Tumores neuroendocrinos y del estroma gastrointestinal asociados a neurofibromatosis tipo 1 : a propósito

de un caso excepcional.

Complejo asistencial Universitario de Salamanca

O.J.Blanco.O.Bengoechea.L.Muñoz-Bellvis.S.Fraile.

XXVI Congreso Nacional de la SEAP-DEAIP.Club de patología

digestiva.

CASO CLÍNICO

• Mujer de 51 años.• AP: Enfermedad de von Recklinghausen (NF1)

Hipotiroidismo en tratamiento.Familiares: Hijo: NF1 y astrocitoma cerebral.

Padre: Ca colon, Madre: Ca mama.IQ: Histerectomía + DA: Tumor borderline de ovario.

• EA: Control G/O: Asintomática, con hallazgo incidental en TAC de imagen nodular en papila duodenal con dilatación de VBI y EH.

• EF: Sin hallazgos. Sin alteraciones analíticas.

TAC

Imagen nodular de alta atenuación, mide 12 mm.

Tumoración en la papila

GASTROSCOPIA

ECOENDOSCOPIA

• Tumoración papilar delimitada hasta la submucosa.

• AP:DUODENO: TUMOR NEUROENDOCRINO

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

• Gastroduodenopancreatectomía cefálica.

• Lesión en yeyuno ( a 20 cm del ángulo de Treitz).

Sinaptofisina

Somatostatina

WHO Classification of NE neoplasmsof the digestive system (2010).

G 1.-Indice de mitosis < 2/10 HPFIndice Ki-67: 0-2%

G 2.-Indice de mitosis: 2-20/10 HPFIndice Ki-67: 3-20%

G 3.-Indice de mitosis >20/10 HPFIndice Ki-67 >20%

Ki-67 (MIB-1)

AMPOLLA DE VATER

TUMOR NEUROENDOCRINO, GRADO1.TUMOR NEUROENDOCRINO GRADO 1.

TAMAÑO.- 1,4 cm.MITOSIS.- 1/10 HPF.INDICE DE PROLIFERACION (Ki-67) < 2%.INFILTRA MUCOSA Y SUBMUCOSA DUODENAL.SIN INVASION LINFOVASCULAR.SOMATOSTATINA +

15 GANGLIOS REGIONALES SIN TUMOR.

SOMATOSTATINA

Ki-67: 3-4%

PAPILA MENOR

TUMOR NEUROENDOCRINO, GRADO 2.

TAMAÑO.- 0,6 cm.MITOSIS.- 1/10 HPF.INDICE DE PROLIFERACION (Ki-67).- 3-4%.INFILTRA MUCOSA Y SUBMUCOSA DUODENAL.SOMATOSTATINA +

CD117 (c-Kit)

INTESTINO DELGADO

TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL (GIST).

GRUPO PRONOSTICO 1

TAMAÑO.- 0,4 cm.MITOSIS.- 0/50 HPF.INMUNOFENOTIPO.- CD117 (c-Kit) +, CD34 +RIESGO DE PROGRESION: NULO / MUY BAJO.

2 tumores NE (somatostatina +)

1 GIST en intestino

Neurofibromatosis Tipo 1

Friedrich Daniel

Von Recklinghausen

(Westfalia 1833 – Estrasburgo 1910)

Alumno en: Bonn, Würzburg y Berlín.

Patólogo (Berlín; Rudolph Virchow)

Profesor en: Königsberg, Würzburg yEstrasburgo.

En 1881, en una Lección Magistral en honor de Rudolph Virchow, exponela descripción de la Neurofibromatosis clásica.

NEUROFIBROMATOSIS TIPO I•NF1: ENF AUTOSOMICA DOMINANTE•INCIDENCIA: 1 EN 3000 nacimientos•CAUSA: Mutación Gen NF1 (Supresor tumoral) (C 17)

NEUROFIBROMINA

NÓDULOS DE LISCH

MANCHAS CAFÉ CON LECHE

NEUROFIBROMAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE NF1 (Consenso de 1988)

- Seis o más manchas “café au lait” ( >0,5 cm en niños o > 1,5 cmen adultos).- Dos o más neurofibromas, cutáneos o subcutáneos, o un neurofibroma plexiforme- Pecas axilares o inguinales.- Glioma de la vía óptica.- Dos o más nódulos de Lisch.- Un pariente de primer grado con NF1.- Displasia ósea (displasia del ala del esfenoides, arqueamiento de huesos largos, o seudoartrosis).

Necesarios dos o más criterios para el diagnóstico de NF1.

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES DE LA NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1

5-25%.

Generalmente tardías.

Intervención quirúrgica en el 2,5%.

NEOPLASIAS NEUROGÉNICAS VERDADERAS

Neurofibroma solitario.Neurofibroma plexiforme o difuso.

Intestino delgado/retroperitoneo/colon.

Schwannoma gástrico (?).Neurofibromatosis mucosa/submucosa difusa.Ganglioneuromatosis.Paraganglioma gangliocítico.Tumor de vaina nerviosa periférica maligno (muy raro)

LESIONES DE CÉLULAS INTERSTICIALES DE CAJAL

Tumor del estroma gastrointestinal (múltiple).

25% de NF1.6% duodeno, 4% yeyuno-íleon, 0,06% estómago.Generalmente benignos.KIT/PDGFRA wild type.

“GIST tumorlets” incidentales minúsculos (generalmente no gástrico).Hiperplasia de células intersticiales de Cajal multifocal o difusa.Alteraciones de la motilidad relacionadas con las células de Cajal.

TUMORES NEUROENDOCRINOS

Somatostatinoma periampular.

43% asociados a NF1 (6% de los pancreáticos).Síndrome de somatostatina raro.Metástasis en 25-30%.

Tumores carcinoides en cualquier localización.Insulinoma y gastrinoma (raros).

OTRAS LESIONES

Adenocarcinoma.Vasculopatía.

TUMORES NEUROENDOCRINOS + GIST

Neurofibromatosis tipo 1

MEN 1y 2

Tríada de Carney

Síndrome de Carney-Striatakis

Enfermedad de von Hippel-Lindau

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Enucleación de tumor:

Insulinomas o no funcionantes pequeños.Tumores < de 2 cm (< riesgo MTX)

• Citorreducción: (posible 5-15%):Si se reseca el 90% de tumor visible. Disminuye síntomas.

• CIRUGÍA RADICAL: DPC + LA radicales.Elección en pacientes con tumores > 2cm: alto riesgo de MTX

Ampullary somatostatinomas and jejunal gastrointestinal stromal tumor in a patientwith Von Recklinghausen’s disease. Rossella Bettini, Massimo Falconi, Stefano Crippa, Paola Capelli, Letizia Boninsegna, Paolo Pederzoli. World J Gastroenterol 2007 May 21; 13(19): 2761-2763.

Gastrointestinal manifestations of neurofibromatosis type 1 (Recklinghausen’sdisease): clinicopathological spectrum with pathogenetic considerations Abbas Agaimy, Nikolaos Vassos, Roland S Croner. Int J Clin Exp Pathol 2012;5(9): 852-862.

Gastrointestinal Stromal Tumors in Patients With Neurofibromatosis 1 A Clinicopathologic and Molecular Genetic Study of 45 Cases. Markku Miettinen, MD, JohnF. Fetsch, MD, Leslie H. Sobin, MD, and Jerzy Lasota, MD. Am J Surg Pathol 2006;(30):90–96.

Periampullary and Duodenal Neoplasms in Neurofibromatosis Type 1: Two Cases andan Updated 20-Year Review of the Literature Yielding 76 Cases. Daniel Relles & JennieBaek & Agnieszka Witkiewicz & Charles J. Yeo. J Gastrointest Surg 2010 (14):1052–1061.

The Management of Neuroendocrine Tumours: Current and Future MedicalTherapy Options. K.E. Oberg. Clinical Oncology 2012 (24): 282-293.