claves para identificar y tratar el dolor irruptivo ¿podemos evitar el dolor irruptivo? dr. javier...
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Claves para identificar y tratar el dolor irruptivo
¿Podemos evitar el dolor irruptivo?
Dr. Javier de CastroS. Oncología Médica
• Mujer de 46 años
• Exfumadora desde los 40 años (40 paq/año)
• Asma por alergia a gramíneas
• TCE con hematoma subdural (2011)
• Dolor de espalda de 1 año de evolución, irradiado a hemitórax y axila dcha, parestesias en mano dcha
• Rx de tórax: Masa en vértice pulmonar dcho
Caso Clínico
Estudio Diagnóstico
Masa en vértice pulmonar dcho (8 x 6 cm) con invasión de 2ª-3ª costilla
PET-TC: Captación en Masa pulmonar, no adenopatías patológicas
TC T-A
PET-CT
• Punción aspiración con aguja fina (PAAF) con control de TC:
Carcinoma de Pulmón
de Célula Grande
T4 N0
Estadio III A
DiagnósticoFinal
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 5 10 15Years After Surgery
Deaths / NMST
5-Year
pT3 864/1224 24 31%
pT4 by same-lobe nodules 267/ 363 21 28%
pT4 by other T4 factor 264/ 340 15 22%
pM1 by same-side nodules 143/ 180 18 22%
pT4 by pleural dissemination
208/ 245 18 11%
¿Cuál sería la estrategia terapéutica a seguir?
Cirugía Radical
Radioterapia neoadyuvante seguida de cirugía
Quimio-Radioterapia torácica radical
Quimio-Radioterapia seguida de cirugía
1. Dolor en región escapular dcha irradiado a axila y hemitoráx dcho- Contínuo, sordo, no cede con ibuprofeno y metamizol- Lancinante y con sensación de descargas en ocasiones- Aumento con la moviización pero no cede con el reposo o el
decúbito2. Sensación de descargas a lo largo del MS dcho y parestesias en
mano dcha (4-5º dedo)
3. Intensidad EVA 8 (con episodios de 10), Deterioro de Calidad de vida
DOLOR
1111
22
22
¿Qué tratamiento analgésico indicaríamos?
Añadir dexametasona y tramadol
Añadir pregabalina, morfina y dexametasona y suprimir los AINE
Añadir tramadol, gabapentina y seguir con ibuprofeno, utilizando fentanilo transmucoso para las crisis de dolor
Iniciar radioterapia antiálgica inmediata además de la opción anterior
1. Reducción del 80% del dolor en región escapular dcha irradiado a axila y hemitoráx dcho
2. Discreta reducción de la sensación de descargas a lo largo del MS dcho y parestesias en mano dcha (4-5º dedo)
3. Intensidad EVA 2-3
4. Episodios ocasionales de dolor EVA 7 que ceden parcialmente con los rescates
Evolución
11
11
22
22
• Oxicodona-naloxona 30 mg/12
• Dexametasona 4 mg/12h
• Pregabalina 150 mg/12h
• Rescates con oxicodona deacción rápida
¿Cómo podemos mejorar la analgesia?
Aumentar las dosis de oxicodona-naloxona
Posiblemente la dosis de los rescates con oxicodona deban incrementarse o sustituirse por morfina de acción rápida
Sustituir los rescates por fentanilo de acción rápida
Preguntar al paciente cómo son las crisis de dolor
¿Cómo son las crisis de dolor?
• Dolor de inicio agudo, en la región habitual
• Intensidad alta (EVA 8-10)
• Aparecen con movilizaciones y cuando recibe la RT
• Tardan en remitir con los rescates de oxicodona (20 mg)
• No desaparecen con el reposo
• Duración: 30-60 minutos
¿Estamos ante un dolor irruptivo?
Aparición con dolor basal persistente estable reducido a nivel tolerable con el uso con opioides
Aparición con dolor basal persistente estable reducido a nivel tolerable con el uso con opioides
Gran intensidad Gran intensidad
Corta duración15-30 min
Corta duración15-30 min
Rápida aparición3-5 min
Rápida aparición3-5 min
Exacerbación aguda del dolorExacerbación aguda del dolor
1-4 episodios/día1-4 episodios/día En pacientes oncológicosEn pacientes oncológicos
¿Cómo se diagnostica el dolor irruptivo?
¿Tiene usted dolor habitualmente?
¿Tiene usted dolor habitualmente?
¿Su dolor está
controlado?
¿Su dolor está
controlado?
¿Presenta usted crisis transitorias de dolor?
¿Presenta usted crisis transitorias de dolor?
No Si
No Si
No Si
El paciente presenta dolor irruptivo
El paciente presenta dolor irruptivo
El paciente no presenta dolor irruptivo
El paciente no presenta dolor irruptivo
El paciente no presenta dolor irruptivo
DOLOR IRRUPTIVODOLOR IRRUPTIVO
Dolor No volicional(precipitado por un acto
involuntario)
Dolor No volicional(precipitado por un acto
involuntario)
Dolor Incidental(relacionado con sucesos específicos)
Dolor Incidental(relacionado con sucesos específicos)
Dolor Espontáneo(aparece de forma inesperada)Dolor Espontáneo(aparece de forma inesperada)
Dolor Procedimental(precipitado por una técnica)
Dolor Procedimental(precipitado por una técnica)
Dolor Volicional(precipitado por un acto voluntario)
Dolor Volicional(precipitado por un acto voluntario)
Tipos de Dolor Irruptivo
Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012
¿Cómo decidir el tratamiento?
Dolor Irruptivo
Situación clínica
Paciente
EnfermedadTumoral
Tratamiento
Dolor Irruptivo: Origen
Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012
Dolor Irruptivo: Etiopatogenia
Study Aetiology
Nociceptive pain
Neuropathic pain
Mixed pain
Portenoy & Hagen, 1990
53% 27% 20%
Portenoy et al, 1999
38% 10% 52%
Zeppetella et al, 2000
75% 9% 16%
¿En qué Estadio Tumoral?
Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012
Número de Episodios/día
Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012
Dolor Irruptivo: Duración
< 30 min (65% pacs) < 30 min (65% pacs)
Gómez-Batiste, JPSM 2002;24 (1): 45-52
Dolor Irruptivo: Intensidad
Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012
¿Qué tratamiento eligirías?
Fentanilo transmucoso oral (100 µg)
Fentanilo transmucoso oral (200 µg)
Fentanilo intranasal sería la mejor opción
Cualquier Fentanilo transmucoso (100 µg)
Dolor Irruptivo: Titulación
La titulación de la dosis es crítica para el manejo con éxito del DI oncológico
Tratamiento opioide para el dolor basal
Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012
¿Titulación o dosis proporcionales?
Mercadante S et al, Current Medical Research & Opinion 2012
Dolor Irruptivo: Dosis eficaz
Davies A et al, 16th Congress of Pain Clinicians, 2012
Tratamiento y Evolución
QT- RT RADICAL RP PARCIAL
CIRUGÍA RADICAL (6-8 semanas)
Cirugía radical• Lobectomía Superior Dcha + Parietectomía posterior (2º y 3º arco
costal) con reconstrucción posterior con tejidos propios
Carcinoma de Célula Grande - Tamaño (T): 3 x 2,5x 1,5 cm
- Pobremente diferenciado, con áreas de necrosis - infiltración de pleura y pared costal llegando al periostio costal - ausencia de infiltración costal
Día 1 postop Día 7 postop Día 14 postop
Dolor Irruptivo
• Debe ser identificado y correctamente definido
• Cuando su origen es incidental puede prevenirse mediante un tratamiento pautado
• El dolor irruptivo puede estar presente en pacientes con tumores potencialmente curables
• Aunque la enfermedad tumoral es la causa más frecuente de dolor irruptivo, los tratamientos y técnicas diagnósticas empleadas pueden originar este tipo de dolor
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