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PATOLOGIA PROSTATICA
Antes y después de la derivación alUrólogo
Dr. Ricardo Susaeta Cantín
Profesor Asistente
Hospital San Juan de Dios
Universidad de Chile
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PROCESOS PATOLOGICOSDE LA PROSTATA
BENIGNOS
TUMORES MALIGNOS
BENIGNOS : HPB O “ADENOMA”
MALIGNOS EPITELIO: ADENOCARCINOMA TUBULOS : CA. DE CEL. TRANS ESTROMA : SARCOMAS
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PROCESOS PATOLOGICOS DE LAPROSTATA
AGUDOS
INFLAMATORIOS CRONICOS
PROSTATITIS AGUDA - ESPECIFICAS ( ETS ) - INESPECIFICAS ( GRAM - )
PROSTATITIS CRONICA - BACTERIANAS - NO BACTERIANAS - GRANULOMATOSAS
Detección y manejo antes ydespues de la derivación
Uropatía obstructiva baja
- Hiperplasia prostática benigna
Patología Inflamatoria: Prostatitis
Cancer de próstata
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Uropatía obstructiva baja
Obstrucción mecanica- Litiasis vesical
- Tumor vesical
- HPB “ Adenoma Prostático”
- Estenosis uretral
- Meato uretral estrecho
- Fimosis
Funcional- Vejiga neurogénica
Uropatía obstructiva baja
Objetivo Principal:
Evitar el daño renal
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Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo
Evaluación inicial! Edad: < 45 años : ETS? Estrechez uretral? Trauma previo? Instrumentalización retral? Antec. Infancia Cirugia uretral (Hipospadia) Valvas uretrales? Fimosis Patologia neurológica: Congénita, traumática
> 45 años: No descartar las anteriores Hiperplasia Prostática benigna Cancer prostático Patología neurológica: AVE, DM, etc.
Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo
! Antecedentes Familiares: - Diabetes Mellitus - Adenoma de próstata - Cancer de Prostata ( Padre, Hermanos, Tios directos)
! Antecedentes Médicos: - Diabetes Mellitus - Patología Neurológica ( AVE, Parkinson ) - ITU - Litiasis urinaria - ETS
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Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo
! Historia: - ALTERACIONES DEL VACIAMIENTO : - CALIBRE " - POTENCIA " - MICCIÓN RETARDADA “LATENCIA” - TENESMO - GOTEO TERMINAL - INTERMITENCIA
- ALTERACION DEL ALMACENAMIENTO: - POLAQUIURIA - NICTURIA - URGENCIA - URGE INCONTINENCIA
Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo
! Examen Físico:
- Secuelas patalogía neurológica, I. Renal Crónica
- Ex. Abdominal: Globo vesical
Dolor hipogástrico
Masa y Dolor lumbar ( PNAg?, Hidronefrosis?)
- Ex. Genital: Fimosis
Balanopostitis Diabetes?
Estenosis de meato uretral, Secreción uretral
Cicatrices de cirugías previas: Hipospadia, Testicular
Testículos: Epididimitis
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Tacto RectalCuando?
! Edad: Familiar directo con Ca. Próstata 40 años en adelante 45 años en adelante SIEMPRE! Sospecha de Prostatitis
Que busco?
! Esfinter anal ( ex neurológico), tamaño prostático, consistencia,sensibilidad.
! Examen metódico! Con testigo?
Uropatía obstructiva baja (UOB)Antes de la derivación al Urólogo
Plan Detección y manejo inicial decomplicaciones
1) ITU:! Prostatitis aguda:CUADRO CLINICO:
Historia de UOB, biopsia prostáticaFiebre alta, calofrios, mialgiasDolor perineal, genital, hipogástricoMolestias miccionales intensas Retención urinariaTR: Próstata aumentada de volumen, dolorosa y tensa
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Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo
! Manejo inicial de Prostatitis aguda:
- Hospitalización vs Manejo ambulatorio- Hgrama/VHS, PCR- Urocultivo y luego Antibióticos (ATB) para gram (-) ( Ej: E. Coli )- Iniciar TTO: Ciprofloxaxino 500 mg c 12 hrs x 15 – 21
dias o Septrin Forte 1 comp c 12 hrs x 15 – 21 dias.Control con Antibiograma, Hgrma, PCR
- AINE, Antipiréticos- Referir al Urólogo
Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo
Detectar complicaciones: Epididimitis aguda
Torsion! Testículo endurecido (torsión precoz
: 15% con aumento vol cola
! Testículo ascendido! Prehn (-): Aumento del dolor al
elevar el escroto! Sin Uretritis! I.T.U (-)! Adolescentes y niños
! ECO Doppler: Ausencia de flujosanguineo
Epididimitis aguda vs
! Aumento de volumen de colaepididimaria
! Testículo no ascendido
! Prehn (+) ( Disminuye el dolor)
! Historia de uretritis
! I.T.U (+)
! Adolescentes y > de 35 años
! ECO Doppler: Aumento de flujosanguineo
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Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo
Manejo inicial de la Epididimitis aguda
! Diag diferencial con torsión testicular: DUDA S. Urgencia ANTES DE 6 HORAS Urólogo! Epididimitis:- Reposo con suspensión testicular- AINE- TTO ATB: Ciprofloxaxino 500 mg c 12 hrs x 15 días o Septrin Forte 1 comp c 12 hrs x 15 dias.- ECO Doppler Testicular- Derivacion al Urólogo: Absceso epididimario Isquemia y Atrofia testicular
Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo
Complicaciones
2) HEMATURIA:
ITU Generalmente leve Litiasis Adenoma de Prostata Tumor Urotelial: Cancer de vejiga o Urotelial alto Hipernefroma asociado
Deben descartarse otras etiologías
DIAGNOSTICO: “U.O.B” y “ HEMATURIA EN ESTUDIO”
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HEMATURIA
! Adenoma Prostático- Microscópica o Macro leve Estudio inicial Hematuria: Eco renal y V. Prostática + Pielo de eliminación = UROTAC Al Urólogo para continuar evaluación (Cistoscopía)- Macro severa: Anemia, Compromiso HD, Hemovejiga ( globo vesical con coágulos)
Traslado a servicio de Urgencia o Urólogo Lavado vesical y Sonda Foley
Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo
Complicaciones
3) RETENCIÓN COMPLETA DE ORINA
! Expresión máxima de la UOB Manejo: Cateterismo con sonda nélaton Sonda Foley: 200 cc Pinzar 200cc Evita Hematuria Ex vacuo
! Paciente “ Incontinente ” Micción por rebalse Globo vesical! Inadvertida en pacientes postrados! Mal Interpretada: Abdomen agudo! Pacientes Diabéticos con vejiga flácida
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Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo
Examenes:! Función Renal: Creatininemia, N. Ureico Insuf. Renal Hidronefrosis alza creatinina
! Sed. Orina/ Urocultivo
Hematuria:Eco renal y V. Prostática + Pielo de eliminación = UROTACDerivar para continuar evaluación (Cistoscopía)ITU: Prostatitis?, Pn aguda?
Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo
Examenes:
Hidronefrosis antecede el
alza de la creatininemia
Ecografia Renal yVesico-Prostática
Adenoma Prostático con lóbulomedio
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Antigeno Prostático Específico
! APE secretada +++ Líquido seminal
! Bajas concentraciones en plasma
Unido a antiproteasas: Complejo
Libre
! Vida media suero 2-3 dias cuatrosemanas para no detectarlo post resección deltejido prostático
! No es cancer específico
Antígeno Prostático EspecíficoFactores que alteran el APE:
Lo elevan:
! Hormonas: Detectable en pubertad! Edad, raza, Volumen Prostático (HPB)! Disrupción de la arquitectura prostática circulación - HPB - Cancer Prostático - Prostatitis - Manipulación Prostática ( Masage prostático, Biopsia) - Retención Urinaria (Isquemia)! Eyaculación: En pacientes > 50 años 48 hrs abstinencia sexual
Existe el Cancer de Próstata con APE Normal
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Antígeno Prostático Específico
APE: Valor predictivo positivo más alto por si solo
25% hombres con Ca Prostata:APE< 4 ng/ml
APE sin TR
No recomendable
Catalona: APE solo: 18% CANCER no diagnosticado TR solo: 45% Cancer no diagnosticado
Antígeno Prostático Específico
Lo disminuyen:
! Disminución del volumen prostático:
Cirugia prostática: HPB Adenomectomía
Prostatectomía Radical
Radioterapia
! Disminución de la producción de APE
Hormonoterapia:
Finastride (5mg) (-) 5 alfa-reductasa TTO HPB : 50% APE
Orquiectomía médica o quirúrgica TTO Ca avanzado
Finasteride ( 1mg): TTO Calvicie Menor que dosis de 5 mg
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Antígeno Prostático Específico
! 80-90% de Cancer detectado por APE son significativos entérminos de tamaño y el grado de malignidiad
! Epstein:
Patrón patológico de agresividad de Cancer T1c:
APE anormal + Tacto normal
Similar a Cancer detectado por TR
Antígeno Prostático Específico
APE como instrumento de detección precoz
Mejorar Sensibilidad (Identificar cancer en poblacion con la enfermedad)
Mejorar Especificidad
(Identificar pacientes sin cancer en poblacion sin la enfermedad )
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Antígeno Prostático Específico
¿Como lograr un balance entre la mayor detección del Cancer de Prostata,disminuyendo la Mortalidad y evitando exámenes inecesarios?
1) Rango de Normalidad mas estricto < 4 ng/ ml < 2.5 ng/ml
Catalona: Ca Prostata en 22% de Biopsias Prostáticas en rango 2,6 – 4 ng/ml
Prostatectomía radical: 81% organo confinado pero significativos encuanto a malignidad
Antígeno Prostático Específico
2) Velocidad de APE
- Existen cambios fisiológicos de APE
- Aumento de APE por HPB ( 4 – 10 ng/ml)
- 1992 Carter el al:
Suero congelado años antes del Diagnostico
Indice de cambio del APE > 0.75 ng/ml/año
Marcador especifico de Ca de Próstata
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Antígeno Prostático Específico
3) Relacion APE total y libre
Cancer prostático: > APE complejo y menor APE libre
APE Libre: >25% Alta probabilidad de HPB
APE Libre: < 10% Alta probabilidad de Cancer
APE Libre 10 – 25% : Zona gris
Estudios: 18% como limite
Uropatía obstructiva baja:Antes de la derivación al Urólogo
! TRATAMIENTO INICIAL
- Paciente sin complicaciones - Sintomas iniciales de UOB
Bloqueadores alfa adrenergicos selectivos:
! Tamsulosina 0,4 mg/día (1 comp/día): Ej: Secotex, Prostal, Omnic, Gotely, etc.
AL UROLOGO
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Uropatía obstructiva baja:Después de la derivación al Urólogo
! Manejo Médico:
- Control con APE ( Velocidad, %APE libre ), Ex de orina
- Mantener Comunicación con Urólogo
- Vigilar aparición de complicaciones de la UOB
- Contraindicación quirúrgica:
Uso de (-)5 alfa reductasa: Finasteride (Proscar)
Dutasteride (Avodart)
- APE controlado x 2 ( UROLOGO)
RESECCION TRANSURETRAL
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ADENOMECTOMIA SUPRAPUBICATRANSVESICAL
Tissue
Láser KTP de alto poder ( 80 W )
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Láser KTP de alto poder ( 80 W )
! Ventajas: - No hay absorción de líquido de
irrigación - Sin riesgo de síndrome dilucional - Sangramiento mínimo o inexistente - Alta precoz o ambulatorio - Menor riesgo de ITU
Láser KTP de alto poder ( 80 W )
! Ventajas:
- Pueden ser intervenidos pacientes entratamiento anticoagulante
- Corto tiempo de cateterización
- No requiere irrigación vesical
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Láser KTP de alto poder ( 80 W )
! Desventajas:
- Procedimiento más lento que RTU (0.3 grs/mincontra 1 gr/min)
- No hay posibilidad de obtener muestra parabiopsia
- Requiere de fibra de alto costo (US$ 1000)- Riesgo de daño de óptica- Síndrome irritativo más frecuente que RTU
Uropatía obstructiva baja:Despues de la derivación al Urólogo
! Manejo post quirúrgico
- Detectar complicaciónes:
- Estrechez de meato: Micción en regadera, Ex físico: Obs. Meato uretral - Estrechez uretral post RTU o Sonda Foley - Hematuria post RTU: 3 semanas post op - ITU post op: - Síntomas irritativos, fiebre. - algia testicular : Epididimitis - HPB operada: APE basal post op
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CANCER DE PROSTATA
Cancer de PróstataAntes de la derivación al Urólogo
! Segunda causa de muerte, en hombres, por cancer enUSA
! Cuarta cancer más comun en hombres
! 1990 en adelante:
- Screening, TTO Cambio en Incidencia, estadio ymortalidad
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Cancer de PróstataAntes de la derivación al Urólogo
Detección del Cancer de próstata
Quienes?> 40 años con antec. familiares> 45 – 50 años
Generalmente no da síntomas
UOB, Hematospermia, Impotencia Ca Avanzado Dolor Oseo, Edema EEII
Cancer de PróstataAntes de la derivación al Urólogo
Sospecha Diagnostica
Sospecha inicial: APE alterado y/o Tacto Rectal alterado
ECO Transrectal : Valor predictivo bajo
Tacto rectal
- Técnica adecuada: Decúbito dorsal, Decúbito lateral, Obesos Posición plegaria maometana De pie con tronco flectado - Buscar nódulo duro y superficie irregular - Recorrer base y apex prostático bilateral: Metódico
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Cancer de PróstataAntes de la derivación al Urólogo
Sospecha diagnóstica
Antígeno Prostático Específico
! APE: > 2.5 ng/ml en paciente con próstata normal
! Velocidad APE > 0.75 ng/ml/año
! APE libre < 10%
Ej: Prostata G3 adenomatosa, APE total 4.0
APE libre 8%
Cancer de PróstataUROLOGO
! Confirma el diagnostico:
Biopsia transrectal - Ex coagulación
- ATB profilaxis
Ej: Ciprofloxacino
- Idealmente Eco dirigida
- 2 muestras por sextante
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Cancer de PróstataUROLOGO
! Biopsia:
Difereniación celular:
- Gleason 1 a 5
- Score hasta 10
! Tacto rectal
! APE
! Edad fisiológica
! Cintigrama Oseo (APE >10)
! Scanner Abd-Pelviano (?)
Determinar Estadío ydecidir Tratamiento
Cancer de PróstataUROLOGO
Tratamiento! Cancer Localizado: Prostatectomía Radical Radioterapia/Hormonoterapia Braquiterapia! Cancer Metastásico Hormonoterapia
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Cancer de PróstataDespues de la derivación al Urólogo
! Generalmente manejado por el Urólogo
! Rol de atención primaria
- Detectar complicaciones
- Complemento con el Urólogo
Cancer de PróstataDespues de la derivación al Urólogo
Prostatectomía Radical
- Resección completa de la Próstata
- Resección de Vesículas seminales
- Linfadenectomía Ilio-obturatriz
- Anastómosis Uretro-Vesical
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Cancer de PróstataDespues de la derivación al Urólogo
Prostatectomía Radical
! Detección de Complicaciones:
- UOB: Estenosis de anastómosis
Uretro- vesical
- Incontinencia Urinaria
Por rebalse UOB
I. de Esfuerzo Daño esfinteriano
- Disfunción Erectil
Cancer de PróstataDespues de la derivación al Urólogo
! Seguimiento post Tratamiento Quirúrgico
APE post operatorio esperado: cero (0,009)
Aumento del APE Presencia de Tejido ProstáticoTTO complementario (Hormonoterapia o Radioterapia)
! Seguimiento post tratamiento no quirúrgico:
Hormonoterapia: Descenso a cero o mantención de nivel bajoen el tiempo
Radioterapia: Descenso sin llegar a cero y mantención en eltiempo
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Casos Clínicos
Paciente de 65 años Sintomas de UOB +++, ITU en 2 oprtunidades Hematuria con coágulos en 1 oportunidad Próstata G 3 adenomatosa, sin nódulos APE total: 4,7 ng/ml APE libre: 28%
Diagnóstico probable:
Uropatía Obstructiva baja, Adenoma Prostático G3 Hematuria en estudio
Casos Clínicos
Paciente de 60 añosSintomas de UOB hace 6 mesesHace 2 dias con Polaquiuria y Tenesmo vesical, fiebre y
calofriosHemograma: Leucocitosis y desviación izq., PCR: 98APE: 50ng/mlTR: Prostata G 3, tensa y dolorosa
Diagnóstico:
Prostatítis Aguda
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Casos Clínicos
Paciente de 52 añosAPE (2005): 3.5 ng/ml, APE (2004) : 3.0 ng/mlTacto rectal: Próstata pequeña y de consistencia normal, sin
nódulos.
Manejo: A) OBS y APE en 1 año B) OBS y APE en 6 meses C) Al Urólogo para biopsia
Respuesta: C) Al Urólogo para biopsia
Casos Clínicos
Paciente de 90 añosUOB y retencion de orina completa ( S Foley)Dolor oseo lumbarTacto rectal: Prostata G2, nodulo petreo a derAPE: 2.4 ng/ml
Manejo: - Aine + Tamsulosina 0,4 mg/ día - Mantener S.Foley y APE en 6 meses - Al Urólogo con sospecha de Ca. de próstata
avanzado?
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Casos Clínicos
Paciente de 50 añosSintomas leves de UOB hace 1 año, sin complicacionesTR: Próstata G 3 adenomatosaAPE: 3,0 ng/ml
Manejo: - Al Urólogo para biopsia - Tamsulosina 0,4 mg/ día y APE en 1 añoRespuesta: Tamsulosina 0,4 mg/ día y APE en 1 año
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