 30 mmHg, en intervalos de 5-10 minutos.

En la fase latente al trabajo de parto ocurren de 2 a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mm Hg cada 10 minutos

El trabajo de parto clínico se suele iniciar cuando la actividad uterina excede constantemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilatación cervical

Comienzo del Trabajo de Parto

Para la evaluación de la actividad uterina se propuso en 1957 el uso de la Unidad Montevideo (UM) que representa el producto de la intensidad promedio de las contracciones uterinas multiplicado por el numero de contracciones en 10 minutos

Durante el trabajo de parto los valores oscilan entre 90 y 250 UM

Unidades Montevideo

Aumento progresivo de la actividad y va de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta 250 UM al final del segundo periodo

Este aumento se hace a expensas de una aumento de la intensidad que va de 30 mm Hg y llega hasta 50 mm Hg al final

Frecuencia de 3 hasta 5 contracciones en 10 minutos

Tono uterino de 8 hasta 12 mm Hg al final

Trabajo Franco

CuantitativasTono Menor presión ejercida por el útero en

contracción 8 –12 mmHg

El tono basal uterino es la presión mas baja que existe entre dos contracciones, y oscila entre 6 y 16 mm Hg

Contracciones por arriba del limite superior se considera hipertonía y existen 3 grados:

1. Leve que es hasta 20 mm Hg2. Moderada de 20 a 30 mm Hg3. Severa mayor de 30 mm Hg

Propiedades Cualitativas y Cuantitativas

Intensidad

Diferencia entre el vértice y base de la contracción 30-50 mmHg.

La intensidad es la presión máxima de una contracción uterina, los valores normales oscilan entre 30 y 60 mm Hg

La intensidad dependerá de la masa miometrial total y numero de células excitadas

La contracción del útero grávido es perceptible por palpación 10 mm Hg por encima de la presión basal

La contracción producirá dolor solo pasando 15 mm Hg por encima de la presión basal

Las causas del dolor son: hipoxia miometrial, compresión de ganglios nerviosos en cuello uterino, distensión de cuello uterino y del peritoneo

Frecuencia

Numero de contracciones en 10 min. Van de 2 a 5

La frecuencia es el intervalo entre dos contracciones consecutivas

Se mide entre el punto máximo de 2 contracciones uterinas

Se expresa como el tiempo promedio de los intervalos durante un periodo de 10 minutos

Durante el embarazo las contracciones son irregulares en cuanto a frecuencia e intensidad

En el trabajo de parto se vuelven regulares y ocurre en frecuencia de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos

Duración

Tiempo transcurrido entre el inicio de la contracción y la recuperación del tono basal

La duración de la contracción se puede percibir por palpación durante unos 45 a 60 segundos, pero la paciente la siente por 35 a 50 segundos

Por registros internos se dice que la duración total de la contracción es de 200 segundos

La forma de la onda uterina es de campana con una marcada pendiente de ascenso y representa la potencia real de la contracción

la fase de contracción abarca un tercio de la duración total

La fase de relajación marca la pendiente de descenso y abarca dos tercios de su duración

CualitativasPropagación

La onda de contracción se inicia en uno de los marcapasos situados en el cuerno uterino, cerca de las trompas

Dichos marcapasos solo se han demostrado desde el punto de vista funcional

Normalmente solo uno de los marcapasos inicia la contracción, generalmente el derecho

La onda viaja en sentido descendente a 2 cm. por segundo

En 15 segundos la contracción invade todo el órgano

Durante el trabajo de parto el segmento uterino y el cervix tienen una función pasiva, mientras que el cuerpo uterino una función activa

Estas diferencias entre el cervix y el cuerpo uterino nos llevan a la existencia del triple gradiente descendiente como característica propia de la contracción:

1. La contracción es de mayor intensidad en el fondo uterino, desciende en fuerza conforme se aleja de este

2. La duración de la contracción es mayor en la parte superior del útero

3. El inicio de la contracción es en el fondo uterino y desde ahí se propaga

Para este efecto se realiza la división del útero en 2 segmentos:

1. Segmento Superiora) Experimenta un tipo de contracción en la que

Después de contraerse el músculo, este no se relaja completamente hasta su longitud original

b) Se fija en una longitud menor aunque conserva un tono normal

c) La facultad de que el músculo se contraiga sobre su contenido conservando su tono se denomina reacción

d) Lo anterior favorece el descenso del feto

Funciones de la contracción Uterina

2. Segmento Inferior

a) Se estiran las fibras del segmento inferior con cada contracción

b) No recobran la longitud previa

c) A este fenómeno se le denomina relajación tónica

d) Se produce una división entre el segmento inferior y superior debido al relajamiento del segmento inferior y engrosamiento del superior

e) Se representa por una elevación de la superficie uterina, Se denomina anillo fisiológico de retracción

f) Cuando el anillo se desplaza al fondo y se hace mas evidente se produce distocia, se le denomina anillo patológico de retracción

Se debe identificar el inicio del verdadero trabajo de parto, y diferenciarlo del trabajo de parto falso

La tocografia externa puede ser de utilidad

Seguimiento del Trabajo de Parto

Diferencias

Trabajo de parto Verdadero

Las contracciones se presentan a intervalos regulares

Los intervalos se acortan de modo gradual

La intensidad aumenta de manera gradual

Hay molestias en el dorso y el abdomen

El cuello uterino se dilata

Las molestias no se detienen por la sedación

Trabajo de parto Falso

Ocurren contracciones a intervalos irregulares

Los intervalos siguen siendo prolongados

La intensidad se mantiene sin cambios

Las molestias ocurren principalmente en la porción inferior del abdomen

El cuello uterino no se dilata

Las molestias suelen aliviarse por sedación.

Al comprobarse la fase activa del trabajo de parto, debe valorarse de forma integral a la madre y al feto.

Debe realizarse una adecuada historia clínica y una exploración física adecuada

Debe incluir la exploración fetal y de su frecuencia cardiaca

Debe valorarse clínicamente la situación y presentación fetal

Debe auscultarse la frecuencia cardiaca del feto

Guiar las contracciones a las de un trabajo de parto normal.

Lograr el parto.

Objetivo de la conducción

Fase Latente prolongada (mas de 8 hrs).

Trabajo de parto Prolongado

Numero de contracciones menor a 3 por cada 10 minutos.

Indicaciones

Oxitocina

La oxitocina es una hormona producida por los nucleos supraopticos y paraventriculares del hipotalamo y su reservorio principal es el lobulo posterior de la hipofisis.

Principales estimulos para su liberacion

Succion-estimulacion del pezon

Distension del cervix

Estimulacion sexual.

Administracion de oxitocina Intravenosa

Presentacion: Ampolleta 5UI /1ml

Dosis: 10 a 20 UI de Oxitocina diluidas en 1000 cc de solucion Ringer con lactato, 10-20 mUI por mililitro.

Uso de oxitocina

Administración en infusión intravenosa continua (bomba de infusión).

Se debe iniciar con dosis mínimas.

Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima.

Debe hablarse en miliunidades, en vez de unidades a pasar.

La respuesta es individual y va a depender de la edad gestacional (20-30 SDG).

Esquema de tratamiento

Esquema Dosis de Inicio(mU/min)

Dosis de Aumento(mU/min)

Intervalo de las Dosis (min)

Dosis baja 0.5 a 1 1 30 a 40

1 a 2 1 15

Dosis alta Aprox. 6 Casi 6 15

6 6*,3,1 20 a 40

*La dosis de aumento periódico se disminuye a 3 mU/min en presencia de

hiperestimulación, o a 1 mU/min con hiperestimulación recurrente.

Comparacion de esquemas

Parkland Hospital:

Inicia con 6 mU/min y aumenta en la misma cantidad cada 40 minutos. Dosificacion flexible con base en la hiperestimulacion.

University of Alabama:

Se inicia con 2 mU/min y se aumenta según sea necesario cada 15 minutos a 4, 8, 12, 16, 20, 25 y 30 mU/min.

Si no hay actividad uterina, con cualquiera de los dos esquemas se estan administrando 12 mU/min a los 45 minutos.

{Riesgo - beneficio?

La oxitocina debe descontinuarse si el numero de contracciones persiste con una frecuencia mayor de 5 en un periodo de 10 minutos o 7 en un periodo de 15 minutos, asi como en la presencia de patrones no alentadores persistentes de la frecuencia cardiaca fetal

Efectos Adversos

Intoxicación Acuosa: por su parecido estructural con la Hormona antidiurética. Esto puede ocasionar Convulsiones-Coma y hasta la muerte.

Hiperestimulación Uterina (puede llevar a posible ruptura)

Efectos Cardiovasculares (Hipotensión - taquicardia refleja)

Complicaciones fetales (alteración del riego sanguíneo)

Duracion de la administracion de Oxitocina

Una vez inducido el parto, y obtenida una dinámica adecuada de contracciones, no hay razón para seguir suministrando oxitocina, pues el trabajo de parto continuará gracias a la acción de la oxitocina endógena que se habrá activado.

Algunos estudios indican que al retirar la perfusión al alcanzar los 5 cm. de dilatación, el trabajo de parto prosigue con normalidad y disminuyen las complicaciones asociadas al uso de la oxitocina.

La oxitocina es lenta en la generación de un efecto detectable, alrededor de 40 minutos, por lo que siempre hay que esperar ese tiempo, para poder comprobar que efecto ha causado esa dosis antes de proceder a aumentarla.

Si el cuerpo materno no responde adecuadamente a la oxitocina y no hay avance en la dilatación, habrá que plantearse otras alternativas distintas al aumento en la dosis de oxitocina.

una vez que los receptores de oxitocina se saturan, son incapaces de asimilar más oxitocina, con lo que el exceso de la misma solo generará efectos indeseados.

Conduccion por Amniotomia

Es frecuente.

Abrevia el parto

Desventaja: Corioamnionitis

{ Gracias!

Bibliografía: