codo flotante

CODO

FLOTANTEDr. Leonardo Favio Chávez Gasque

Ortopedia

“sine qua non”

Introducción

El término de "codo flotante" fue introducido por Staniski y Micheli, y se

describe como una fractura de antebrazo asociada a una fractura diafisiaria

baja o supracondílea del húmero ipsilateral.

Se trata de una entidad poco frecuente, no habiendo referencias sobre la

incidencia en los adultos y cifrándose en niños una incidencia que varía entre

el 2-13% en las fracturas supracondíleas en la edad infantil.

Stanitski CL, Micheli LJ. Simultaneous

ipsilateral fractures of the arm and

forearm in children. Clin Orthop. Nov-Dec

1980;(153):218-22.

Introducción

En cuanto al mecanismo de producción, en el adulto consiste en traumatismos

de alta energía, y en el niño en caídas en pronación del antebrazo e

hiperextensión de la muñeca.

Esta lesión suele asociarse a una importante afectación de partes blandas,

una lesión vascular en el 25-45% de los casos y una gran deformidad de la

articulación.

El tratamiento del "codo flotante" es quirúrgico, habiéndose utilizado la

osteosíntesis interna y externa.

Introducción

Se ha descrito la posibilidad de aparición de múltiples complicaciones como el síndrome compartimental, la pseudoartrosis, lesiones del plexo braquial, y la más frecuente, la infección, debido a que esta lesión se presenta con frecuencia como una fractura expuesta.

Los resultados del tratamiento quirúrgico de esta lesión son variables.

Definición

Patrón de lesión que involucra la fractura del humero, del radio y cúbito.

Mecanismo de lesión

Caer sobre el brazo extendido con el antebrazo en pronación y la hiperextensión

de la muñeca.

Lesiones por aplastamiento.

Caídas de gran altura.

Traumatismos de accidentes de alta velocidad.

Epidemiologia

Son raras, tanto en adultos como en niños.

La mayoría son en traumatismos de alta energía.

En niños representa existe una incidencia del 2%.

Black WS, Becker JA. Common forearm fractures in adults. Am Fam Physician. Nov 15

2009;80(10):1096-102.

Güven M, Akman B, Kormaz T, Poyanli O, Altintas F. "Floating arm" injury in a child with fractures of

the proximal and distal parts of the humerus: a case report. J Med Case Reports. Sep 17 2009;3:9287.

Presentación

Deformidad en la extremidad afectada.

El 34-45% de los pacientes tiene algún grado de afectación neurovascular.

Presencia de lesiones asociadas

Fracturas expuestas

Traumatismo craneoencefálico

Traumatismo torácico

Síndrome compartimental.

Hwang RW, de Witte PB, Ring D. Compartment syndrome associated with distal radial

fracture and ipsilateral elbow injury. J Bone Joint Surg Am. Mar 1 2009;91(3):642-5.

Estudios de imagen

Se requiere como mínimo dos

proyecciones de la extremidades

afectada en posición

anteroposterior y lateral.

La tracción al momento de tomar

las radiografías es de gran ayuda

para definir el tipo de trazo.

Las radiografías oblicua no proveen

suficiente información.

En caso de existir un retraso en la

intervención quirúrgica, puede ser

útil una arteriografía.

Clasificación

Clasificación Capomassi y Slullitel

Tipo I

Fractura diafisaria del húmero

Fracturas diafisarias del cúbito y

del radio

Clasificación Capomassi y Slullitel

Tipo II

Fractura del húmero con

extensión articular

Fracturas diafisarias del

cúbito y del radio

Clasificación Capomassi y Slullitel

Tipo III

Fractura diafisaria del

húmero

Fractura del cúbito

Luxación radio-humeral

Lesión de Monteggia

Clasificación Capomassi y Slullitel

Tipo VI

Fractura diafisaria del húmero

Fracturas diafisarias del cúbito

y del radio

Luxación del codo

Fraser and Hunter

Indicaciones

Varia según el tipo de paciente, localización de las fracturas, tipo de daño en

tejidos blandos.

Fracturas abiertas

Daño vascular

Bilateralidad (traumática, mieloma múltiple)

Lesion radial secundaria

Se ha observado que la reducción quirúrgica en un mismo tiempo de todas las

fracturas tiene un mejor pronostico.

En niños se utiliza la fijación percutánea para fracturas supracondileas.

De Carli P, Boretto JG, Bourgeois WO, Gallucci GL. Floating dislocated elbow: a

variant with articular fracture of the humerus. J Trauma. Feb 2006;60(2):421-2.

Contraindicaciones

Daño vascular irreparable.

Pacientes inestables, que requieren diferir la fijación.

Pacientes con respuesta inflamatoria sistémica.

Problemas

anatómicos

Canal de torsion

Septo intermuscular

Manguito y humero distal

Inserciones

musculares

Tratamiento médico

Inmovilización provisional

En caso de ser expuestas desbridar y administrar antibióticos

Vigilancia de compromiso vascular

Tratamiento quirúrgico

Es preferible la fijación de todas las

fracturas en un solo acto.

La movilización temprana tiene un mejor

pronostico.

Implantes

Clavos elásticos

Clavos rígidos no bloqueados

Clavos rígidos bloqueados

Placa

Fijador externo

Tratamiento quirúrgico

El codo, sin palancas

óseas estables, se

convierte en un

segmento articular

"flotante" sometido a

múltiples solicitaciones

mecánicas que

determinan un alto

grado de inestabilidad

de las fracturas.

Accesos quirúrgicos

Clavos:

Transdeltoideo

Transtricipital

Placas

Anterior

Lateral

Medial

Posterior

OMI

Planning Preoperatorio

Características de la fractura

Elección de implante: tipo y tamaño

Posición del paciente

Acceso quirúrgico

Reducción directa o indirecta

FAFI Placa

Buenos resultados

Rigidez rara

De elección en pseudoartrosis

Casi todas las fracturas

Es la mejor opción en fracturas

yuxtaarticulares

Placas

Elección del implante (Placa)Placa de 4,5 LC-DCP o LCP con 8 orificios mínimo

Placa especial: Philos

Hueso porótico: Placa LCP y tornillos bicorticales

Acceso quirúrgico (anterior)

Anterior

Lateral

Posterior

Fractura del 1/3 distal

Técnicas de reducción

Directa: Lo menos traumática

posible.

Oblicuas y espiroideas: Pinzas

Transversas: Placa

Indirecta:

Fijador externo

Distractor

Trucos y consejos

6-8 corticales

Compresión interfragmentaria si es posible

Tornillo

Compresión axial con placa

No desperiostizar

Comprobar que el nervio radial no está bajo la placa

Elección del implante (Clavo)

Colocación y comprobación radioscópica

Diametro y longitud del clavo

Ventajas

Disminución del sangrado

Menor disección de partes blandas

Fresado / aporte de autoinjerto

Permiten movilidad precoz

Inconvenientes

Difícil reconstrucción

Fractura alrededor de la punta

Canales estrechos

Problemas de hombro y codo

Radiación

Acceso quirúrgico

Acceso quirúrgico

Trucos y consejos (clavos)

Entrada del clavo: evitar troquiter

Monitorizar el progreso del clavo por radioscopia

Introducción siempre manual sin martillo

Elaboración minuciosa del punto de entrada del

Clavo retrogrado: ¡ojo canales <10 mm!

Intentar el doble encerrojado proximal y distal

Protrusión ligera de la punta en la cabeza humeral

Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol.

Vol. 66, № 2, págs. 99-105

En cuanto a los tipos de osteosíntesis, en el húmero, preferimos el EIM

acerrojado por vía anterógrada o placas DCP 4,5 ø mm cuando el trazo

fracturario no es apto para el enclavijado o coexisten lesiones

neurovasculares. En el antebrazo, seguimos fieles a la osteosíntesis estable

con placas DCP o LCDCP 3,5 ø mm.

Forearm Fixation is Not Necessary in the

Treatment of

Pediatric Floating Elbow