com aconseguir a la prÀctica clÍnica els objectius de control aconsellats en...

TAULA DE DEBAT

COM ACONSEGUIR A LA PRÀCTICA CLÍNICA ELS OBJECTIUS DE CONTROL

ACONSELLATS EN LA DISLIPÈMIA

Carles Llor, EAP Jaume I, Tarragona

Esquema

• Indicació de tractament amb fàrmacs hipolipemiants i objectius terapèutics• Control de la dislipèmia a Espanya• Concepte d'inèrcia clínica• Causes de la inèrcia clínica• Factors que prediuen la modificació del tractament farmacològic• Solucions a la inèrcia clínica• Teràpia combinada en la dislipèmia• Conclusions

Indicació de tractament amb fàrmacs hipolipemiants i objectius terapèutics

Hipercolesterolèmia aterogènica

Risc elevat

Diabetis

Malaltia cardiovascular ≥100

Col-LDL.Tractament

Col-LDL.Objectiu

≥130

<130

<100

PAPPS. SEMFYC 2006

Control de la dislipèmia en les consultes (NCEP-ATP III)

Estudi HISPALIPID: control de la dislipèmia en global i en el grup d’alt risc

33%%

cont

rol

El control de la dislipèmia a Espanya és baix(només un de cada tres dislipèmics)

15%

Global R. alt

p <0,001

0%

20%

40%

0%

Agafat de Serrano PJ. Estudio Hispalipid: control de la dislipemia en pacientes atendidos ambulatoriamente en el sistema sanitario español. Abstract P823 Rev Esp Cardiol 2003;56 (supl. 2): 162 1-197

Pacients dislipèmics i objectius terapèutics: estudi REALITY

Tractament i assoliment d’objectius en c-LDL a Espanya

619 pacients

13% de pacients en objectiu (n = 80)

87% de pacients no en objectiu (n = 539)

34% de pacients no canvien de potència de dosis (n = 183)

66% de pacients canvien de potència (n = 356)

En total, un 26% dels pacients assoleixen els

objectius de c-LDL

23% de pacients en objectiu (n = 83)

77% de pacients no en objectiu (n = 273)

• El 34% dels pacients no modifiquen el tractament• El 77% dels pacients no assoleixen els objectius de c-LDL

García Ruiz FJ, et al. Pharmacoeconomics 2004:22(Suppl. 3):1-14.

Percentatge de pacients en xifres objectiu (c-LDL <100 mg/dl)

0%

20%

40%

Total

26%

20%

Malaltia coronària i equivalents

García Ruiz FJ, et al. Pharmacoeconomics 2004:22(Suppl. 3):1-14.

Pacients dislipèmics i objectius terapèutics: estudi REALITY

28,1

no

55,5%

no

84,5%

CONEGUTS TRACTATS CONTROLATS

44,5%

si

15,5%

si71,9

si

Coneixement, tractament i control de la HTA

Banegas M, et al. Hypertension 1998:32:998-1002.

Inèrcia clínicaDefinició

Actitud conservadora dels clínics de no modificar el tractament malgrat saber que no s’han assolit els

objectius terapèutics

Incompliment terapèutic amb estatines

Compliment Incompliment

Reig R. Tesi doctoral 2005

Causes de la inèrcia clínicaSobreestimació

• De l’atenció mèdica. Enfoc de vegades exclusiu en l’alleujament de símptomes

• De l’adherència a las guies clíniques

• Canvis en els objectius terapèutics

Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001;135:825

“Medicine is an ever-changing science”

HARRISON

Estudi HISPALIPID: control de la dislipèmia en global i en el grup d’alt risc

33%

0%

10%

20%

30%

40% 45%

50%

Control subjectiu Control objectiu

Agafat de Serrano PJ. Estudio Hispalipid: control de la dislipemia en pacientes atendidos ambulatoriamente en el sistema sanitario español. Abstract P823 Rev Esp Cardiol 2003;56 (supl. 2): 162 1-197

Causes de la inèrcia clínicaÚs de raons “toves” per tal d’evitar la intensificació del tractament

• Percepció de què el control del tractament està millorant

• No adherència als canvis dels estils de vida o a la dieta

• Efectes secundaris potencials dels fàrmacs o interaccions amb altres fàrmacs

• Aversió del pacient al tractament mèdic

• Recels en l’acceptació de les guies

Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001;135:825

Estudi TAR-RISC

• Estudi descriptiu, transversal, per tal de conèixer els estils de vida en persones que prenen més de dos tipus de fàrmacs per a la hipertensió arterial, diabetis i/o hipercolesterolèmia

• Informació recollida mitjançant entrevista telefònica

• n: 948 pacients

• El 19,1% declarava seguir fumant

• El 32% declarava fer exercici físic

• Mitjana d’IMC: 29,86 Kg/m2

Regió Sanitària de Tarragona, 2007

Causes de la inèrcia clínicaDèficits de formació i d’organització

• Guies de pràctica clínica

• Farmacologia: tendència a utilitzar dosis baixes de fàrmacs hipolipemiants i a evitar la combinació farmacològica

• Importància sobre la necessitat d’assolir l’objectiu terapèutic

• Insuficiència de la monoteràpia

• Burn-out

• Atenció primària vs. especialitzada

Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001;135:825

Estudi Control Project. Pautes d’actuació davant la HTA no controlada

0102030405060708090

100No es precisa modificacióterapèuticaLes xifres de pressió arterial són poc elevades i no precisa modificacionsCitar-lo en 2-3 setmanesIntensificar les mesures higièniquesModificar el tractament farmacològic

30,814,2

55,7644,9

65,54

Márquez E, et al. Med Clin (Barc) 2007;128:86-91.

Conducta del metge en pacients no controlats amb monoteràpia inicial

Estudi PRESCAP100

18,3%

81,7%

Augment de la dosi

Substitució

Associació47,034,7

18,3

n = 8.074

80

60

40

20

0Modificació terapèutica Sense modificació terapèutica

Alonso FJ, et al. Aten Primaria 2005;36:204-10.

Factors predictors que faciliten la modificació de tractament

Característica Canvi de la medicació

No canvi de la medicació

p

Edat 57,5 56,7 NS

Sexe femení 54,9 50 NS

Comorbiditats presents 4,8 4,3 NS

HbA1c 8,6 7,3 <0,001

Nombre de medicaments concomitants

7,09 5,51 <0,05

Nombre de demandes del pacient 1,5 2,4 <0,05

Durada de la consulta 19,4 15,4 <0,05

Temps des de la darrera anàlisi (d) 70,8 110,2 NS

Parchman ML, et al. Ann Fam Med 2007:5:196-201.

Percentatge de pacients amb un canvi de medicació, per durada de la consulta i presència de demandes del pacient

Parchman ML, et al. Ann Fam Med 2007:5:196-201.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

%

< 10 mn. 10 a 19 mn. > 20 mn.

Amb demandes del pacient Sense demandes del pacient

Solucions a la inèrcia clínica (I)

• Formació en patologies cròniques i factors de risc cardiovascular:

- Pregrau

- Postgrau

- Formació mèdica continuada

• Recordatoris (història clínica, recordatoris informàtics)

• Interacció amb experts

• Educar-motivar els pacients i familiars

Phillips LS, et al. Ann Intern Med 2001;135:825. Cushman WC. JCH 2006;12 865.

Solucions a la inèrcia clínica (II)

• Detectar l’incompliment terapèutic i abordar-lo

• Autoavaluacions (self-audit)

• Implicació d’altres professionals sanitaris

• Disposar de més temps de consulta per pacient

• Si cal, citar el pacient per evitar l’exposició de noves demandes

• Detecció i abordar el burn-out del professional

• Utilitzar més comunament la teràpia combinada

• Comercialització d’associacions farmacològiques

Acte mèdic

Diagnòstic Tractament Compliment

Estratègies per millorar el compliment

• Reforçar la relació metge-pacient: empatia

• No culpabilitzar

• Explorar les creences dels pacients i pactar amb ells

• Individualitzar el regim terapèutic

• Simplificar el regim terapèutic

• Diagnosticar l’incompliment i monitoritzar-lo

• Millorar els aspectes organitzatius a la consulta

• Col·laborar amb altres professionals

• Promocionar el suport familiar i social

Direcció clínicaGuies de pràctica clínica:material docent

Hip

erco

lest

erol

èmia

en l’atenció primària

Eficàcia de les diferents estatines sobre els nivells de colesterol-LDL

-47%-42%-36%-60%80 mg

-41%-32%-25%-50%40 mg

-38%-32%-27%-22%-43%20 mg

-30%-22%-39%10 mg

SimvaPravaLovaFluvaAtorvaDosi diària

-34%

Physician’s Desk Reference. 55th ed. Montvale, NJ: Medical Economics 2001

Teràpia combinada en la dislipèmia: estatina + fibrat

Atorvastatina 20 mg + fenofibrat 200 mg

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

c-LDL c-HDL TG

Simvastatina 20 mg + fenofibrat 160 mg

30%

20%

10%

0%

-10%

-20%

-30%

-40%

-50%C-LDL c-HDL TG

Grundy SM, et al. Am J Cardiol 2005;95:462-8.Athyros V, et al. Diabetes Care 2002;25:1198-202.

Teràpia combinada en la dislipèmia: estatina + ezetimiba

6% 6% 6%

Estatines a dosi inicial 1 2 3 Tres passes

Doblant

Estatines a dosi inicial

15%-25%

+ ezetimiba Un pas: Coadministració

% reducció en LDL-C

High-quality care necessitates drug intensification for high-risk patients

Missatges per endur-se’n a la consulta

• El control de la dislipèmia a Espanya és molt pobre

• L’assoliment dels objectius de tractament és més baix en pacients amb major risc

• Importància de detectar i abordar el problema de l’incompliment terapèutic

• A part de les causes clàssiques de la inèrcia clínica cal tenir en compte les demandes del pacient, la durada de la consulta, la motivació del professional i la dificultat a donar dosis altes i combinacions de fàrmacs hipolipemiants

• La solució és multifactorial i no només recau en el metge d’atencióprimària

Moltes gràcies per la vostra atenció

carles.llor@urv.cat