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= = Adulto Pluripatológico?Adulto Pluripatológico?

Paciente Pluripatológico: Definición del Proceso

• Dos o más enfermedades crónicas:Categoría A:

.Insuficiencia cardíaca.

.Cardiopatía isquémica.Categoría B:

.Enfermedad crónica osteoarticular con limitación funcional.

.Vasculitis y conectivopatías.

.Insuficiencia renal crónica.Categoría C:

.Limitación crónica al flujo aéreo, asma bronquial o hipoventilación alveolarcon limitación funcional..Cor pulmonale crónico.Categoría D:

.Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.

.Hepatopatía crónica sintomática o en actividad.Categoría E:

.Enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo que genere dis-capacidad.Categoría F:

.Arteriopatía periférica sintomática.

.Diabetes Mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatíaisquémica.Categoría G:

.Enfermedad hematológica sintomática y no subsidiaria de tratamiento espe-cializado.

.Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo.

• Exclusión de programas integrales:SIDA, Trasplantados, Insuficiencia Renal Crónica y Terminal

Paciente Pluripatológico: Prevalencia

Población Prevalencia por 100 h.

Estimada en el Proceso

Andalucía 4.13

Estudio 1 5.000 1.58

Estudio 2 15.553 1.89

Estudio 3 84.806 1.03

Media de edad: 74.9 años. Desv. +/- 9

Paciente Pluripatológico: Prevalencia

• No todos los Ancianos son Pluripatológicos

• La mayoría de Pluripatológicos son Ancianos

Paciente Pluripatológico: Características

• Más de una enfermedad y más de un órgano afectado.

• Consumo de recursos abundante (frecuentacion, farmacia, visitas a domicilio, pruebas complementarias).

• Contacto con los dos niveles asistenciales y varias especialidades médicas.

• Diversificación del lugar de atención (Centro de Salud, Hospital, Domicilio, Residencias…)

• Complejidad, fragilidad clínica y descompensaciones.

• Necesidad de apoyo de recursos sociales.

• Dependencia

• Polifarmacia

Clasificación del Anciano

• Persona Mayor Sana: Actividades preventivas

• Anciano Enfermo: Manejo. Funcionalidad. ¡Atención a los grandes síndromes del

anciano!

• Anciano Frágil: Valoración Geriatrica Exahustiva longitudinal. Funcionalidad.

¿Qué hacemos en ¿Qué hacemos en Atención Primaria?Atención Primaria?¿Qué hacemos en ¿Qué hacemos en Atención Primaria?Atención Primaria?

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Cartera de ServiciosCartera de Servicios

Cartera de Servicios:Actividades preventivas

• Promoción y prevención primaria.

Tabaco >65 detección/consejo AAlcohol >65 detección/consejo BNutrición >65 detección/consejo C,BEstado físico >65 consejo A,CSalud dental >65 consejo CGripe >65 vacunación B,ATétanos >65 vacunación ANeumococo >65 vacunación B

A, B, C: Niveles de Evidencia

Cartera de Servicios: Actividades Preventivas

• Promoción y prevención secundaria.

Condición Edad Intervención Grado de evidencia

HTA >65 medición PA ACáncer de mama 50-69 mamografía A,C 70-74 periódica >75Cáncer de cérvix >65 citología A

Hipoacusia >65 o >75 interrogatorio B

Cartera de Servicios: Actividades Preventivas

• Promoción y prevención secundaria

Condición Edad Intervención Grado de EvidenciaCaídas >75 ejercicio A,B,C

intervención multifactorial

Polifarmacia >75 interrogatorio no evaluado

Incontinencia >75 interrogatorio no evaluado/B

Abuso en ancianos >65 cuestionarios C

Cartera de Servicios: Otras actividades

• Clasificación • Valoración Geriátrica Exahustiva• Elaboración de lista de problemas• Elaboración de Planes de Cuidados• Atención Clínica.

Docencia e investigación

• Introducción de la Atención al Anciano en el Programa Docente de los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.

• Creación de Grupos de Atención al Anciano en SAMFyC y SEMFyC

• Proyectos de investigación en diversas líneas:Validación de Escalas

Grandes Síndromes Validación de Instrumentos de medidas

Prevalencia

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¿Cómo los atendemos?¿Cómo los atendemos?

Consumo de recursos del Paciente pluripatológico

El doble de consultas médicasSeis veces mas intervenciones de enfermeríaTres veces mas consultas administrativas que

diabéticos e hipertensosNecesidad de atención especializada no

programable en hospital o domicilio.

Melgizo, M. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003Ortiz M.A. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003

Peculiaridades en la atención

• Lo importante en A. P. no es el diagnóstico sino el manejo.

• El trabajo médico-enfermera-tr. social es clave.

• Los vemos “continuamente” (no por episodios).

• Nuestro problema es garantizarles la continuidad asistencial.

Paciente. Cuidador.Familia.Vecinos.Amigos.

Equipos de Atención Primaria Servicios Sociales de ayuda domiciliaria

Hospital de agudos.Unidades de corta y media estancia.

Hospital de día

U. De Cuidados Paliativos domiciliarios

Hospitalización Domiciliaria

Otros recursos comunitarios

Enfermeras

De

Enlace

Contrastes

Población Nº ppp Derivaciones

TotalesDerivaciones Med. Interna

Centro 1 15.553 175 56 4

Centro 2 23.632 340 89 47 (*)

1,2: : Centros de Salud Pino Montano A y Candelaria (Sevilla).Fuente: SIGAP 2004

(*): Existen derivaciones a Medicina Interna no registradas por SIGAP

HO

SP

ITA

LA

TE

NC

IÓN

P

IMA

RIA

Internista

Médico de familia

VALORACIÓN INICIAL

Médico de familia.

Enfermera.

Trabajadora social.

EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD.Médico de familia y enfermera

ACTIVACIÓN

PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA:

PROCESOS DE SOPORTE

Guías clínicas y actividades recomendadas para cada uno de los procesos asistenciales. Hospital de Día. Unidad de día. Dispositivos de asistencia domiciliaria. Consultas externas, Sesiones clínicas conjuntas. Atención telefónica. Recursos sociales del área.

DOCUMENTO 1

DOCUMENTO 2

DOCUMENTO 4

DOCUMENTO 3

Entrada al proceso

Entrada al proceso

Salida del proceso

INTERCONSULTASInternista

Otras especialidades

VALORACIÓN CLÍNICA

Internista

Médico de familia

Enfermeras de Hospital y Centro de Salud

Trabajadora social

Enfermera de enlace para coordinar los cuidados.

Accesibilidad telefónica del internista para consultas, ingresos y estudios preferentes

El internista gestor de casos en el entorno hospitalario

Valoración del internista en los ingresos en otros servicios.

Ingresos directo en Medicina Interna a través del médico de familia.

Internista

Médico de familia

Atención domiciliaria.

Promoción de salud

Atención al cuidador

Actualización de Informe de Valoración Integral y planes de cuidados

Promoción de salud

Atención al cuidador

Informe de Valoración Integral

Informes de asistencia

Informes de

asistencia

Necesidades

• Circuitos ágiles de comunicación.

• Desarrollo de redes y soportes informáticos. (Historia Digital).

• Internista de referencia.

Conclusiones• La mayoría de Pacientes

Pluripatológicos son ancianos.

• Los Médicos de Familia hemos avanzado mucho en formación, investigación y atención sanitaria.

• Es necesario implementar medidas organizativas que faciliten la intercomunicación con Medicina Interna (Proceso).