codo flotante
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CODO
FLOTANTEDr. Leonardo Favio Chávez Gasque
Ortopedia
“sine qua non”
Introducción
El término de "codo flotante" fue introducido por Staniski y Micheli, y se
describe como una fractura de antebrazo asociada a una fractura diafisiaria
baja o supracondílea del húmero ipsilateral.
Se trata de una entidad poco frecuente, no habiendo referencias sobre la
incidencia en los adultos y cifrándose en niños una incidencia que varía entre
el 2-13% en las fracturas supracondíleas en la edad infantil.
Stanitski CL, Micheli LJ. Simultaneous
ipsilateral fractures of the arm and
forearm in children. Clin Orthop. Nov-Dec
1980;(153):218-22.
Introducción
En cuanto al mecanismo de producción, en el adulto consiste en traumatismos
de alta energía, y en el niño en caídas en pronación del antebrazo e
hiperextensión de la muñeca.
Esta lesión suele asociarse a una importante afectación de partes blandas,
una lesión vascular en el 25-45% de los casos y una gran deformidad de la
articulación.
El tratamiento del "codo flotante" es quirúrgico, habiéndose utilizado la
osteosíntesis interna y externa.
Introducción
Se ha descrito la posibilidad de aparición de múltiples complicaciones como el síndrome compartimental, la pseudoartrosis, lesiones del plexo braquial, y la más frecuente, la infección, debido a que esta lesión se presenta con frecuencia como una fractura expuesta.
Los resultados del tratamiento quirúrgico de esta lesión son variables.
Definición
Patrón de lesión que involucra la fractura del humero, del radio y cúbito.
Mecanismo de lesión
Caer sobre el brazo extendido con el antebrazo en pronación y la hiperextensión
de la muñeca.
Lesiones por aplastamiento.
Caídas de gran altura.
Traumatismos de accidentes de alta velocidad.
Epidemiologia
Son raras, tanto en adultos como en niños.
La mayoría son en traumatismos de alta energía.
En niños representa existe una incidencia del 2%.
Black WS, Becker JA. Common forearm fractures in adults. Am Fam Physician. Nov 15
2009;80(10):1096-102.
Güven M, Akman B, Kormaz T, Poyanli O, Altintas F. "Floating arm" injury in a child with fractures of
the proximal and distal parts of the humerus: a case report. J Med Case Reports. Sep 17 2009;3:9287.
Presentación
Deformidad en la extremidad afectada.
El 34-45% de los pacientes tiene algún grado de afectación neurovascular.
Presencia de lesiones asociadas
Fracturas expuestas
Traumatismo craneoencefálico
Traumatismo torácico
Síndrome compartimental.
Hwang RW, de Witte PB, Ring D. Compartment syndrome associated with distal radial
fracture and ipsilateral elbow injury. J Bone Joint Surg Am. Mar 1 2009;91(3):642-5.
Estudios de imagen
Se requiere como mínimo dos
proyecciones de la extremidades
afectada en posición
anteroposterior y lateral.
La tracción al momento de tomar
las radiografías es de gran ayuda
para definir el tipo de trazo.
Las radiografías oblicua no proveen
suficiente información.
En caso de existir un retraso en la
intervención quirúrgica, puede ser
útil una arteriografía.
Clasificación
Clasificación Capomassi y Slullitel
Tipo I
Fractura diafisaria del húmero
Fracturas diafisarias del cúbito y
del radio
Clasificación Capomassi y Slullitel
Tipo II
Fractura del húmero con
extensión articular
Fracturas diafisarias del
cúbito y del radio
Clasificación Capomassi y Slullitel
Tipo III
Fractura diafisaria del
húmero
Fractura del cúbito
Luxación radio-humeral
Lesión de Monteggia
Clasificación Capomassi y Slullitel
Tipo VI
Fractura diafisaria del húmero
Fracturas diafisarias del cúbito
y del radio
Luxación del codo
Fraser and Hunter
Indicaciones
Varia según el tipo de paciente, localización de las fracturas, tipo de daño en
tejidos blandos.
Fracturas abiertas
Daño vascular
Bilateralidad (traumática, mieloma múltiple)
Lesion radial secundaria
Se ha observado que la reducción quirúrgica en un mismo tiempo de todas las
fracturas tiene un mejor pronostico.
En niños se utiliza la fijación percutánea para fracturas supracondileas.
De Carli P, Boretto JG, Bourgeois WO, Gallucci GL. Floating dislocated elbow: a
variant with articular fracture of the humerus. J Trauma. Feb 2006;60(2):421-2.
Contraindicaciones
Daño vascular irreparable.
Pacientes inestables, que requieren diferir la fijación.
Pacientes con respuesta inflamatoria sistémica.
Problemas
anatómicos
Canal de torsion
Septo intermuscular
Manguito y humero distal
Inserciones
musculares
Tratamiento médico
Inmovilización provisional
En caso de ser expuestas desbridar y administrar antibióticos
Vigilancia de compromiso vascular
Tratamiento quirúrgico
Es preferible la fijación de todas las
fracturas en un solo acto.
La movilización temprana tiene un mejor
pronostico.
Implantes
Clavos elásticos
Clavos rígidos no bloqueados
Clavos rígidos bloqueados
Placa
Fijador externo
Tratamiento quirúrgico
El codo, sin palancas
óseas estables, se
convierte en un
segmento articular
"flotante" sometido a
múltiples solicitaciones
mecánicas que
determinan un alto
grado de inestabilidad
de las fracturas.
Accesos quirúrgicos
Clavos:
Transdeltoideo
Transtricipital
Placas
Anterior
Lateral
Medial
Posterior
OMI
Planning Preoperatorio
Características de la fractura
Elección de implante: tipo y tamaño
Posición del paciente
Acceso quirúrgico
Reducción directa o indirecta
FAFI Placa
Buenos resultados
Rigidez rara
De elección en pseudoartrosis
Casi todas las fracturas
Es la mejor opción en fracturas
yuxtaarticulares
Placas
Elección del implante (Placa)Placa de 4,5 LC-DCP o LCP con 8 orificios mínimo
Placa especial: Philos
Hueso porótico: Placa LCP y tornillos bicorticales
Acceso quirúrgico (anterior)
Anterior
Lateral
Posterior
Fractura del 1/3 distal
Técnicas de reducción
Directa: Lo menos traumática
posible.
Oblicuas y espiroideas: Pinzas
Transversas: Placa
Indirecta:
Fijador externo
Distractor
Trucos y consejos
6-8 corticales
Compresión interfragmentaria si es posible
Tornillo
Compresión axial con placa
No desperiostizar
Comprobar que el nervio radial no está bajo la placa
Elección del implante (Clavo)
Colocación y comprobación radioscópica
Diametro y longitud del clavo
Ventajas
Disminución del sangrado
Menor disección de partes blandas
Fresado / aporte de autoinjerto
Permiten movilidad precoz
Inconvenientes
Difícil reconstrucción
Fractura alrededor de la punta
Canales estrechos
Problemas de hombro y codo
Radiación
Acceso quirúrgico
Acceso quirúrgico
Trucos y consejos (clavos)
Entrada del clavo: evitar troquiter
Monitorizar el progreso del clavo por radioscopia
Introducción siempre manual sin martillo
Elaboración minuciosa del punto de entrada del
Clavo retrogrado: ¡ojo canales <10 mm!
Intentar el doble encerrojado proximal y distal
Protrusión ligera de la punta en la cabeza humeral
Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol.
Vol. 66, № 2, págs. 99-105
En cuanto a los tipos de osteosíntesis, en el húmero, preferimos el EIM
acerrojado por vía anterógrada o placas DCP 4,5 ø mm cuando el trazo
fracturario no es apto para el enclavijado o coexisten lesiones
neurovasculares. En el antebrazo, seguimos fieles a la osteosíntesis estable
con placas DCP o LCDCP 3,5 ø mm.
Forearm Fixation is Not Necessary in the
Treatment of
Pediatric Floating Elbow