complementarios - fsg.org.ar · alta sanatorial al 6º día pop y obteniéndose cultivos positivos...

K.Pablo (54) Ant: HTA, TBQ (2-3 cig/día), OH ocasional,

hernioplastía inguinal derecha. MC: epigastralgia + vómitos + sudoración profusa de

6h de evolución. Examen Físico: Vigil, Hemodinamicamente

compensado, TA 150/90, afebril, FC 90x’, orientado en tiempo y espacio, sin foco de lesión neurológica, Buena Mecánica Ventilatoria, sin ruidos agregados, abdomen distendido con leve aumento de la tensión superficial y dolor en epigastrio, RHA +, tránsito conservado.

Caso clínico 19/12/11

Estudios Complementarios Lab: glu 221mg/dl urea 44mg/dl cr 1,3mg/dl K 3,3mEq/l Na 136mEq/l Cl 101mEq/l bt/bd 0,7/0,2mg/dl FAL 45U/l TGP 77 TGO 66U/l Amilasa 489UI/l Hto 44% Hb 13,7mg/dl GB 15300/mm3 TP 100% KPTT 30¨ LDH 371U/l

Eco: hígado esteatósico, vías biliares no dilatadas, vesícula de contenido homogéneo, paredes <3mm, escaso líquido perivesicular. Cuerpo pancreático 30mm (VN:18mm) cabeza y cola enmascarada por meteorismo, escaso líquido periesplénico.

ECG: normal, enzimas cardíacas normales.

Rx Tórax frente: normal

19/12/11

Diagnóstico presuntivo Pancreatitis aguda moderada alitiásica

INTERNACIÓN

¿Estudios Diagnósticos complementarios? • TAC • COLANGIORRESONANCIA

IMAGENES TAC

Informe TAC Cambios esteatósicos en hígado, vesícula alitiásica, aumento difuso de cola y, en menor medida, parte del cuerpo del páncreas, líquido prerenal, peripancreático caudal y escaso líquido en flanco izquierdo. (Balthazar E)

Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JHC. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174: 331- 336.

¿Sala General o

Terapia intensiva?

Internación en sala general Eco: vesícula alitiásica, paredes finas, vías biliares no dilatadas, resto igual a ecografía de ingreso

19/12/11

¿Por qué utilizar un score? • Determinar la severidad de una enfermedad (¿internar?) • Elegir el recurso terapéutico más apropiado, (¿debe ir a UTI?) • Evaluar el riesgo de muerte • Valorar la evolución de los parámetros fisiológicos alterados

AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis This document presents the official recommendations of the American Gastroenterological Association (AGA) Institute on “Management of Acute Pancreatitis.” It was approved by the Clinical Practice and Economics Committee on February 14, 2007, and by the AGA Institute Governing Board on March 15, 2007. GASTROENTEROLOGY 2007;132:2019–2021

• PRESENTACIÓN: compromiso respiratorio o circulatorio!! • APACHE II ≥8 (9) • RANSON >3 (2-3 y 5-6) • COMORBILIDADES (crónicas: renal, respiratoria, cardíacas) • PCR >150mg/L

Criterios de Ranson en pancreatitis aguda

0 HORAS Edad >55a Glucemia >200mg/dl LDH >350U/L TGO >250U/L Glóbulos Blancos >16000/mm3 48 HORAS Hematocrito Disminución ≥10% Urea Aumento ≥ 10mg/dl Calcemia <8mg/dl PaO2 <60mmHg Exceso de Base >4mEq/L “Secuestro de líquidos” >6L

SCORE APACHE II

OTROS SCORES

• APACHE II-O • APACHE III y IV • SAPS • SIRS SCORE (?) • BISAP • HAPS (Harmless acute…) • SOFA

SIRS SCORE SCORE 1 2 3

Temperatura 38-38.5º >38.5º >39º <36º

Glóbulos Blancos/mm3

12000-16000 >16000 >20000 <4000

Frecuencia cardíaca

>90 x´ >110x´ >130x´

Frecuencia respiratoria

>20x´ >24x´ >28x´

•Critical Care Medicine •Volume 33(12) Supplement, December 2005, p. A89

Evolución Registro febril (38,3ºC), se coloca vía central

2º registro febril, oliguria que no responde a expansiones. HC, UC, ATB (Imipenem)

Traslado a UTI: TA 190/100, FC 105x’, Tº: 37,4ºC, abdomen con dolor superficial a predominio epigastrio, sin defensa ni reacción peritoneal.

Lab 48hs: glu 142mg/dl urea 35mg/dl cr 0,7mg/dl bt/bd 0,7/0,3mg/dl FAL 37U/l TGP/TGO 26/36U/l amilasa 137UI/l (355) ionograma 3,7/141/113mEq/l Hto 33% GB 8300/mm3 TP 70% TTPK 30¨ pH 7,43 EB -4,1 bic 18mEq/l Ca 7,8mmol/l

6 criterios de Ranson pancreatitis no biliar (Edad, LDH, glucemia, Hto, EB, Ca) Mortalidad 40%

20/12/11 21/12/11

Ranson, JH, Rifkind, KM, Roses, DF, et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139:69

Plan de Nutrición: ¿parenteral o enteral?

(oral o por sonda nasoyeyunal)

Antibioticoterapia profiláctica en pancreatitis aguda grave:

¿si o no? ¿cuál?

Nutrición en pancreatitis aguda • INDISPENSABLE PARA EVITAR MALNUTRICIÓN • DISTINGUIR FORMAS LEVES DE SEVERAS • EN LAS SEVERAS ES MEJOR EL INICIO PRECOZ • LA VÍA ENTERAL ES MEJOR: JPEN 2006; 30(2):143 BMJ 2004; 328: 1407 • COLOCAR SONDA NASOYEYUNAL (vía endoscópica o en rayos) • ¿CUÁLES SON LOS CANDIDATOS A NPT?

• SE EVALUARON 8 TRABAJOS QUE INCLUYERON 348 PACIENTES CON PANCREATITIS AGUDA Y SEVERA COMPARANDO NE vs NPT.

• SE VALORÓ: RIESGO DE MUERTE, FMO, SEPSIS DOCUMENTADA RELACIONADA O NO A LA CIRUGÍA Y TIEMPO DE INTERNACIÓN CONCLUSIONES DE LOS AUTORES: In patients with acute pancreatitis, enteral nutrition significantly reduced mortality, multiple organ failure, systemic infections, and the need for operative interventions compared to those who received TPN. In addition, there was a trend towards a reduction in length of hospital stay. These data suggest that EN should be considered the standard of care for patients with acute pancreatitis requiring nutritional support.

Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis Mohammed Al-Omran1, Zaina H AlBalawi2, Mariam F Tashkandi3, Lubna A Al-Ansary4 1Department of Surgery and Peripheral Vascular Disease Research Chair, College of Medicine, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia. 2Sheikh Abdullah S. Bahamdan Research Chair for Evidence-Based Health Care and Knowledge Translation, College of Medicine, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia. 3Applied Health Research Centre, LKSKI St. Michael’s Hospital, Toronto, Canada. 4Department of Family & Community Medicine, Holder of “Shaikh Abdullah S. Bahamdan” Research Chair for Evidence- Based Health Care and Knowledge Translation, College of Medicine, King Saud University, Riyadh, Saudi Arabia

Evolución Amilasemia normal 81UI/ml, tolera dieta oral

Pase a sala general

2 registros febriles (38ºC y 38,2ºC) Lab: Hto 40% GB 16200/mm3 (10700) Amilasemia 44UI/l, abdomen indoloro.

22/12/11

23/12/11

24/12/11

TAC, HC, UC, PUNTA CATETER ¿CONDUCTA?

IMAGENES TAC

Informe TAC Derrame pleural bilateral pred. izquierdo, vesícula alitiásica, cabeza de páncreas s/p, cuerpo y cola de densidad baja, no realzan con contraste EV en forma homogénea, abundante líquido peripancreático, prerrenal e interasas.

Evolución

•26/12 CULTIVOS NEGATIVOS •27/12 SUSPENCIÓN IMIPENEM •30/12 IC OYT POR GONALGIA DERECHA (RÓTULA BIPARTITA) Y TAC

IMAGENES TAC

Informe TAC Páncreas de densidad heterogénea, pérdida de definición de sus bordes, aumento de densidad de la grasa adyacente, colecciones líquidas perpancreáticas, colección que se extiende de la porción caudal del páncreas a lo largo del espacio pararrenal izquierdo

Conducta expectante

Evolución Se decide alta sanatorial, con control semanal por consultorio externo en conjunto con clínica médica

TAC control a los 30 días

2/1/12

30/1/12

12 X 7 X 12 CM

Informe TAC A nivel retroperitoneal se identifica masa voluminosa hipodensa lobulada que reemplaza cola y cuerpo de páncreas, densidad promedio baja, en rango de los líquidos. Se observa refuerzo parietal con el contraste, 12 x 7 x 12cm, sugestiva de pseudoquiste. Desplaza y eleva la curvatura mayor gástrica, tomando amplio contacto la pared del estómago, desplazando también asas intestinales en sus sector más caudal.

Control o Resolución del pseudoquiste:

¿Endoscópica,

Percutánea o Quirúrgica?

•Colecciones líquidas

•Necrosis

•Pseudoquiste Agudo

•Pseudoquiste Crónico

•Abscesos

NOTAS

Indicaciones de drenaje endoscópico de colecciones líquidas de páncreas:

• Dolor • Infección • Compresión GI o biliar • Leakage • Fistulización • ¿Agrandamiento de la colección?

Gastrointest Endosc 2006;63:635-43.

Cirugía • Morbilidad y mortalidad significativas.

Drenaje Percutáneo

• Menos invasivo. • Requiere drenaje externo. • Fístulas percutáneas.

Gastrointest Endosc 2006;63:635-43.

• VENTAJAS • Anestesia • Laparotomía • Infección herida • Riesgo cardíaco/pulmonar • Preferible en pacientes con múltiples comorbilidades • Mantiene opción quirúrgica disponible

• COMPLICACIONES • Infección del quiste • Sangrado • Pancreatitis • Perforación • Fístula colon • Recurrencia del PQ • Muerte

World J Gastroenterol 2006; 12(26): 4175-4178

Drenaje Endoscópico de Colecciones Pancreáticas

• Complicaciones mayores y muerte (20% vs. 80% RD 0.60; 95% CI, 0.16-0.80; P =.03) • Menos falla multiorgánica (0% vs. 50%; RD 0.50, 95% CI, 0.12- 0.76; P =.03) • Menos fístulas pancreáticas (10% vs. 70%, RD 0.50, 95% CI, 0.17- 0.81; P = .02)

Endoscopic Transgastric vs Surgical Necrosectomy for Infected Necrotizing Pancreatitis A Randomized Trial

JAMA, March 14, 2012 – Vol 307, No. 10

¿PERCUTÁNEO?

VIDEO

Quisto-gastro anastomosis laparoscópica

El 20/3/12 se realiza el procedimiento otorgando el alta sanatorial al 6º día POP y obteniéndose cultivos positivos en tejido necrótico y líquido intraquístico para P. Aeureginosa y Enteroccus sp. ss Cipro, PTZ, Carbapenemas

¿Antibióticos?

Antibióticos Se realiza IC a servicio de Infectología quien sugiere Ciprofloxacina 400mg/12h por 4 semanas.

Se reinterna a las 72h por rush, prurito, fiebre y leucocitosis, se solicita TAC, laboratorio seriados, se rota ATB a PTZ. Se solicita nueva IC con Infectología.

30/3/12

Informe TAC Derrame pleural izquierdo, pseudoquiste previo drenado, sutura mecánica, pequeña lesión hipodensa en cola de páncreas de 35 x 2mm.

Evolución Infectología decide que debido a la ausencia de fiebre, recuento leucocitario normal y buena evolución, se suspende ATB. Se otorga el alta sanatorial y control semanal por ambulatorio.

3/4/12

Próximo Ateneo Central

Lunes 28 de Mayo 12h a cargo del servicio

de Cardiología