clase n°7 cuidados de enfermería en pacientes con alteraciones circulatorias

C id d d E f í l Cuidados de Enfermería en la Atención de Urgencia en la Persona

con Alteraciones Circulatorias con Alteraciones Circulatorias

EQUIPO ENF 349 / 2014

OBJETIVOSOBJETIVOS

Al finalizar esta clase usted debe ser capaz de:

• Conocer la epidemiología de las Alteraciones Circulatoriasy Accidente Cerebro vascular.y

• Conocer aspectos generales de las Crisis hipertensivas.

• Conocer elementos de valoración inicial del paciente concrisis hipertensiva y Accidente Cerebro-vascular.crisis hipertensiva y Accidente Cerebro vascular.

• Identificar diagnósticos de enfermería y la planificación deproblemas de salud relacionados con crisis hipertensiva yAccidente vascular.

Crisis HipertensivaCrisis Hipertensiva

Es la situación clínica derivada de un alza de la presión

arterial (PA), que obliga a un manejo eficiente, rápido y

vigilado de la presión arterial, ya sea por los riesgos que

implican las cifras tensiónales por si mismas, o por su

asociación a una condición clínica subyacente que se agrava

con ascensos discretos de la presión arterial.p

Valdés G. & Roessler E. 2009

EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA

• Enfermedades del aparato circulatorio 1° causa de muerte.

• Del total de muertes por enfermedad Hipertensiva el 41% sonhombres y 59% mujeres.

• En el año 2011 se presentaron en Chile 194.171 atenciones deurgencias por crisis hipertensivas con una mayor frecuenciag p p yacumulada en el rango de 15-64 años.

• En el año 2011 se presentaron en Chile 38 539• En el año 2011 se presentaron en Chile 38.539hospitalizaciones por enfermedades del aparto circulatoriocon una mayor frecuencia acumulada en el rango de 65 y masañosaños

MINSAL, DEIS (2012)

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

Episodio Hipertensiva agudo:

Presión arterial elevada PA diastólica (PAD) >110 mmHg y<130 mmHg en pacientes sin signos o síntomas de daño oinminente o en evolución de un órgano blanco.

Urgencia Hipertensiva:

Es la situación clínica en la que los riesgos de la PA elevadah d b l d f á id díhacen que deba ser controlada en forma rápida, en días, nosiendo necesario hacerlo en forma inmediata.

Emergencia Hipertensiva:Emergencia Hipertensiva:

Es la situación clínica en que la PA es de tal magnitud o, lascircunstancias en las que la hipertensión se presenta sontales que la vida del paciente o la integridad de órganostales, que la vida del paciente o la integridad de órganosvitales están amenazadas, lo que obliga a su control inmediatoen minutos u horas

DIFERENCIAS ENTRE EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA

URGENCIA HTA EMERGENCIA HTA

No hay peligro vital u orgánico pero si Vida de paciente o integridad deNo hay peligro vital u orgánico pero si alto riesgo.

Vida de paciente o integridad de parénquimas en riesgo.

C t l d PA dí C t l d PA i t hControl de PA  en días. Control de PA en minuto u horas.

Tratamiento puede ser ambulatorio Manejo hospitalario habitualmente en UPCUPC

Hipotensores orales de titulación rápida. Hipotensores parenterales.

Recordemos:Recordemos:

Causas de Crisis HipertensivasCausas de Crisis Hipertensivas

A d d HTA• Antecedentes de HTA.

• Incumplimiento o inadecuado tratamientoIncumplimiento o inadecuado tratamiento.

• Insuficiencia renal aguda.

• Trastornos agudos del SNC.

• Hipertensión inducida por medicamentos.

• Pre-eclampsia y Eclampsia.

Manifestaciones de la Crisis Hipertensiva.

• SNC: – Cefalea, vómitos, confusión, letergia, visión borrosa, tinitus,

fotopsia.

– Papiledema.Papiledema.

– Accidente cerebrovascular.

• Cardiovascular:– IAM.

– Angina.

– Hipertensión Maligna.p g

– Aneurisma disecante de la aorta.

• Crisis catecolaminérgica:F it– Feocromocitoma

• Eclampsia y preclampsia.

Caso ClínicoCaso Clínico.

Don Miguel es un paciente de 55 años con antecedentes de HTA, tratada con Enalapril que las últimas semanas no ha tomado. Consulta al SU por cefalea intensa, la que dice tener desde hace tres días.

Al ingreso se toma la presión que arroja 210/180 mmHg. Sin otros antecedentes mórbidos.

Valoración de Enfermería

• Historia de previa.

situaciones tensionales patologías asociadas– situaciones tensionales, patologías asociadas.

– Uso de drogas hipertensógenas (antiinflamatorios no esteroidales,simpático-miméticos en antigripales y anorexígenos, ciclosporina,eritropoyetina), cocaína, abuso del alcohol.eritropoyetina), cocaína, abuso del alcohol.

– Uso de sindenafil, por agregar riesgo de hipotensión, que haceprohibitorio el uso de nitritos.

– Cambios o suspensión del tratamiento antihipertensivo .p p

– Hábitos.

• Valoración física con énfasis en:Valoración física con énfasis en:

– Control de signos vitales.

– Signos y síntomas cardiovascularesSignos y síntomas cardiovasculares.

– Signos y Síntomas neurológicos.

– Valoración de la función renal.

Exámenes complementariosá e es co p e e ta os

• Electrocardiograma

• RX de tórax: para visualizar dilatación de cavidades

• Tac de tórax: frente a sospecha de aneurisma disecante

• Tac de cerebro: frente a focalización neurológica

• Exámenes de laboratorio: BUN o creatinina,ck, ckmb, troponinap(sospecha de isquemia) electrolitos plasmáticos, orina completa.

Edema Pulmonar Agudo

Aneurisma Disecante de la Aorta

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍADIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Deterioro de la perfusión hística: cerebro, riñones, corazón, p , , ,pulmones r/c la resistencia vascular periférica aumentada

• Riesgo de deterioro neurológico r/c aumento de la resistencia Riesgo de deterioro neurológico r/c aumento de la resistencia vascular

OBJETIVOS INTERVENCIONES

El i t di i i á if M b lEl paciente disminuirá sus cifras tensionales en un 20% a 25% en 2 a 4 hrs.

• Mantener reposo absoluto• Control signos vitales cada 15 minutos y posteriormente cada 1 a 2 horas• Instalación VVP• Administración de fármacos, efectos esperados, RAM

Paciente mantendrá irrigación tisular sistémica adecuada para prevenir daño a órganos diana durante su

• Optimizar oxigenación• BHE• Supervisar dieta hiposódicadaño a órganos diana durante su

hospitalización• Supervisar dieta hiposódica

Paciente no presentará daño neurológico a corto y largo plazo

• Aplicación escala de Glasgow• Examen neurológico g y g p

MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

• Debe iniciar tratamiento antes de obtener el resultado de los exámenes delaboratoriolaboratorio.

• La terapia debe ser individualizada, según la causa de la crisis,condiciones de perfusión de órganos nobles del paciente y la gravedadcondiciones de perfusión de órganos nobles del paciente y la gravedadde la persona en los siguientes aspectos:

– Droga a emplear: Según el mecanismo de acción, los territoriosg p g ,preferentes de ésta, la vía de metabolismo, los efectos colaterales, lapredictibilidad del efecto, la familiaridad que se posea con unadeterminada droga

d l d d d l ó á– Meta de PA a lograr, destinada a detener la repercusión orgánicaaguda conservando la autorregulación.

– Velocidad de reducción de la PA para permitir ajustes de laautorregulaciónautorregulación

• La velocidad de disminución de la PAM es:

– 20-25% en las primeras 4 h, y luego gradualmente hasta llegara una PA de 140/90 mm Hg a las 12-48 hrs.

• Excepciones:

– Situaciones de amenaza inminente de muerte de la persona,l h d l d di iócomo es el caso en que hay edema pulmonar agudo, disección

de la aorta.

– Presencia de AVE isquémicos, ya que se pierden losmecanismos de autorregulación del flujo cerebral, en estecaso, se recomienda que el tratamiento antihipertensivo sereserve para pacientes con PA diastólicas > 120 mm Hg,

d d d i l ió 20% l i 24 htratando de reducir la presión en 20% en las primeras 24 h.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA

FARMACOS DE ELECCIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HTA

Cuidados de Enfermería en el uso de NITROGLICERINA

Indicación:Indicación:

• Emergencia HTA

• Síndrome Coronario Agudo

Edema Ag do de P lmón

Dosis:

• 0,6 mg sublingual hasta 3 veces.

5 15 / i d • Edema Agudo de Pulmón

Mecanismo de Acción:

V dil t ió t i l

• 5-15 mcg/min, endovenosa aumentando cada 5 minutos hasta lograr objetivo. Se diluye 250cc de SF. O SG 5%• Vasodilatación venosa y arterial

• Disminuye el consumo de O2 del miocardio

Disminuye la pre y post carga

250cc de SF. O SG 5%

Precauciones de administración:

• Disminuye la pre y post carga del ventrículo izquierdo.

Presentación:

• Control de PA continuo, no mayor a las 2 hrs.

• FotosensibilidadPresentación:

• Sublingual comprimido 0,6 mg.

• Endovenosa frasco 50 mg

otose s b dad

• Aparición de cefalea

Cuidados de Enfermería en la administración del Nitroprusiato

Indicación:

• Insuficiencia Cardiaca Congestiva Dilución:

• Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC)

• Emergencia Hipertensiva.

Mecanismo de acción:

• Se diluye 50 mg en SG 5% 250 cc

Precauciones de administración:Mecanismo de acción:

• Potente vasodilatador venoso y arterial.

• Reduce la resistencia vascular

• Monitorización de PA continuo, a través de línea arterial.

• FotosensibilidadReduce la resistencia vascular periférica (post carga) y el retorno venoso (precarga).

• Como consecuencia produce

• Aparición de cefalea

• Cambio de infusión no mayor a las 6 hrs. (Dependiendo de las

)hipotensión severa.

Presentación:

• Frasco amp.de 50 mg

normas).

Dosis:

• 0,2 a 10 mcg/kg/minuto en dosis máxima solo por 10 min.

Cuidados de Enfermería en pacientes Cuidados de Enfermería en pacientes con Enfermedad Cerebro Vascular

ECV

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

La enfermedad cerebro vascular se refiere a cualquierl d d b l d d lóanormalidad cerebral, producto de un proceso patológico que

comprometa los vasos sanguíneos e interrumpa la irrigacióncerebral.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍAEl mundo:

• En estudios internacionales la prevalencia es de 800/100.000habitantes con una incidencia anual de 100-270/100.000 y unatasa anual de mortalidad de 100/100.000 (duplicándose la tasapor edad cada 5 años de incremento)

Chile:

• En año 2011 se realizaron 28.548 atenciones de urgencia porECV.

• Principal causa de defunción, con una tasa de 52 por cada100.000 hbs.

• El ECV Isquémico es la causa más frecuente con un 65% de• El ECV Isquémico es la causa más frecuente con un 65% detodos los eventos cerebrovasculares.

• 18% de las personas quedan con una dependencia moderada osevera a los 6 meses después de un infarto cerebralsevera a los 6 meses después de un infarto cerebral.

• Principal causa de hospitalizaciones.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ENF. CEREBROVASCULARCEREBROVASCULAR

• Hipertensión arterial. • Anticuerpos antifosfolípidosp

• Diabetes.

• Obesidad e inactividad física

Anticuerpos antifosfolípidos.• Placas ulceradas en la aorta.• Tabaco.• Anticonceptivos orales.física.

• Adicción a drogas.

• Factores hereditarios.

Anticonceptivos orales.• Alcohol.• Factores cardíacos.

TIPOS DE ENF CEREBROVASCULARTIPOS DE ENF. CEREBROVASCULAR

Equipo ENF 349

ENFERMEDAD CEREBRVASCULARENFERMEDAD CEREBRVASCULAR

TROMBOTICOTIA

TROMBOTICO

EMBOLICO

ISQUEMICO

LACUNAR

EMBOLICO

ECVLACUNAR

H.

HEMORRAGICO

INTRAPARENQUEMATOSA

H SUB H SUB ARACNOIDEA

Equipo ENF 349

TRANSITORY ISCHEMIC ATTACK (TIA)TRANSITORY ISCHEMIC ATTACK (TIA)

El i é i i i (AIT TIA ) dEl ataque isquémico transitorio (AIT o TIA ) es a menudoetiquetado como "mini-accidente cerebrovascular".

Causado por un coágulo, que ocluye el vaso de maneratemporal, por lo que los signos y síntomas duran menos decinco minutos por lo que no hay daño cerebralcinco minutos, por lo que no hay daño cerebral.

Las señales de advertencia de un ataque isquémico transitorioson exactamente los mismos que para un accidente

cerebrovascular

ECV ISQUEMICO TROMBOTICOECV ISQUEMICO TROMBOTICO

• Pérdida global de la función cerebral por mas de 24 horas deorigen vascular por obstrucción arterial originada por un tromboorigen vascular por obstrucción arterial originada por un tromboo placa de ateroma. Se caracteriza por síntomas y/o signosfocales que se desarrollan rápidamente.

ECV ISQUEMICO EMBÓLICOECV ISQUEMICO EMBÓLICO

C d t b f d l i lCorresponde a un trombo, formado en un lugar proximal,viaja por el torrente sanguíneo hasta impactarse en unaarteria intracraneana.

Las fuentes embolicas más frecuentes son el corazón y lasarterias aorta y carótida interna. La causa más frecuente deembolia cerebral es la fibrilación auricular.embolia cerebral es la fibrilación auricular.

ACxFA

ECV ISQUEMICO LACUNARECV ISQUEMICO LACUNAR

Es la oclusión de una arteria terminal por una placa de ateroma, lod f d d d hque produce un infarto de menor envergadura, de hasta 15 mm.

de diámetro . Normalmente se encuentran en "zonas profundas"del cerebro.

Manifestaciones clínicas de un infarto lacunar:

• Hemiparesia motora. (la más frecuente).

• Hemihipoestesia.

At i• Ataxia.

• Disartria y mano-torpe.

Después de establecida una agresión aguda al sistema p g gnervioso central (SNC) como ocurre en las afecciones vasculares y los traumatismos, se pueden diferenciar en el encéfalo al menos dos áreas: una central con daño estructural irreparable que, por tanto, muere, y otra periférica que podría recuperar la función perdida,conocida habitualmente como ‘penumbra’

Valoración de Enfermería.

Primeras horas frente a la sospecha de un ACV

• Antecedentes mórbidos medicamentos utilizados alcohol • Antecedentes mórbidos, medicamentos utilizados, alcohol, drogas etc.

• ABCD

A li ió d l d Gl• Aplicación de escala de Glasgow

• Control estricto de signos vitales

• Aplicación de escala de Cincinnatip

• Coordinar y tomar exámenes de apoyo de laboratorio e imagenología

• Exámenes generales de sangre: HGT, Hemograma, VHS, Perfil Bioquímico, ELP , g g g qTTPK, INR, creatinina y uremia.

• ECG.

• TAC/RNM

ESCALA PREHOSPITALARIA DE ATAQUE CEREBRAL DE CINCINNATI

• Asimetría facialInterpretación: Si 1 de

(haga que el paciente muestre los dientes o sonría):

Normal—ambos lados de la cara se mueven de Forma simétrica

Anormal—un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro

Interpretación: Si 1 de estos 3 signos es anormal, la probabilidad de ataque cerebral es del 72%.

• Descenso del brazo

(el paciente cierra los ojos y mantiene ambos brazos extendidos,con las palmas de las manos hacia arriba, durante 10 segundos)

-Normal: ambos brazos se mueven igual o no se mueven

-Anormal: un brazo no se mueve o cae respecto al otro

L j l• Lenguaje anormal

(haga que el paciente diga “el perro de San Roque no tiene rabo”

-Normal: el paciente utiliza las palabras correctas ,sin arrastrarlas

-Anormal: el paciente arrastra las palabras utiliza palabrasAnormal: el paciente arrastra las palabras, utiliza palabrasequivocadas o no puede hablar

Valoración de Enfermería

SIGNOS Y SINTOMAS GENERALES

• Déficit motor.

• Déficit sensitivo.•Vértigo, mareos.•Crisis epilépticasDéficit sensitivo.

• Déficit motor y sensitivo.

• Otras alteraciones motoras(ataxia incoordinación

Crisis epilépticas.•Compromiso de conciencia.•Cefalea.•Náuseas y vómitos.(ataxia, incoordinación,

temblor).

• Alteraciones del lenguaje.

O d f

Náuseas y vó tos•Signos meningeos.•Otros: Babinski, signos dedescerebración o decorticación.

• Otras disfuncionescorticales (amnesia, agnosia,apraxia, confusión,d i )demencia).

Actividades de enfermería a desarrollar en las 24 a 48 de evolución

• Control de signos vitales frecuentemente

• Mantener monitorizado (ECG, FC,FR, Sat O2, Tº)

A li ió l d Gl f t• Aplicación escala de Glasgow frecuente

• BHE

• Aplicar medidas de confort de acuerdo a su movilidad

• Aplicar medidas de seguridad

• Realizar prevención de UPP, limitar el decúbito en el lado afectadoafectado

• Propiciar ambiente tranquilo

Manejo de acuerdo a la Guía Clínica ( 2013)Manejo de acuerdo a la Guía Clínica ( 2013)

Consideraciones EspecialesConsideraciones Especiales

• Evitar cualquier maniobra o elemento que aumente la PIC.

• Evitar hiperglucemia• Evitar hiperglucemia.

• Evitar hipotensión arterial.

• Mantener un buen flujo sanguíneo cerebral.j g

• Evitar Hipertermia.

• Evitar complicaciones médicas.

f• Evitar Infecciones.

TRATAMIENTO ESPECIFICO AVE ISQUEMICOTRATAMIENTO ESPECIFICO AVE ISQUEMICO

Antiagregantes plaquetarios

FARMACOSAnticoagulantes

TTO AVE ISQUEMICO

FibrinolíticosQ

Endarectectomía de emergencia

PROCEDIMIENTOS Craniectomía descompresiva

Hipotermia moderada

FARMACOSFARMACOS

Antiagregantes plaquetarios

A i iAspirina:

• Es un inhibidor selectivo e irreversible de la cicloxigenasa, en dosis bajas bloquea la formación de tromboxano (agregante

l ) l d l l f dplaquetario) a nivel de las plaquetas en forma inmediata y por toda su vida media (1 semana), sin bloquear la prostaciclina del endotelio (actividad antiagregante). La dosis recomendada

d 325 /díes de 325 mg/día.

Clopidogrel:

• Su mecanismo de acción es la inhibición selectiva de los receptores de ADP, los que son proagregantes plaquetarios. La dosis de clopidogrel útil es de 75 mg/día.p g g

FARMACOSFARMACOS

Anticoagulantes

Contraindicaciones: Infarto clínicamente extenso, hematomacerebral e infarto séptico.

Heparina:

• Presentación fco de 25.000 UI.

• Mecanismo de acción: Inhibe la coagulación potenciando elefecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIay Xa.y

• Dosis; sin bolo cantidad necesaria para llevar el TTPK a 2veces el basal del paciente, objetivo que demorara aprox. 12horas en lograrse.horas en lograrse.

Equipo ENF 349

FARMACOSFARMACOS

Fibrinolíticos

rTPA (activador tisular del plasminógeno recombinante) nombrerTPA (activador tisular del plasminógeno recombinante) nombrecomercial “ACTILYSE”

Mecanismo de acción:Mecanismo de acción:

Enzimas que activan un fibrinolítico circulante en el plasma, elplasminógeno, llevándolo a su estado activo, la plasmina, éstatiene la capacidad de producir la lisis de un trombo fresco setiene la capacidad de producir la lisis de un trombo fresco, seutilizan vía intravenosa o intrarterial.

Dosis: 0.9mg/Kg, un 10% en bolo y el resto en infusión continuai t h d i á i d 90 liintravenosa por una hora, dosis máxima de 90 mg y una amplialista de exclusiones.

Complicaciones; Las hemorragias intracerebrales sintomáticas6% d l l í len un 6% de los casos, la gran mayoría son mortales

TRATAMIENTO CON FIBRINOLÍTICOS

American Heart Association (2010)

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

E d í id d iEndarterectomía carotidea de emergencia:

Se realiza con el fin de extirpar la placa de las arterias,p precomendada en casos de :

–infarto hemisférico clínicamente pequeño,

–paciente sin complicaciones generales y que llega precozmentepaciente sin complicaciones generales y que llega precozmenteal hospital, con una TAC de cerebro negativa y una ecografíacarotídea que muestra una ateromatosis de la carótida internacomplicada con un trombo.co p cada co u t o bo

Mellado P. s/f “Apuntes de medicina intensiva Pontificia Universidad Católica de Chile”

Tratamiento quirúrgico

Craniectomía descompresiva

Tratamiento quirúrgico

Craniectomía descompresiva

Indicaciones:

•En infartos cerebelosos con efecto de masa.

•En infartos hemisféricos, que comprometen al menos todo el, q pterritorio de la arteria cerebral media.

Nuevos TratamientosNuevos Tratamientos

Hi i d dHipotermia moderada

•Desarrollada para el manejo de grandes infartos hemisféricos, su p j gobjetivo es disminuir el edema post infarto.

•Consiste en bajar la temperatura a 33 C° con equipos especiales.

•Los principales problemas se asocian al recalentamiento debido a Los principales problemas se asocian al recalentamiento, debido a la reaparición de edema cerebral y arritmias

Mellado P. s/f “Apuntes de medicina intensiva Pontificia Universidad Católica de Chile”

ECV HEMORRAGICOECV HEMORRAGICO

ECV HEMORRAGICOECV HEMORRAGICO

Epidemiología

Corresponde aproximadamente a un 20% de los accidentesvasculares encefálicos en Chile

Clasificación según su localización :

1. Extradural o epidural (generalmente post-traumático)

2. Subdural (generalmente post-traumático)

3. Subaracnoideo (ver hemorragia subaracnoidea)

4. Intraparenquimatosos (ver adelante)

5.Intraventricular (50% son intraparenquimatosos que por su( p q q p

proximidad drena a ventrículo inmediatamente).

ECV HEMORRAGICO: ETIOLOGÍAECV HEMORRAGICO: ETIOLOGÍA

• Secundarios a HTA en un 40% de los casos.

• Secundarios a malformaciones vasculares (aneurismas,malformaciones arteriovenosas, cavernomas)malformaciones arteriovenosas, cavernomas)

• Fármacos y drogas (anticoagulantes, fibrinolíticos, cocaína,etc.). Enfermedades sistémicas (coagulación intravasculardiseminada trombocitopenia leucemia etc )diseminada, trombocitopenia, leucemia, etc.),

• Tumores (los más frecuentes son el glioblastomamultiforme y las metástasis pulmonares).

• Trombosis venosa cerebral, infartos con transformaciónhemorrágica

Vasculitis cerebral• Vasculitis cerebral.

Mellado P. s/f “Apuntes de medicina intensiva Pontificia Universidad Católica de Chile”

ECV HEMORRAGICOECV HEMORRAGICO

1.-Hemorragia intraparenquimatosos

Signos y síntomas:

Similares al AVE isquémicoq

Cuadro clínico más característico:

• Déficit focal, dependiendo de ubicación del hematoma,

• Cefalea y vómitos precoces (< de 15 minutos de iniciado los• Cefalea y vómitos precoces (< de 15 minutos de iniciado los

síntomas),

• Compromiso de conciencia cuantitativo y progresivo que lleva al

paciente al coma.

• Presión arterial elevadas.

• Triada de CushingTriada de Cushing.

Mellado P. s/f “Apuntes de medicina intensiva Pontificia Universidad Católica de Chile”

HEMORRAGIA INTRAPARENQUEMATOSAHEMORRAGIA INTRAPARENQUEMATOSA

GENERAL

TRATAMIENTO MÉDICO

ESPECIFICO

QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO

HEMORRAGIA INTRAPARENQUEMATOSAHEMORRAGIA INTRAPARENQUEMATOSA

Tratamiento Médico:

Esta constituido fundamentalmente por fármacos destinadosdisminuir la presión intracraneana, para lo cual se utilizamedicamentos como:

• Manitol.

Sodio hipertónico•Sodio hipertónico.

•Corticoides.

Tratamiento Quirúrgico:

El objetivo de la cirugía es evacuar la mayor cantidad de sangre loantes posible y con el menor daño tisular cerebral.a tes pos b e y co e e o da o t su a ce eb a

-

2 - HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA2.- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Definición: Hemorragia subaracnoidea (HSA) es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideopresencia de sangre en el espacio subaracnoideodebido a ruptura de un vaso sanguíneo.

EtiologíaEtiología

• Trauma encéfalo

• Ruptura de un aneurisma (±80% de los casos).

• Malformaciones vasculares (malformaciones arteriovenosas, cavernomas,

fístulas arteriovenosas).stu as a te o e osas)

• Drogas de abuso como cocaína, simpáticomiméticos como fenilpropanolamina(frecuentemente usado en recetas magistrales para (frecuentemente usado en recetas magistrales para bajar de peso o fármacos para el resfrío), anticoagulantes y fibrinolíticos.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Signos y Síntomas:

Cefalea holocranea, de inicio súbito yde gran intensidad (la peor de su vida).Por esta razón se recomiendaconsiderar a todo paciente con estahistoria, como sufriendo una HSA

á h d laneurismática hasta no descartarlo conexámenes de laboratorio, lo que deberealizarse en forma expedita debido al

ó ti i d t t l ípronóstico ominoso de esta patología.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Evaluación: Además de la evaluación general se realizan:Escala de Hunt WE, Hess RM para HSA que tiene un gran valor para el pronostico.

Grados Criterios

I Consciente, con o sin signos meníngeos meníngeos

II Somnoliento sin déficit neurológico significativo

S li défi i ló i III

Somnoliento con déficit neurológico y probable coágulo cerebral .

IV Déficit neurológico significativo.

V Moribundo, con insuficiencia de los centros vitales y rigidez extensora .

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAHEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Escala de Fisher: determina el riesgo de vaso espasmo

(de acuerdo a la cantidad de sangre que se observa en

el TAC).

GRUPO SANGRE EN TAC

1 No hay sangre en el Espacio SA

2 Capas difusas o verticales menos de 1mm de espesor.

3 C á l f l ti l i l 3 Coágulo focal o capa vertical mayor o igual 1mm

4 Coágulo intracerebral o intraventricularcon HSA difusa o sin ella.

Confirmación Diagnóstica de la HSA.

•TAC cerebral/ RNM/

•Punción Lumbar

•Angiografía cerebral

ECO Doppler transcraneana•ECO Doppler transcraneana.

MANEJO GENERAL EN HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

• Monitorización Hemodinamica

• PA*

C t l d Fi b• Control de Fiebre

• Glicemia

• Volemia

• Tto. quirúrgico

• Regulación hidroelectrolítica

• Analgesia• Analgesia.

Muerte

ReHid

Complicaciones

Re-ruptura

Hidrocefalia

es

Vaso Convulsiespasmoones

VALORACIÓN DE ENFERMERÍAEvaluación ABCDAntecedentes personales:

Afasia, hemeparesia, hipostesia, nauseas, vómitos,  

‐Evaluación de Riesgos :Trastornos de la deglución

‐Antecedentes familiares‐Motivo de consulta‐Antecedentes mórbidosP i d i

perdida de control de esfínter, anisocoria, etc

T t

ITUNIHUPPC íd‐Presencia de signos y 

síntomas‐Tratamiento farmacológicoConsumo de tabaco

Test:‐Escala de Hunt WE, Hess‐Escala de FisherEscala de Cincinnati

CaídasTVPTEPDolores‐Consumo de tabaco.

‐Consumo de alcohol‐Consumo de drogasExámen fsco General y seg

‐Escala de Cincinnati‐Escala de Glasgow

Exámenes:

DoloresDepresiónLabilidad emocionalConfusiónExámen fsco. General y seg.

‐Control de signos vitales‐Presión Art‐saturometria de O2

Exámenes:‐De laboratorio‐Tac de cerebro‐RNM

Confusión

saturometria de O2‐PulsosSignos y síntomas:‐Alt. de conciencia, Cefalea, 

RNM ‐ECG‐HGT‐Ecografía doppler dúplex , ,

desviación de comisura bucalg pp p

carotídeo‐vertebral‐Ecocardiografía

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍADIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Alt ió d l i i ió d l b / l t d l • Alteración de la irrigación del cerebro r/c el aumento de la presión intracraneana

• Riesgo de lesión r/c actividad convulsiva

• Disminución de movilidad r/c hemiparesiaDisminución de movilidad r/c hemiparesia

• Incapacidad del individuo para afrontar situación de estrés r/c disminución de autonomíadisminución de autonomía

• Cansancio de la familiar o cuidador r/c carga de trabajo asociado l ió d l i di i ió d í a la atención del paciente con disminución de autonomía

PLAN DE INTERVENCIÓN

EJ: Alteración de la irrigación del cerebro relacionada con el aumento de la presión intracraneana

OBJETIVOSOBJETIVOS:

• La presión intracraneana (PIC) se conservará por debajo de los mmHg y la presión de perfusión cerebral (PPC) se mantendrá por encima de los 70 mmHg DONDE CUANDO CON QUIENmmHg. DONDE, CUANDO, CON QUIEN….

• No se presentarán manifestaciones ni sintomas de aumento de la presión intracraneana.

Intervenciones:Intervenciones:

• Realizar medición de PIC y PPC, cuidados de las conecciones, registro, etc.

• Comunicar y registrar cualquier alteración: elevación de PIC, PAM

• Mantener euvolemia y niveles normales de electrolitos (osmolaridad sérica • Mantener euvolemia y niveles normales de electrolitos (osmolaridad sérica bajo 310 mOsm/L

• Evitar la maniobras y elementos que causan aumento de la PIC (Valsalva, aspiración de secreciones prolongadas, agitación psicomotora etc)p p g , g p )

• Mantener normotermia…….

• Observar signos y síntomas de aumento de la PIC

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA

Escudero A. Et al (2008) “Neurointensivismo Actualización en hemorragia cerebral espontánea” Medicina Intensiva. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España.

Mellado P (s/f) Enfermedad Cerebro-Vascular “Apuntes de Medicina Intensiva” Pontificia Universidad Católica de Chile Facultad de fMedicina Programa de Medicina Intensiva

Klaassen G. “ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR” Revista médica U de C. Recuperado de http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL2NUM1/cerebro.htm

República De Chile, Ministerio De Salud 2007. Guía Clínica Hemorragia Subaracnoidea Secundaria A Rotura De Aneurismas Cerebrales.

República De Chile, Ministerio De Salud. Guía Clínica Ataque Cerebrovascular Isquémico Del Adulto. Actualización 2013Cerebrovascular Isquémico Del Adulto. Actualización 2013

Ministerio de Salud Chile DEIS (2012) “Egresos Hospitalarios de ambos sexos según edad y causas”ambos sexos, según edad y causas .