¿cómo elaborar e implementar gpc dirigidas a pacientes con enfermedades cr…

Rafael RotaecheCs.Alza,Osakidetza

21 de febrero de 2013

¿Cómo elaborar e implementar GPC dirigidas a pacientes con enfermedades 

crónicas y  pluripatología? 

Guí

as d

e Pr

áctic

a C

línic

a y

Plur

Ipat

olog

ía

Conflictos de interés

• Pertenezco al grupo de investigación Kronikgune sobre gestión de conocimiento

• Colaboro en dos iniciativas de la estrategia de cronicidad del País Vasco (Paciente activo y Asistencia integrada)

• No tengo relación con empresas farmacéuticas

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

Contenido• GPC y Pluripatología: algunos conceptos

• GPC en el País Vasco:– Experiencia  en el plan de intervención poblacional 

– Integración de GPC cardiovasculares: implementación y actualización 

• Conclusiones y propuestas para el debate

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

Papel de las GPC en las estrategias de cronicidad Objetivos y recomendaciones

Objetivo 12‐Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y proporcionadas basadas en la  mejor evidencia científica disponible

o Recomendaciones: elaborar e implementar en todos los ámbitos protocolos comunes de prevención diagnóstico y atención de las patologías crónicas ajustadas a estándares de calidad

Objetivo 13‐Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con especial atención a los pacientes polimedicados

o Garantizar la toma de decisiones de los profesionales sobre terapéutica farmacológica basada en la evidencia científica y en la individualización de los tratamientos de acuerdo con las características de los paciente

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

Objetivo 18‐Promover la innovación tecnológica, su evaluación y su utilización práctica y racional y basada en la evidencia, para soporte de los procesos de abordaje de la cronicidad desde las necesidades de los ciudadanos, losprofesionales y las organizaciones sanitarias

Toma de decisiones

Decisiónclínica

Evidencia:•ECA•RS•GPC

Creencias, expectativas  preferencias 

Medio sociosanitario‐Limitaciones políticas y económicas

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

• Definir preguntas prácticas e identificar de forma explícita todas las alternativas de decisión y resultados

• Identificar, valorar  y resumir de forma explícita y adecuada para los que han de tomar decisiones las mejores evidencias sobre todos los aspectos que   puede presentar el la condición o problema objeto de la guía: prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, efectos adversos y costo‐efectividad

• Identificar explícitamente los puntos de decisión en los que es necesario integrar estas evidencias con la experiencia clínica individualG

uías de Práctica Clínica y Pluripatología

GPC y PluripatologíaLas GPC MBE

Estratificación de pacientesGestión de caso

Estratificación de pacientesSoporte de autogestión‐Riesgo cardiovascular  

Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity.Guthrie, Bruce; Payne, Katherine; Alderson, Phil; McMurdo, Marion; Mercer, StewartBMJ. 345:e6341, October 6, 2012.DOI: 10.1136/bmj.e6341

GPC y pluripatología

GPC y comorbilidad Comorbilidad discordante/concordante

GPC Concordante Discordante

EPOC Insuf cardíacaCor pulmonale

Osteoporosis,Depresión,Angina,ArtrosisACXFA

Depresión Ansiedad,Trastornobipolar,Demencia,Dolorcrónico, Abuso drogas 

Cardiovascular,diabetes,Parkinson, Cáncer

Diabetes Enfermedad cardiovascular

Lumbalgia crónica, Asma, EPOC,ACxFA, Gota

Artrosis Artritis reumatoide, Lumbalgia crónica

Cardiovascular

2011;6:10:e25987

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

JAMA.2005;294:716‐724

GPC y comorbilidad

Criterios Temas desarrollados

Incluye ancianos Pacientes con comorbilidad Ancianos+ comorbilidad

Calidad de la evidencia Incluye ancianos Pacientes con comorbilidad Ancianos+ comorbilidad

Recomendaciones Específicas para pacientes con una comorbilidad Específicas para pacientes con dos

comorbilidades Específicas para pacientes con > 2

comorbilidades Carga del tratamiento

Beneficios del tratamiento en el tiempo en función de la expectativa de vida

Discusión sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores

Discusión sobre el costo económico para los pacientes

Discusión sobre la calidad de vida Preferencias de los pacientes

GPC y comorbilidadGuías de Práctica Clínica y Pluripatología

JAMA.2005;294:716‐724

Criterios Temas desarrollados

Incluye ancianos Pacientes con comorbilidad Ancianos+ comorbilidad

Calidad de la evidencia Incluye ancianos Pacientes con comorbilidad Ancianos+ comorbilidad

Recomendaciones Específicas para pacientes con una comorbilidad Específicas para pacientes con dos

comorbilidades Específicas para pacientes con > 2

comorbilidades Carga del tratamiento

Beneficios del tratamiento en el tiempo en función de la expectativa de vida

Discusión sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores

Discusión sobre el costo económico para los pacientes

Discusión sobre la calidad de vida Preferencias de los pacientes Uso de medicación

Descripción de Efectos secundarios Adaptación a los efectos 2º Interacciones

GPC y comorbilidadGuías de Práctica Clínica y Pluripatología

JAMA.2005;294:716‐724

BMC Family Practice 2011, 12:74

Criterios CumplenN

Temas desarrollados Incluye ancianos 8 Pacientes con comorbilidad 9 Ancianos+ comorbilidad 3

Calidad de la evidencia Incluye ancianos 9 Pacientes con comorbilidad 12 Ancianos+ comorbilidad 3

Recomendaciones Específicas para pacientes con una comorbilidad 15 Específicas para pacientes con dos

comorbilidades 3

Específicas para pacientes con > 2 comorbilidades

1

Carga del tratamiento Beneficios del tratamiento en el tiempo en función

de la expectativa de vida 9

Discusión sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores

6

Discusión sobre el costo económico para los pacientes

4

Discusión sobre la calidad de vida 13 Preferencias de los pacientes 9 Uso de medicación

Descripción de Efectos secundarios 16 Adaptación a los efectos 2º 12 Interacciones 10

Fortin et al. BMC Family Practice 2011, 12:74

GPC y comorbilidad: evaluación 16 GPC Canadienses

• Dislipemia• I.Renal• Insuf Cardíaca• Anticoagulación• Obesidad• Fibrilación auricular• Arteriop Periférica• EPOC• Osteoporosis• A.Reumatoide• HTA• DM 2• Asma• Demencia• Glaucoma• Ansiedad

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

Table 3. Characteristics of comorbidity‐related treatment recommendations (N = 59).

Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, et al. (2011) Current Guidelines Have Limited Applicability to Patients with ComorbidConditions: A Systematic Analysis of Evidence‐Based Guidelines. PLoS ONE 6(10): e25987. doi:10.1371/journal.pone.0025987http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0025987

GPC NICE  y carga de trabajoMrs A:78 años post IAM,DM 2,Artrosis,COPD y depresión

MedicaciónCitalopram, Omeprazole, Metformina, salbutamol ,salmeterol, Aspirin Lisinopril, Simvastatin, Bisoprolo,l Paracetamol o ibuprofen gel, abandono del tabaco (nicotina, varenicline o buproprion)

11 medicacioneso más ¡¡¡¡

9 consejos sobre estilos de vida

8‐10 visitas a AP4‐6 al MF8‐30 otrosprogramas

2012:0:1‐8

AutocuidadosHigiene del sueño, 20–30 min, ejercicio aeróbico, estiramientosmuscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso, programa automonitorización glucemia integrado con otro programapara dejar de fumar, cuidado de los pies

Contactos con el sistema sanitarioPrograma de control por su GP,Intervención psicosocial ,Revisionesanuales: diabetes, EPOC,Artrosis,retinopatía, HbA1c 3‐6 m, PA cada4‐6 meses,Vacuna neumococo y gripe,Programa de deshabituacióntabáquica,Programa de rehabilitación pulmonar

• Las GPC se orientan a un único problema de salud y no tienen en cuenta la comorbilidad

• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC en un mismo paciente suponen una carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno.

• Las GPC son fuente de indicadores de calidad de buen atención cuya aplicación sin tener en cuenta la comorbilidad puede producir efectos contrarios a los deseados. 

GPC y pluripatologíaresumen

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

Resumen

• GPC y Cronicidad: algunos conceptos• Papel de las GPC en las estrategias de cronicidad 

• GPC y “cronicidad” en el País Vasco:– Experiencia  en el plan de intervención poblacional 

– Integración de GPC cardiovasculares: implementación y actualización 

Trayectoria de las GPC en Osakidetza/Dpto de Sanidad

2002

2010

2005

2007

2008

Convenio colaboración Plan de Calidad

2012

2013 Actualización asma y GPC cardiovascularesG

uías de Práctica Clínica y Pluripatología

Estrategia de la cronicidad en el País Vasco

Población sin enfermedades crónicas

1.394.539

636.000

173.000

43.000

• Prevención y promoción

• Autogestión

• Gestión de la enfermedad

• Gestión del caso

863.

888

paci

ente

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edad

es c

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cas

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

GPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia  en el plan de intervención poblacional 

http://cronicidad.blog.euskadi.net/

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

Resumen de las intervenciones 2012:

Prevención y Promoción

Soporte a la autogestión

Gestión de enfermedad

Gestión del caso

Grupo de pacientes a intervenir

PI Diabetes PI EPOC PI IC

PI Pluripatológicos

Cribado y consejo antitabáquicoVacunación antigripal

Riesgo cardiovascularVac. AntigripalDeshabituación tabáquica

Vac. antigripal

Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal

Paciente activoActividad física y dieta

GPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia  en el plan de intervención poblacional 

http://cronicidad.blog.euskadi.net/

Población sin enfermedades crónicas

1.394.539

636.000

173.000

43.000

• Prevención y promoción

• Autogestión

• Gestión de la enfermedad

• Gestión del caso

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

GPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia  en el plan de intervención poblacional 

Estratificación de pacientesGestión de enfermedad

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

GPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia  en el plan de intervención poblacional 

Gestión de enfermedad

Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3 

Intervenciones

•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias

•Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto

•Asegurar la continuidad asistencial 

•Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones 

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

GPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia  en el plan de intervención poblacional 

Gestión de enfermedad

Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3 

Intervenciones

•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias

•Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto

•Asegurar la continuidad asistencial 

•Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones 

• Estudio analítico anual completo y HbA1c cada 6 meses

• Detección anual de microalbuminuria• Cribado anual del pie diabético • Valoración del riesgo coronario 

según Regicor• Determinación de PA• Cribado de retinopatía 

• La forma de presentación

• El formato actual de las GPC

• La resistencia al cambio

• La escasa implicación de la atención especializada

GPC y “cronicidad” en el País VascoBarreras en la implementación 

– Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet, sesión de presentación en las UAP.

– Grupo intervención: estrategia multifactorial, diseñada en base a un estudio sobre detección de barreras 

•Diseño de una página Web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación, 

•Sesiones de presentación impartidas por profesionales clínicos autores de las guías

•Talleres para médicos de familia y profesionales de enfermería

– Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet, sesión de presentación en las UAP.

– Grupo intervención: estrategia multifactorial, diseñada en base a un estudio sobre detección de barreras 

•Diseño de una página Web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación

•Sesiones de presentación impartidas por profesionales clínicos autores de las guías

•Talleres para médicos de familia y profesionales de enfermería

Plataforma de GPC cardiovasculares de OsakidetzaGuías de Práctica Clínica y Pluripatología

• Mensajes esenciales en forma de recomendaciones que responden a preguntas clínicas

• Acceso a contenido completo de las GPC en formato pdf

• Herramientas para profesionales y pacientes

• Enlaces de los fármacos al portal Fisterra

• Actualizaciones 

• Material para sesiones y Osabide

Plataforma de GPC

Plataforma de GPCHerramientas

Plataforma de GPCHerramientas pacientes

Plataforma de GPCHerramientas profesionales

Guías de Práctica Clínica y Pluripatología

Plataforma de GPC cardiovasculares de OsakidetzaFlujograma ensayo clínico “cluster”

Diabetes HTA

RCV

Resultados del ensayo

Variable Efecto

Solicitud de HbA1c No

Cálculo RCV Si

Anal básica anual No

Inspección del pie No

Buen control PA No

Variable Efecto

Anal anual No

Buen control PA No

Cálculo RCV Si

Diuréticos Sí

BB en monoterapia No

Ara 2 monoterapia  No

Variable Efecto

Cálculo RCV Si

Estatinas con RCV Si

Estatinas en mujeres en prev 1ª

SI

Cardiopatía isquémicacon estatinas

No

Discusión y conclusiones de la experiencia• La implementación de GPC con intervenciones educativas 

sólo sobre profesionales son insuficientes para la mejor de resultados en pacientes

• La integración de GPC en un plataforma electrónica es útil para los clínicos y facilita la gestión de actualizaciones

• La mejora en la atención a procesos crónicos como la diabetes y factores de riesgo cardiovascular precisa estrategias que incluyan cambios organizativos, estrategias sobre el profesionales (Atención primaria y especializada) y actuaciones sobre los pacientes

• Cualquier futura iniciativa en este campo debe evaluarse con una metodología apropiada

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GPC y pluripatologíaConclusiones para el debate

• Las propias estrategias de crónicos y los cambios que proponen su propuestas necesitan se evaluadas en base a la mejor evidencia disponible

• Los pacientes situados en la vértice de la pirámide (gestión de caso) necesitan de investigación propia de calidad que pueda ser recogida por las GPC

• Se necesita adaptar el desarrollo metodológico de las  GPC para recoger la pluripatología y la carga de trabajo al paciente y su entorno.

• Las  preguntas sobre la eficacia en la organización y coordinación en la  atención a las personas con enfermedades crónicas podrían incluirse en futuras GPC

• Los indicadores que se derivan de las actuales GPC se deberían adaptarse a los pacientes con comorbilidad

• Por último y más importante  los clínicos tenemos la obligación de flexibilizar la aplicación de las GPC para que sean asumibles por el paciente y su entorno 

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