complejidad en funciÓn de la...
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ESTENOSIS TRAQUEALES COMPLEJASESTENOSIS TRAQUEALES COMPLEJASVicente Tarrazona Vicente Tarrazona
Servicio de Cirugía Torácica Servicio de Cirugía Torácica Hospital Clínico Universitario de ValenciaHospital Clínico Universitario de Valencia
Montevideo 5Montevideo 5--8 de Diciembre 20078 de Diciembre 2007
XV Congreso Sudamericano de Cirugía Toracica XV Congreso Sudamericano de Cirugía Toracica XVIII Congreso Uruguayo de NeumologíaXVIII Congreso Uruguayo de Neumología
VII Congreso Sudamericano de BroncologíaVII Congreso Sudamericano de BroncologíaV Congreso Uruguayo de Cirugía TorácicaV Congreso Uruguayo de Cirugía Torácica
XI Encuentro Iberoamericano de Neumología y Cirugía XI Encuentro Iberoamericano de Neumología y Cirugía TorácicaTorácica
LÍMITES A LA RESECCIÓN LÍMITES A LA RESECCIÓN TRAQUEALTRAQUEAL
►►Extensión de la lesión (50%) de la tráqueaExtensión de la lesión (50%) de la tráquea►►Afectación de las estructuras laringeasAfectación de las estructuras laringeas►►Otra patología de la pared traquealOtra patología de la pared traqueal►► Fístula traqueoesofágicaFístula traqueoesofágica►► TraqueomalaciaTraqueomalacia►► Portadores de prótesis metálicas autoexpandiblesPortadores de prótesis metálicas autoexpandibles►► Estenosis dobles con separación >4 cm.Estenosis dobles con separación >4 cm.►► Radioterapia previaRadioterapia previa►► Intervenciones anterioresIntervenciones anteriores
COMPLEJIDAD EN FUNCIÓN DE LA COMPLEJIDAD EN FUNCIÓN DE LA EXTENSIÓN EXTENSIÓN
Prótesis metálica autoexpandible de 6 cm.Prótesis metálica autoexpandible de 6 cm.
2
Cierre subglótico y destrucción mucosa Cierre subglótico y destrucción mucosa subestomalsubestomal
Estenosis traquealEstenosis traqueal
1 1 –– Mujer de 16 años con estenosis muy Mujer de 16 años con estenosis muy larga luego de prótesis de siliconalarga luego de prótesis de silicona
Mucosa aparentemente normal en la endoscopiaMucosa aparentemente normal en la endoscopia Diámetro externo normalDiámetro externo normal
3
Sección de pared traqueal evidenciando mucosa Sección de pared traqueal evidenciando mucosa granulomatosagranulomatosa
Vista endoscópica luego de remover tubo en Vista endoscópica luego de remover tubo en T. Estenosis largaT. Estenosis larga
Estenosis laringotraqueal de 6 cm. Estenosis laringotraqueal de 6 cm. con fibrosis de pared de 1 cm de con fibrosis de pared de 1 cm de
grosorgrosor
Malacia de pared traqueal y cicatriz mucosaMalacia de pared traqueal y cicatriz mucosa
De 268 resecciones, 42 fueron de 40 De 268 resecciones, 42 fueron de 40 –– 70 mm. 70 mm. de extensiónde extensión
Corsé de flexión cervicalCorsé de flexión cervical
4
Movilización supraMovilización supra--laríngea (Maniobra de Dedolaríngea (Maniobra de Dedo--Fishman o Montgomery) 2 Fishman o Montgomery) 2 --3 cm. de extensión 3 cm. de extensión
adicionaladicional
En 8 pacientes fue asociada movilización hiliar o En 8 pacientes fue asociada movilización hiliar o carinal (puede proveer 2carinal (puede proveer 2--4 cm. adicionales)4 cm. adicionales)
Carina y ambos bronquios principales Carina y ambos bronquios principales movilizados por encima del arco aórticomovilizados por encima del arco aórtico
Visión endoscópica laríngea, buen resultadoVisión endoscópica laríngea, buen resultado
Carina y ambos bronquios principales Carina y ambos bronquios principales movilizados por encima del arco aórticomovilizados por encima del arco aórtico
Visión endoscópica laríngea, buen resultadoVisión endoscópica laríngea, buen resultado
Asociación de estenosis traqueal y fístula Asociación de estenosis traqueal y fístula traqueoesofágicatraqueoesofágica 327 TS 327 TS -------- 32 FTE32 FTE
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Técnica:Técnica: Abordaje transAbordaje trans--traqueal y reconstrucción traqueal y reconstrucción estomal: Técnica de Grillo. estomal: Técnica de Grillo.
Objetivos:Objetivos: Minimizar la extensión de la resección y Minimizar la extensión de la resección y recurrenciarecurrencia
INTERVENCIÓN EFECTUADAINTERVENCIÓN EFECTUADA
Cloaca traqueoCloaca traqueo--esofágica con doble esofágica con doble estenosis traquealestenosis traqueal Esofagocoloplastia preesternalEsofagocoloplastia preesternal
VallVall--stent incorporado a pared stent incorporado a pared esofágica en posición traquealesofágica en posición traqueal Tránsito baritado,coloplastia y stentTránsito baritado,coloplastia y stent
6
Fístula y destrucción de Fístula y destrucción de pars pars membranosamembranosa
Fístula y necrosis de Fístula y necrosis de pars pars membranosamembranosa
7
Traqueoplastia miocutáneaTraqueoplastia miocutánea
Mioplastia en tráquea yuxta carinalMioplastia en tráquea yuxta carinal Esofagograma y TC mostrando Esofagograma y TC mostrando interposicióninterposición
34 FTE 34 FTE 31 CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 31 CON TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (17 RESECCIONES TRAQUEALES)(17 RESECCIONES TRAQUEALES)
Curación Curación 25*25*
RecurrenciaRecurrencia 11
RESULTADOSRESULTADOS
RecurrenciaRecurrencia 11
ÉxitusÉxitus 6 6 (3 antes de preparación (3 antes de preparación sistemática)sistemática)
De los 13 últimos casos con abordaje transDe los 13 últimos casos con abordaje trans--traqueal y traqueal y preparación sistemática 11 curaciones y 2 exituspreparación sistemática 11 curaciones y 2 exitus
8
AFECTACIÓN LARINGOTRAQUEAL AFECTACIÓN LARINGOTRAQUEAL Recuerdos anatómicosRecuerdos anatómicos
B
A
A B Cricoides y aritenoidesCricoides y aritenoides
B C
TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO
268 PACIENTES
19731973--19881988 19891989--20072007 TotalTotal
Estenosis traqueal 52 75 127Estenosis traqueal 52 75 127Estenosis traqueal 52 75 127Estenosis traqueal 52 75 127
Estenosis laringoEstenosis laringo--traqueal 21 120 141 traqueal 21 120 141
Total 73 15 9 268Total 73 15 9 268
Antecedentes históricosAntecedentes históricos►► Ogura JH, Biller HF. (1971)Ogura JH, Biller HF. (1971) Reconstruction of the Larynx following blunt Reconstruction of the Larynx following blunt
trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971;80 :492trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971;80 :492--506506
►► Gerwat J, Bryce DP. (1974)Gerwat J, Bryce DP. (1974) The management of subglotis laryngeal stenosis The management of subglotis laryngeal stenosis by resection and direct anastomosis.Laryngoscope;84 940by resection and direct anastomosis.Laryngoscope;84 940--950950
►► Pearson FG, Cooper JD (1975)Pearson FG, Cooper JD (1975) Primary tracheal anastomosis after resection Primary tracheal anastomosis after resection F , p JD ( )F , p JD ( ) m y m fm y m fof cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nervesof cricoid cartilage with preservation of recurrent laryngeal nerves JThorac JThorac Cardiovasc Surg ;70:806Cardiovasc Surg ;70:806--816816
►► Couraud L. Martigne C.(1979)Couraud L. Martigne C.(1979) Intérèt de la résectioncricoïdienne et Intérèt de la résectioncricoïdienne et cricotrcheles après intubation.Ann. Chir Thorac Cardiovasc;33:242cricotrcheles après intubation.Ann. Chir Thorac Cardiovasc;33:242--246246
►► Grillo HC (1982)Grillo HC (1982) Ann Thorac Surg ;33:3Ann Thorac Surg ;33:3--18Primary reconstructionof airway 18Primary reconstructionof airway after resection of subglottic laryngeal and upper trachel stenosisafter resection of subglottic laryngeal and upper trachel stenosis
►► Maddaus MA, Toth JLR.Maddaus MA, Toth JLR. Subglottic tracheal resection and sinchronous Subglottic tracheal resection and sinchronous laryngeal reconstruction J Thorac Cardiovasc Surg;4:1143laryngeal reconstruction J Thorac Cardiovasc Surg;4:1143--11501150
9
Estenosis laringoEstenosis laringo--traqueales:traqueales:1978 1978 –– Oct. 2007 N = 141 Oct. 2007 N = 141
Etiología y sexoEtiología y sexo
VARONES HEMBRASVARONES HEMBRAS►►PostPost--intubaciónintubación►►IdiopáticasIdiopáticas►►OtrasOtras
►►TotalTotal
69 2969 292 272 277 7 7 7
_____ ____________ _______78 6378 63
Situación al momento de la Situación al momento de la operaciónoperación
N = 141N = 141
►►Tráquea libre 83Tráquea libre 83►►Tráquea libre _______ 83Tráquea libre _______ 83►►Traqueotomía _______ 50Traqueotomía _______ 50►►Tubo de Montgomery ______ 5Tubo de Montgomery ______ 5►►Prótesis de Dumon _______ 2Prótesis de Dumon _______ 2►►Prótesis endolaríngea _______ 1 Prótesis endolaríngea _______ 1
ESTENOSIS SUBGLÓTICA:ESTENOSIS SUBGLÓTICA:Obstruccion desde la base de las Obstruccion desde la base de las
cuerdas vocales hasta el borde inferior cuerdas vocales hasta el borde inferior del cricoidesdel cricoides
ee
TRAMO GLOTOTRAMO GLOTO--SUBGLÓTICO:SUBGLÓTICO:Diversos tipos de lesiones y alteraciones Diversos tipos de lesiones y alteraciones
anatómicas y funcionales de la glotis anatómicas y funcionales de la glotis ysubglotis que debe ser identificados ysubglotis que debe ser identificados
analizados y resueltos antes o analizados y resueltos antes o simultáneamente al tratamiento de simultáneamente al tratamiento de
cualquier estenosis subyacente de la vía cualquier estenosis subyacente de la vía q yq yaéreaaérea
C. S. Parálisis de dilatadoresC. S. Parálisis de dilatadoresC.S. Estenosis subglótica C.S. Estenosis subglótica
subyacentesubyacente
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C.S. Destrucción de la cara anterior C.S. Destrucción de la cara anterior supraestomal por decúbito de la cánulasupraestomal por decúbito de la cánula C.S. Granulomas de punta de cánulaC.S. Granulomas de punta de cánula
C.S. Mejoría tras laserizaciónC.S. Mejoría tras laserización TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRAMO LARINGOTRAMO LARINGO--TRAQUEALTRAQUEAL
►►Estenosis subglóticaEstenosis subglótica
Antes de 1978: Técnica de Rethi : 6 casosAntes de 1978: Técnica de Rethi : 6 casos
Lesión glótica con mucosa sana sin Lesión glótica con mucosa sana sin estenosis subglotoestenosis subgloto--traquealtraqueal
Laringoplastia : 9 intervencionesLaringoplastia : 9 intervenciones
Laringoplastias: 9 intervencionesLaringoplastias: 9 intervenciones
11
Sutura de colgajo de mucosa y huesoSutura de colgajo de mucosa y huesoImplante del imjerto a la cricotomía Implante del imjerto a la cricotomía
posteriorposterior
Plastia posterior finalizadaPlastia posterior finalizada Estenosis idiopática con engrosamiento de las Estenosis idiopática con engrosamiento de las paredes anterior o posterior de la laringeparedes anterior o posterior de la laringe
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRAMO LARINGOTRAMO LARINGO--TRAQUEALTRAQUEAL
►►Estenosis subglóticaEstenosis subglóticaDesde 1978: Técnica Pearson I/Grillo: 78 intervencionesDesde 1978: Técnica Pearson I/Grillo: 78 intervenciones
Operación de Pearson 1978Operación de Pearson 1978
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Disección subpericondral y Disección subpericondral y resección total del cricoides resección total del cricoides
COURAUDCOURAUDA B C
Vaciado subtotal de sello cricoideo Vaciado subtotal de sello cricoideo 19781978
Hermes Grillo. Década 1981 Hermes Grillo. Década 1981 –– 90.90.
Primary reconstruction of airway resection of Primary reconstruction of airway resection of subglotic laryngeal and upper tracheal stenosis.subglotic laryngeal and upper tracheal stenosis. Grillo Grillo HC. HC. Ann Thorac Surg. 1982 Jan;33(1):3Ann Thorac Surg. 1982 Jan;33(1):3--18.18.
Hermes Grillo.Hermes Grillo.
Úlcera de cricoides Operación de Pearson IIOperación de Pearson II
13
Operación de Pearson II : Laringofisura , Operación de Pearson II : Laringofisura , conservación de sello y formación de colgajo conservación de sello y formación de colgajo
de pars membranosade pars membranosa
Sutura del flap de la pars membranosa Sutura del flap de la pars membranosa traqueal a la comisura posterior y cuerdas traqueal a la comisura posterior y cuerdas
vocalesvocales
Estabilización de la laringe. Sutura de Estabilización de la laringe. Sutura de laringofisura y anastomosis laringofisura y anastomosis
laringotraqueal sobre tubo de Montgomery laringotraqueal sobre tubo de Montgomery
Sutura subcordalSutura subcordal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA AFECTACIÓN CRICOIDEAAFECTACIÓN CRICOIDEA
Resección total o subtotal del cricoidesResección total o subtotal del cricoides
14
Condroma de cricoidesCondroma de cricoides Condroma de cricoidesCondroma de cricoides
Condroma de cricoidesCondroma de cricoides Condroma de cricoidesCondroma de cricoides
Destrucción total de la laringe. Destrucción total de la laringe. Fijación de articulaciones Fijación de articulaciones cricoaritenoideascricoaritenoideas
Operación de CouraudOperación de Couraud
15
Laringofisura, cricotomía del sello y Laringofisura, cricotomía del sello y seccion interaritenoidea en pieza seccion interaritenoidea en pieza
anatómicaanatómicaA B
Injerto de hueso libre suturado a la sección de cricoides e interaritenoidea
Vista endoscópica pre y post operatoriaVariantes de tubos de MontgómeryVariantes de tubos de Montgómery
Taponamiento proximal del Taponamiento proximal del MontgómeryMontgómery
Tutorización con Montgómery en Tutorización con Montgómery en resección laringotraqueal con resección laringotraqueal con
laringoplastialaringoplastia
16
Formación de cartílago y hueso , luego de resección total de cricoides
Más rápida cicatrización con injerto de hueso
►► Algunos números:Algunos números:
Cricoides resección parcial o subtotal 44 Cricoides resección parcial o subtotal 44
ESTENOSIS GLOTOESTENOSIS GLOTO--SUBGLÓTICASSUBGLÓTICAS
Cricoides,resección parcial o subtotal 44 Cricoides,resección parcial o subtotal 44
Resección total de cricoidesResección total de cricoides 1111
Conservación del sello cricoideo Conservación del sello cricoideo 4040
Laringofisura Laringofisura 4040Incisión cricointeraritenoideaIncisión cricointeraritenoidea 2121Injerto libre de mucosaInjerto libre de mucosa 66Flap de mucosa posterior 52Flap de mucosa posterior 52
Injerto de pericondrioInjerto de pericondrio 11Injerto de periostio 2Injerto de periostio 2
Injerto de hueso de clavícula 15Injerto de hueso de clavícula 15
Tubo nasotraquealTubo nasotraqueal 1212Tubo de Montgomery Tubo de Montgomery 5252
Normalmente cuando han fallado otros intentos quirúrgicos
7 casos7 casos
Estenosis gloto-subglótica con estenosis traqueal extremadamente larga
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Formación del canal sobre tubo de Montgomery TRAQUEOPLASTIA CON PIEL E TRAQUEOPLASTIA CON PIEL E INJERTO DE CARTÍLAGOINJERTO DE CARTÍLAGO
1er. paso – Resección y formación del canal posterior
Estado del canal antes del segundo paso 2o.paso – Reconstrucción de la pared anterior de la nueva traquea sobre tubo de Montgomery
Injerto de cartílago y cierre de piel Vista endoscópica del injerto de piel y unión mucosa a nivel traqueal
18
Algoritmo de indicaciones y técnicas según tipo de Algoritmo de indicaciones y técnicas según tipo de lesioneslesiones..
Afectación laringosubglótica
Subglótica con cuerdas móviles Laríngea pura
Afectación laringotraqueal: Cuerdas fijas/ paralíticas
destrucción cricoides
Operación de Pearson I y II/Grillo
Resección laringotraqueal con
laringoplastia + tutor. Operación de Couraud.
Laringoplastia sin resección + tutor.
Colocación de hemicánula tras resección Colocación de hemicánula tras resección cricoidea y retirada de Montgómerycricoidea y retirada de Montgómery
HEMICÁNULASHEMICÁNULAS PASO ANTERIOR AL CIERRE EN PASO ANTERIOR AL CIERRE EN CASI TODAS LAS SITUACIONESCASI TODAS LAS SITUACIONES
Pre y postoperatorio de estenosis Pre y postoperatorio de estenosis subglótica idiopáticasubglótica idiopática
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Pre y posoperatorio de estenosis Pre y posoperatorio de estenosis subglótica por cricoiditissubglótica por cricoiditis
Estenosis glotoEstenosis gloto--subglotosubgloto--traqueal largatraqueal larga
Corse de flexión cervical en Corse de flexión cervical en resección subglototraqueal extensaresección subglototraqueal extensa
Decúbito de Montgomery sobre epiglotis. Decúbito de Montgomery sobre epiglotis. Granulomas postdecanulaciónGranulomas postdecanulación
Laserización de granulomas Laserización de granulomas periestomales tras retirada de periestomales tras retirada de
MontgómeryMontgómerySecuencia de cicatrización tras laserización Secuencia de cicatrización tras laserización
de granulomasde granulomas
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Sutura con puntos anudados al Sutura con puntos anudados al interiorinterior Reabsorción de los puntosReabsorción de los puntos
Laringomalacia por faldones mucosos Laringomalacia por faldones mucosos supraglóticos,tras operación de Pearsonsupraglóticos,tras operación de Pearson
Estenosis laringea postoperatoria por Estenosis laringea postoperatoria por cricoiditis residualcricoiditis residual
Morbilidad en la cirugía de las Morbilidad en la cirugía de las estenosis laringotraqueales.estenosis laringotraqueales.
N=141N=141►► Ninguna __ 78Ninguna __ 78►► Granulomas de sutura __ 34Granulomas de sutura __ 34►► Dehiscencia parcial/total __ 9Dehiscencia parcial/total __ 9►► Inestabilidad laringea __ 7Inestabilidad laringea __ 7►► Parálisis/Paresia de cuerdas __ 4Parálisis/Paresia de cuerdas __ 4►► Fractura de cartílagos __ 3Fractura de cartílagos __ 3►► Infección local __ 2Infección local __ 2►► Obstrucción de tutor __ 2Obstrucción de tutor __ 2►► Enfisema cervical __ 2Enfisema cervical __ 2►► Intolerancia al injerto óseo __ 1Intolerancia al injerto óseo __ 1►► Seudoquiste subcordal __ 1Seudoquiste subcordal __ 1►► Cricoiditis residual Cricoiditis residual ------ 11
Nº de pacientes 141, Reoperados 16Nº de pacientes 141, Reoperados 16Operación Operación ReoperaciónReoperación TotalTotalprimariaprimaria
RethiRethi 55 11 66
CIRUGÍA DE LA ESTENOSIS CIRUGÍA DE LA ESTENOSIS LARINGOLARINGO--TRAQUEAL (1973TRAQUEAL (1973--2007)2007)
RethiRethi 55 11 66LaringoplastiaLaringoplastia 55 44 99Pearson I y Grillo 77Pearson I y Grillo 77 11 7878Couraud y Pearson IICouraud y Pearson II 5151 1010 6161Couraud con traqueoplastiaCouraud con traqueoplastia
de piel y cartílago de piel y cartílago 33 44 77
Total Nº de operaciones 141Total Nº de operaciones 141 2020 161161
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Excelentes/Buenos 129 (91,5%)Excelentes/Buenos 129 (91,5%)Estenosis tolerada 3 ( 2,1%)Estenosis tolerada 3 ( 2,1%)T T 11 ( 0 7%)( 0 7%)
RESULTADOS EN CIRUGÍA LARINGORESULTADOS EN CIRUGÍA LARINGO--SUBGLÓTICASUBGLÓTICA
N-141
Traqueostoma permanenteTraqueostoma permanente 11 ( 0,7%)( 0,7%)Pendientes de 2º tiempoPendientes de 2º tiempo 2 ( 1,4%)2 ( 1,4%)Exitus 6* ( 4,2%) Exitus 6* ( 4,2%)
* 1 caso exitus por sobredosis de droga (1 año) * 1 caso exitus por sobredosis de droga (1 año) * 1 caso exitus por IMA masivo e IVI (5 días)* 1 caso exitus por IMA masivo e IVI (5 días)* 1 caso exitus por oclusión intestinal (2 meses)* 1 caso exitus por oclusión intestinal (2 meses)
Los 3 Mosqueteros de la cirugía laringo Los 3 Mosqueteros de la cirugía laringo traquealtraqueal
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Hombre de 55 años. Visión endoscópica Hombre de 55 años. Visión endoscópica después de 6 años de tubo de Montgomerydespués de 6 años de tubo de Montgomery
Pieza quirúrgica mostrando la fibrosis Pieza quirúrgica mostrando la fibrosis extrema de la pared traquealextrema de la pared traqueal
Vista endoscópica luego de remover tubo Vista endoscópica luego de remover tubo en T. Estenosis largaen T. Estenosis larga
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