compromiso del snc en pacientes con sida...compromiso del snc en la enfermedad debida al hiv y sida...

COMPROMISO DEL SNC EN

PACIENTES CON SIDA

Dr Marcelo Corti

Jefe División “B” HIV/sida

Hospital de Enfermedades Infecciosas

Francisco J. Muñiz, GCABA

Profesor Titular, Departamento de Medicina, Orientación Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, UBA

COMPROMISO DEL SNC EN EL SIDA

Neurotropismo del Propio Retrovirus

ENCEFALOPATIA / DEMENCIA

Compromiso de la Inmunidad Celular

INFECCIONES OPORTUNISTAS

TUMORES

Síndromes Neurológicos de Reconstitución

Inmune

LEMP, CRIPTOCOCOSIS, TBC

COMPROMISO DEL SNC EN LA

ENFERMEDAD DEBIDA AL HIV y SIDA

PREVALENCIA

30 a 70 % de los casos

60 a 75 % en autopsias

2da. causa de internación en pacientes con SIDA

1ra. causa de mortalidad

ELEVADA MORBIMORTALIDAD

Collazos J. Opportunistic infections of the CNS in patients

with AIDS. CNS Drugs 2003; 17:869-887.

TBC Neumonías

Bacterianas

PCP Criptococosis Toxoplasmosis

512 casos

313 casos

220 casos

145 casos 139 casos

ENFERMEDADES PREVALENTES - AÑOS 1997 – 2004

(1809 internaciones)

COMPROMISO DEL SNC EN LA

ENFERMEDAD HIV/SIDA

• CON CD4 (+) < 200 cel/mm3

Toxoplasmosis

Criptococosis

Encefalopatía HIV-1

• CON CD4 (+) < 100 cel/mm3

Linfomas primarios del SNC (LPSNC)

• CON CD4 (+) < 50 cel/mm3

Enfermedad de Chagas

• CON CUALQUIER NIVEL DE CD4 (+)

Neurosífilis

Frecuentes

CRIPTOCOCOSIS (M/E)

TOXOPLASMOSIS (abscesos)

Menos comunes

ENFERMEDAD DE CHAGAS (M/E, abscesos)

TBC (M/E; tuberculomas; abscesos)

CMV / HSV / HVZ / HHV-6

ASPERGILOSIS

NOCARDIOSIS

HISTOPLASMOSIS

COMPROMISO

DIFUSO

LESIONES DE MASA

CEREBRAL OCUPANTE

MENINGOENCEFALITIS

Cryptococcus neoformans

Mycobacterium tuberculosis

Trypanosoma cruzi

Citomegalovirus

Neurolúes

CRIPTOCOCOSIS

CRIPTOCOCOSIS y SIDA

4ta. I.O. grave en frecuencia (TBC, Neumonías bacterianas, PJP)

Cryptococcus neoformans var grubii (ex serotipo A) > 90% de casos

Tasas de antigenemia y antigenorraquia 100 veces > que en HIV (-)

CRIPTOCOCOSIS

Micosis sistémica de distribución universal

Grupo heterogéneo de levaduras capsuladas

pertenecientes al género Cryptococcus

Las infecciones graves se producen en

huéspedes con alteraciones de la inmunidad celular

(sida, linfomas, receptores de trasplantes, colagenosis)

Complejo C.neoformans y C.gattii

Grupos de riesgo diferentes

En inmunocompetentes: 30% C. neoformans, 70% C. gattii

En HIV positivos, 99% C. neoformans

La enfermedad provocada por C. gattii, es independiente del grado de inmunosupresión, sólo se detecta en ciertas áreas endémicas

Se los puede diferenciar por pruebas bioquímicas.

EPIDEMIOLOGÍA

Cryptococcus neoformans var. grubii y var. neoformans

Distribución universal, cosmopolita

Enfermedad oportunista (SIDA y otras

inmunodeficiencias)

Incidencia aumentada en VIH positivos (> 1 millón de

casos anuales en todo el mundo)

Marcador de inmunodeficiencia grave

Cryptococcus gattii

Restringido a regiones tropicales y subtropicales de

África, Australia, sur de California, áreas de Sudamérica

Enfermedad grave en sujetos sin inmunodeficiencias

Afecta a personas VIH negativas

PATOGENIA

Penetración: vía inhalatoria

Diseminación: vía linfohemática

Gran afinidad por SNC

PATOGENIA

Factor de virulencia

Cápsula

Glucuronoxilomanano

Evita la fagocitosis

Reduce la migración leucocitaria

Disminuye la síntesis de citoquinas

proinflamatorias (TNFα)

Inmunosupresora

CRIPTOCOCOSIS y SIDA

• Enfermedad diseminada

• Compromiso multiorgánico

• Evolución aguda o subaguda

• Frecuente compromiso de SNC (70% a 90% de los casos)

• Pronóstico siempre grave

• Altas tasas de recaídas

CRIPTOCOCOSIS/SIDA

• CAUSA MÁS FRECUENTE DE M/E EN SIDA

• Cryptococcus neoformans var. grubii (ex serotipo A)

LCR directo (+) > 80% de casos

LCR cultivo (+) 90% de casos

Hemocultivos (+) > 60% de casos

Antigenemia (+) > 95% de casos

Antigenorraquia (+) > 90% de casos (similar al cultivo)

CRIPTOCOCOSIS SNC/SIDA

• SINTOMATOLOGÍA MÍNIMA (cefalea, fiebre)

• ESCASA RESPUESTA INFLAMATORIA EN LCR

• TÍTULOS DE ANTIGENORRAQUIA MUY ELEVADOS

• RECAÍDAS FRECUENTES EN AUSENCIA DE

PROFILAXIS A LARGO PLAZO y TARGA

LCR – TINTA CHINA POSITIVA

CRIPTOCOCOSIS / RM / ESPECTROSCOPIA

NAA Cho

PSEUDOQUISTES + CRIPTOCOCOMA

PSEUDOQUISTES GELATINOSOS

PSEUDOQUISTES - CRIPTOCOCOMAS

CRIPTOCOCOS EN LCR

CRIPTOCOCOMAS

GROCOTT PAS

MENINGOENCEFALITIS POR C. neoformans

1/3 de pacientes

COMPROMISO NEUROOFTALMOLÓGICO

SÍNDROMES NEUROOFTALMOLÓGICOS

PAPILEDEMA: 30% (manifestación más frecuente)

PARESIAS OCULOMOTORAS: 10% (la más

frecuente VI par)

NEUROPATÍA ÓPTICA: 4% (con pérdida de visión uni o bilateral)

PAPILEDEMA

INGURGITACIÓN BILATERAL DE LA CABEZA DEL NERVIO ÓPTICO

PÉRDIDA BRUSCA y BILATERAL DE LA VISIÓN

TRANSITORIA o DEFINITIVA

PAPILAS HIPERÉMICAS DE BORDES BORRADOS

HEMORRAGIAS y EXUDADOS (a veces)

PÉRDIDA PROGRESIVA DE LA VISIÓN

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL

COMPRESIÓN DE LA VAINA DEL NERVIO ÓPTICO

COMPROMISO VASCULAR CON ATROFIA DEL NERVIO ÓPTICO

PÉRDIDA RÁPIDA E IRREVERSIBLE DE LA VISIÓN

INVASIÓN DIRECTA DEL NERVIO ÓPTICO A PARTIR DE LAS MENINGES

NEUROPATÍA ÓPTICA ISQUÉMICA/NECROSIS

PAPILITIS BILATERAL

Neuritis Optica por Cryptococcus

CRIPTOCOCOS EN SNC

CRIPTOCOCOS EN NERVIO OPTICO

Neuritis Optica por Cryptococcus

CRIPTOCOCOS EN NERVIO OPTICO

CRIPTOCOCOSIS – M/E

CRIPTOCOCOSIS SNC/SIDA - PRONÓSTICO

Carga fúngica basal elevada (ufc/mL)

Falta de esterilización del LCR a las 2 semanas de tratamiento

Cultivo de LCR (+) a las 2 semanas predice la evolución clínica

Asociación significativa entre tasa de aclaramiento de la infección

en el LCR a las 2 semanas y supervivencia

Presión de apertura persistentemente elevada

Comorbilidades (Diabetes)

Tratamiento inicial implementado (con o sin AMB) Bicanic T, et al. Clin Infect dis 2009; 49: 702-9

CRIPTOCOCOSIS - SIDA TRATAMIENTO

Formas clínicas con compromiso del SNC

a) Tratamiento de elección

AMB 0,7 mg/kg/día, IV + 5-Fluorocitosina (5-FC) 25 mg/kg cada 6

hs, VO, durante 3 semanas. Esta última no se halla disponible

en nuestro país. La adición de fluocitosina no mejora la

evolución en el corto plazo, pero disminuye el riesgo de

recaídas, previene la aparición de resistencia y acorta la

duración del tratamiento.

CRIPTOCOCOSIS - SIDA - TRATAMIENTO

La asociación de anfotericina B con 5-fluocitosina es la opción terapéutica de elección en este tipo de pacientes

Como en nuestro medio no contamos con esta posibilidad, la combinación de Anfotericina B y fluconazol permite la posibilidad de una terapia más acotada en el tiempo

Evita las múltiples complicaciones del paciente ingresado, así como la necesidad de un acceso venoso por un tiempo tan prolongado

En nuestro medio se recomienda realizar terapia combinada con AMB y fluconazol como tratamiento de inducción de la criptococosis del SNC

CRIPTOCOCOSIS - SIDA TRATAMIENTO

Tratamiento de la hipertensión endocraneana

(en especial durante las 3 primeras semanas)

1. Punciones lumbares reiteradas con drenaje de 20 a 25 ml de LCR cada 24-48

horas hasta estabilizar la presión de apertura en 25 cm H2O;

2. Si no se alcanzan estos valores, colocar dispositivo de derivación del LCR

(ventrículo/peritoneal);

3. El manitol, la acetozolamida y los corticosteroides (dexametasona) no están

indicados.

CRIPTOCOCOSIS - SIDA - TARGA

TUBERCULOSIS

TBC DEL SNC EN EL SIDA

1) MENINGOENCEFALITIS

2) TUBERCULOMAS

3) ABSCESOS DE CEREBRO

MENINGITIS TUBERCULOSA

TBC PULMONAR

DISEMINACIÓN HEMÁTICA DEL MTBC

PARÉNQUIMA CEREBRAL y MENINGES

GRANULOMAS INFLAMATORIOS

(FOCOS DE RICH)

MENINGITIS BASAL

ENGROSAMIENTO DE LAS LEPTOMENINGES

CISTERNAS BASALES

MARCADO REALCE DEL CONTRASTE

DIAGNÓSTICO - RNM

COMPLICACIONES I

• HIPONATREMIA

• CONVULSIONES

• VASCULITIS

• SHE / HIDROCEFALIA

COMPLICACIONES II

VASCULITIS

ARTERITIS TUBERCULOSA

PERFUSIÓN CEREBRAL

ISQUEMIA e HIPOXEMIA

ACV (INFARTO CEREBRAL)

COMPLICACIONES III

PREDICTOR DE MAL PRONÓSTICO

SE ASOCIA CON HIDROCEFALIA COMUNICANTE

EDEMA DE PAPILA BILATERAL

GLASGOW < 8

COMPLICACIONES III

SHE – TRATAMIENTO

PUNCIONES LUMBARES FRECUENTES

DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO (infecciones)

DERIVACIÓN V/P PRECOZ (mejor pronóstico)

DIAGNÓSTICO - LABORATORIO

• EXAMEN DEL LCR: pleocitosis mononuclear,

hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia

• BACTERIOLOGÍA DIRECTA: Z/N 25% sensibilidad (escaso

N° de bacilos)

• CULTIVO: 6 a 8 semanas; sensibilidad 20% a 80%;

especificidad 100%

TUBERCULOMAS DEL SNC

• ÚNICOS o MÚLTIPLES

• SUPRA o INFRAVENTRICULARES

• CON o SIN MENINGITIS

• 3° CAUSA DE MASA CEREBRAL EN SIDA

• 50% MANIFESTACIONES DE COMPROMISO PULMONAR

• RNM: HIPOINTENSAS EN T1 e HIPERINTENSAS EN T2

• GRANULOMAS TUBERCULOSOS (céls. epitelioides, céls. gigantes multinucleadas y linfocitos)

• ESCASOS BACILOS VIABLES

• NEUROIMÁGENES

• HISTOPATOLOGÍA

• TTO MÉDICO

• CIRUGÍA EN CASOS DE FALTA DE RESPUESTA, SHE o DUDA DIAGNÓSTICA

TUBERCULOMAS + MENINGITIS

TBC DISEMINADA TUBERCULOMAS

ABSCESO TBC DE CEREBRO / SIDA

ABSCESOS TUBERCULOSOS DE MESENCÉFALO

MENINGOENCEFALITIS

POR HERPESVIRUS

LESIONES CEREBRALES EN SIDA

DIAGNÓSTICO

ESTUDIO DEL LCR

NEUROVIRUS

• SÍNTESIS INTRATECAL DE ANTICUERPOS (HSV-HVZ-CMV-

HHV-6-VEB)

• PCR (HSV-HVZ-CMV-HHV-6-VEB)

PCR en LCR para HERPES VIRUS

245 muestras 30 (+): 12,2%

16,7%13,3%

6,7%3,3% 3,3%

CMV VZV EBV coinfecciones HSV-2 HHV-6

COMPROMISO DEL SNC

POR CITOMEGALOVIRUS

1) MENINGOENCEFALITIS

2) MIELITIS AGUDA NECROTIZANTE

3) POLIRRADICULITIS ASCENDENTE

MENINGOENCEFALITIS POR CMV

DIAGNÓSTICO

LCR: Hiperproteinorraquia, Hipoglucorraquia,

Pleocitosis con 50% PMN

Síntesis intratecal de atcs antiCMV

PCR en LCR

RMN: leucoencefalopatía con periventriculitis y

ventriculitis. Refuerzo del contraste en epéndimo y

región subependimaria.

Biopsia: necrosis + células de inclusión

PERIVENTRICULITIS POR CMV - RM

HHV-6: MANIFESTACIONES CLÍNICAS

EN PACIENTES HIV +

MENINGOENCEFALITIS AGUDA

MIELITIS AGUDA

SÍNDROME FEBRIL CON CITOPENIAS

NEUMONITIS

RETINITIS

LINFOMAS No HODGKIN

COFACTOR EN LA PROGRESIÓN A SIDA

MENINGOENCEFALITIS POR HHV-6

FIEBRE

CONVULSIONES (1/3 DE LOS CASOS)

SÍNDROME MENÍNGEO

LCR CON HIPERPROTEINORRAQUIA,

PLEOCITOSIS MONONUCLEAR

MENINGOENCEFALITIS POR HHV-6

NEUROIMÁGENES

COMPROMISO DEL LÓBULO

TEMPORAL

LESIONES COMPATIBLES CON

VASCULITIS

ENCEFALITIS POR HHV – 6

ENCEFALITIS POR HHV – 6 / PCR + LCR

MENINGOENCEFALITIS POR

HHV-6 / DIAGNÓSTICO

PCR EN LCR

AMPLIFICACIÓN DEL DNA-HHV-6

Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22: 150-5

AIDS Read 1999; 9: 198-221

SÍFILIS DEL SNC

NEUROLÚES ASINTOMÁTICA

MENINGITIS SIFILÍTICA

SÍFILIS MENINGOVASCULAR

LESIONES CEREBRALES

FOCALES EN SIDA

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS y SIDA

• Incidencia: 3% a 40% en pacientes con SIDA • Causa más frecuente de lesiones focales • Recuento de linfocitos T CD4 (+) < 100 cél/uL • Tratamiento empírico inicial con clínica y TAC • Mejoría clínica en 1 a 2 semanas • Resolución de las lesiones en 4 a 8 semanas

TOXOPLASMOSIS

2 A 3 VECES MÁS FRECUENTE QUE LPSNC

70 % LESIONES MÚLTIPLES

UBICACIÓN:

• SUSTANCIA GRIS SUBCORTICAL

• UNIÓN CORTICO/MEDULAR

• TÁLAMO Y GANGLIOS BASALES

REFUERZO DEL CONTRASTE NODULAR O EN ANILLO, CON EDEMA Y EFECTO DE MASA

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL-SIDA HALLAZGOS EN LAS NEUROIMÁGENES

1. Lesiones hipodensas con refuerzo en anillo y edema perilesional

2. Lesiones hipodensas sin captación del contraste con edema perilesional

3. Lesiones nodulares (toman el contraste en forma homogénea) y edema perilesional

4. Edema cerebral localizado sin lesiones focales visibles

5. TAC sin lesiones y RNM con lesiones focales

1 y 3: 80% a 90% de las lesiones

TOXOPLASMOSIS FOSA POSTERIOR

TOXOPLASMOSIS DE FOSA POSTERIOR

TOXOPLASMOSIS – TAC LESIÓN ÚNICA

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL RNM LESIONES MÚLTIPLES

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL LESIONES MÚLTIPLES EN RNM

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL ABSCESO EN MESENCÉFALO

ENFERMEDAD de

CHAGAS

ENFERMEDAD DE CHAGAS y SIDA

Reactivación de infección latente por T. cruzi

El paciente puede estar fuera del área endémica

Puertas de entrada: hemoderivados y ADEV

Enfermedad HIV/SIDA avanzada (CD4 + < 50 cél/uL)

ABSCESOS CEREBRALES FOCALES

MENINGOENCEFALITIS DIFUSA

AMASTIGOTES EN BIOPSIA CEREBRAL

TRIPOMASTIGOTES EN LCR

ENFERMEDAD DE CHAGAS HISTORIA NATURAL

Díaz Granados CA, et al. Lancet Infect Dis 2009; 9: 324-30

DIAGNÓSTICO

SEROLOGÍA

PARASITEMIA

NEUROIMÁGENES

ESTUDIO DEL LCR

BIOPSIA ESTEREOTÁXICA

DIAGNÓSTICO

LESIONES DE MASA CEREBRAL OCUPANTE

PARASITEMIA SEROLOGÍA P/CHAGAS

CHAGOMA CEREBRAL LESIÓN ÚNICA PERIVENTRICULAR

CHAGOMAS CEREBRALES

TRIPOMASTIGOTES EN LCR – EXAMEN EN FRESCO

ENCEFALITIS CHAGÁSICA HISTOPATOLOGÍA

NOCARDIOSIS CEREBRAL

ABSCESOS CEREBRALES

ENFERMEDAD DISEMINADA (40% de casos)

HUÉSPEDES INMUNOCOMPROMETIDOS

Nocardia asteroides 98% de los casos

Abscesos primarios o secundarios

Únicos o múltiples, multilobulados

Supratentoriales o infratentoriales

Cefalea y signos neurológicos focales

DIAGNÓSTICO

BIOPSIA ESTEREOTÁXICA CULTIVOS

NOCARDIOSIS CEREBRAL – NOCARDIA ASTEROIDES SENSU ESTRICTO TIPO IV

NOCARDIOSIS CEREBRAL KINYOUN POSITIVA

NOCARDIOSIS CEREBRAL (pos-tto)

ABSCESOS CEREBRALES – NOCARDIA FARCINICA

ABSCESOS CEREBRALES – NOCARDIA ABSCESSUS

LEUCOENCEFALOPATÍA

MULTIFOCAL PROGRESIVA

(LEMP)

LESIONES DE LA SUSTANCIA BLANCA

Lóbulos parietooccipitales de ambos hemisferios

Compromiso de fibras subcorticales en “U”

1/3 de casos tienen compromiso de fosa posterior

En 5% a 10% el compromiso de fosa posterior es la única manifestación

LEMP FOSA POSTERIOR

RNM T1

LEMP CEREBELO RNM T2

Lesiones cerebrales focales en sida LEMP

PCR para DNA JCV (42 a 85% de sensibilidad; 90 a 100 % de especificidad)

Carga viral para VJC en LCR

ESTUDIO DEL LCR

DIAGNOSIS OF PML AMONG AIDS PATIENTS: CLINICAL SENSITIVITY OF A COMMERCIAL PCR ASSAY FOR THE DETECTION OF JCV-DNA IN

CEREBROSPINAL FLUID

• 25 SAMPLES OF CSF OF PATIENTS WITH CLINICAL AND RADIOLOGICAL FINDINGS

OF PML

• JCV-DNA + : 12/25 (all with neuroimaging criteria for PML)

• SENSITIVITY: 48% Mamanna, Corti M, Trione N, Metta H, Bouzas MB.

23rd Annual Clinical Virology Symposium and Annual Meeting of the Pan American Society for Clinical Virology. April 29 – May 02, 2007.

Clearwater Beach, Florida, EE.UU.

LEMP: Oligodendrocito con un cuerpo de inclusión intranuclear

LEMP: OLIGODENDROCITOS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN

SIDA – SNC - NEUROIMAGENES

GRACIAS!!!

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