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LUANDA, ABRIL 2008

Dr. Pedro Fernández SarabiaDr. Jesús F. Alvarez PadrónDr. Miguel FernandoDra. Raquel Pérez GonzálezDr. Salvador P. Manuel PanguiDr. Eligio Barreto Fiu

EVOLUCION DEL EVOLUCION DEL TRATAMIENTO TRATAMIENTO

QUIRURGICO DEL QUIRURGICO DEL CANCER DE MAMACANCER DE MAMA

Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

1a JORNADA CIENTÍFICA DO CENTRO NACIONAL DE ONCOLOGIA

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HISTORIA DE LA CIRUGIA DEL CÁNCER DE MAMA

ANTIGUEDADANTIGUEDAD

En el papiro de Ewing Smith se describe por primera vez el cáncer de mama

GRECIA CLASICA (450 – 136 A.C)

Herodoto, antes de Hipócrates describe el caso de la princesa Atossa con tumor de mama curada por Democedes.

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HISTORIA DE LA CIRUGIA DEL CANCER DE MAMA

ANTIGUEDADPERIODO GRECORROMANO

Leonidas: Médico en el primer siglo después de Cristo extirpa quirúrgicamente por primera vez un cáncer de mama

Galeno marcó el primer paradigma planteando que esta enfermedad era producto de la bilis negra.

MEDIOEVO

Fue un periodo oscurantista sin grandes avances.

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HISTORIA DE LA CIRUGIA DEL CANCER DE MAMA

ANTIGUEDADRENACIMIENTO

Andres Vesalio: Rompe con el paradigma de Galeno y comienza realizar escisiones de la mama y utiliza en vez de cauterio, ligaduras.

SIGLO XVIII

John Hunter: Separa la función de barbero de cirujano (Etapa de cirugía experimental).

Jean Louis Petit: Dio los primeros pasos en la cirugía en lo que constituyó la cirugía radical de la mama, extirpando la mama con los músculos pectorales y ganglios axilares (Describe la técnica).

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HISTORIA DE LA CIRUGIA DEL CANCER DE MAMA

ANTIGUEDADSIGLO XIX

William Halsted: Marca una nueva etapa en el tratamiento del cáncer de mama al realizar la primera mastectomía radical.

SIGLO XX

Jerome Urban. Desarrolla la cirugía ultrarradical que además vaciaba los ganglios de la fosa supraclavicular y los ganglios de la cadena de la mamaria interna.

Patey: Comenzó la era de la cirugía conservadora conservando el pectoral mayor,.

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HISTORIA DE LA CIRUGIA DEL CANCER DE MAMA

ANTIGUEDADSIGLO XX

Madden – Aunchiclos: Realizaron por primera vez una mastectomía conservando ambos pectorales.

Fisher: Dio un giro en el tratamiento del cáncer mamario, considerándolo como una enfermedad sistémica desde los inicios, lo cual unido al desarrollo de las imágenes y las nuevas terapéuticas de Quimio y Radioterapia abrió las puertas a cirugías más conservadoras.

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HISTORIA DE LA CIRUGIA DEL CANCER DE MAMA

ANTIGUEDADSIGLO XX

Veronesi: En la década del 70 realiza la técnica de cuadrantectomía y su primer ensayo clínico comparando la cirugía radical de Halsted con la cuadrantectomia seguida de radioquimioterapia.

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CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGÍA CONSERVADORA

ANTIGUEDADABSOLUTAS

Primero y segundo trimestre del embarazo por la imposibilidad de radioterapia.

Dos o más masas tumorales en diferentes cuadrantes.

Microcalcificaciones difusas.

Historia de radioterapia previa de la mama.

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CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGÍA CONSERVADORA

ANTIGUEDADRELATIVAS

Tamaño del tumor.

Tumor por debajo del complejo areola pezón.

Mamas muy voluminosas.

Enfermedad del colágeno

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REQUISITOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR

ANTIGUEDADObtener el máximo de control local.

Obtener la máxima información sobre el estado real de la enfermedad.

Realizar la mínima mutilación.

Obtener mayor beneficio estético y psico-social.

Estas cirugías se reservan para los estadios iniciales

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PILARES BÁSICOS EN EL TRATAMIENTO ACTUAL DEL CÁNCER DE MAMA

ANTIGUEDAD

Cirugías cada vez más conservadoras.

Introducción de la cirugía plástica y reconstructiva en

el tratamiento de esta enfermedad.

Estudio del ganglio centinela.

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El vaciamiento axilar en el cáncer de mama.

¿Una cirugía de rutina?

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HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LOS GANGLIOS AXILARES

Lorenz HeisterLorenz Heister en el siglo XVIII, describe por

primera vez el papel de la disección axilar en el

manejo del cáncer de mama. Richard ConformanRichard Conforman en el 1875 propone la

disección del espacio axilar.Meyer y Hasteld , mastectomía radical 1894. PateyPatey 1930, mastectomía radical modificada. Auchincloss y MaddenAuchincloss y Madden. GulianoGuliano adapta la técnica ganglio centinela en el

manejo del cáncer de mama.

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¿CÓMO DEFINIMOS EL CONCEPTO DE

SKIP METÁSTASIS EN EL CÁNCER DE MAMA?

Por concepto clásico el drenaje axilar se hace

primero hacia los ganglios del nivel I de la axila,

de ahí a los del nivel II y luego al III. Por excepción las células neoplásicas podrían

atravesar el nivel I sin anidar y hacerlo en el nivel

II.Sin embargo determinados tumores pueden

drenar directamente en el nivel II. Por ello no

habría tal skip metástasis si salta un nivel, sino

que se drena directamente.

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PRESENTE DEL MANEJO DE LA AXILA.

No más vaciamientos de rutina por los 3 niveles.

Cada vez más vaciamientos selectivos.

Cada vez más aplicar la técnica de ganglio

centinela.

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EL ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA PRESENTE EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA.

PRIMERA INCERTIDUMBRE

No se han cometidos errores de consideración. Una

axila diagnosticada como negativa cuando en

realidad era positiva, pero puede comenzar a

cometerse cuando el estudio intraoperatorio marque

la conducta definitiva sobre la axila.

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EL ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA PRESENTE EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA.

SEGUNDA INCERTIDUMBRE

Cuando un radioisótopo marca un ganglio centinela

en la cadena mamaria interna si axila negativa de

ganglio centinela: Investigarlo y si es positivo disección de toda la

cadena mamaria interna e irradiar posteriormente.

Investigarlo y si es negativo no hacer vaciamiento

axilar.

No investigarlo y hacer radioterapia en la cadena

mamaria interna.

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EL ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA PRESENTE EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA.

SEGUNDA INCERTIDUMBRE

Si va acompañado de otro ganglio centinela en la

axila:

Investigar ambos ganglios centinelas.

Investigar solo la axila y considerar positivo el de la

cadena mamaria interna y posteriormente irradiar.

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EL ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA PRESENTE EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE MAMA.

TERCERA INCERTIDUMBRE

El valor real de las micrometástasis:

Considerar axila negativa y no hacer vaciamiento.

Considerar axila positiva y completar vaciamiento.

Solo vaciamiento de ese nivel.

Solo radioterapia.

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¿EL FUTURO?

En una primera etapa el intervencionismo mamario

va a desplazar las maniobras quirúrgicas para llegar

a un diagnóstico. NO PARA RESECAR ESE

CANCER DE MAMA.

En una segunda etapa las maniobras quirúrgicas

darán paso al tratamiento sistémico al tiempo que lo

haga la axila.

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ENTONCES

¿ DESAPARECEREMOS LOS MASTÓLOGOS CON LA CONCEPCIÓN ACTUAL ?

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