clase coledocolitiasis

OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DIAGNÓSTICO Y MANEJO

DE LA DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

Presentado por:Dr. MILTON RAMIREZ HERRERA

HISTORIAHISTORIA

La litiasis biliar es tan antigua como el hombre. Las primeras descripciones de ella se encuentran en el papiro de Ebers.

Se han descubierto cálculos vesiculares en momias egipcias que datan de más de 3.000 años antes de Cristo.

Sección médica del papiro descubierto por GEORGE EBERS en Tebas, a orillas del Nilo en 1872

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HISTORIAHISTORIA

La primera descripción de cálculos en el colédoco posiblemente se deba al anatomista de Padua, Realdo Colombo quien hizo la autopsia a San Ignacio de Loyola, muerto en 1556, de lo que seguramente fue un cuadro de sepsis biliar.

Encontró cálculos en la vesícula, en el colédoco e inclusive uno que ya había erosionado la vena porta

SAN ÍGNACIO DE LOYOLA (1491-1556), fundador de la Compañía de Jesús en 1540. Murió de

complicaciones de coledocolitiasis.

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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en la vía biliar principal.

La forma más frecuente es la coledocolitiasis secundaria.

Factores que pueden favorecer este hecho: colelitiasis de pequeño tamaño y de evolución prolongada, un cístico amplio y la edad avanzada del paciente

Sharia PC, Ziudema GD, Cameron JL Primary common duct stones. Ann Surg 1977; 185: 598.

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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

10-15% de los pacientes con colelitiasis

La mayoría son de origen vesicular

La historia natural de la coledocolitiasis es imprevisible

en cada paciente. 50% permanecen asintomáticos

La principal consecuencia clínica es la obstrucción de la

VBP. Las complicaciones comprenden: Dolor, Ictericia,

Colangitis, pancreatitis

Gut, 1984; 25: 587-97, Surg Clin North Am 1990; 70: 1313-28

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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Escenarios

Preoperatoria. Intraoperatoria. Postoperatoria.

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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio ANALÍTICA:

Elevación de las enzimas de colestasis: gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA), y con menor frecuencia de la bilirrubina.

Elevación asociada de las transaminasas (AST y ALT).

Elevación de amilasa y de lipasa sérica: pancreatitis asociada

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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio ANALÍTICA:

Sólo un 60% de los pacientes con coledocolitiasis tendrán una o más enzimas alteradas.

En un estudio, 47% de los pacientes con colelitiasis y alteraciones de la analítica de función hepática presentaban coledocolitiasis.

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Hoyuela C, Cugat E, Bretcha P, Collera P, Espinós J, Marco C Must CPRE be routinely performed if choledocholithiasis is suspected? Dis Surg 1999; 16: 411-414.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio ULTRASONOGRAFÍA:

Es la exploración más utilizada de forma preoperatoria.

Valora la vesícula, su pared, su contenido y las vías biliares intra y extrahepática.

Puede detectar coledocolitiasis (signo directo) o la existencia de una dilatación de la vía biliar extrahepática (signo indirecto)

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Hoyuela C, Cugat E, Bretcha P, Collera P, Espinós J, Marco C Must CPRE be routinely performed if choledocholithiasis is suspected? Dis Surg 1999; 16: 411-414.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio ULTRASONOGRAFÍA:

La US es una exploración no invasiva, rápida, barata, fácil de realizar e inocua para el paciente. Por este motivo, debe ser la primera exploración complementaria a realizar ante la sospecha de una coledocolitiasis.

Sensibilidad se sitúa sólo en el 25% mientras que en el 35% de los pacientes con ictericia por coledocolitiasis no existirá dilatación de la VBP.

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Pasanen P, Partanen K, Pikkarainen P, Alhava E, Pirinen A, Janatuinen E Ultrasonography, CT and ERCP in the diagnosis of choledochal stones. Acta Radiol 1992; 33: 53-56.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

ULTRASONOGRAFÍA

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

ULTRASONOGRAFÍA

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

ULTRASONOGRAFÍA Y COLEDOCOLITIASIS

COLEDOCO

CALCULO

SOMBRA

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

ULTRASONOGRAFÍA Y COLEDOCOLITIASIS

COLEDOCO

CALCULO

SOMBRA

PANCREAS

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:

Sensibilidad: 75-80% en caso de obstrucción. Permite detectar la dilatación de la VBP. Útil en el diagnóstico diferencial de ictericia

obstructiva: tumor de cabeza páncreas y de la VBP distal.

Útil en el diagnóstico de litiasis intrahepática.

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Baron RL Common bile duct stones. Reassessment of criteria for CT diagnosis. Radiology 1987; 162: 419-424.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio COLANGIORRESONANCIA:

Método no invasivo que permite visualizar la vía biliar con una muy alta sensibilidad y especificidad (90%, 95% respectivamente).

No invasiva, menos operador dependiente. No requiere uso de contrastes exógenos. Costosa.

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Lomanto D, Pavone P, Laghi A, Panebianco V, Mazzocchi P, Fiocca F et al Magnetic resonance-cholangiopancreatography in the diagnosis of biliopancreatic diseases. Am J Surg 1997; 174: 33-38.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio COLANGIORRESONANCIA:

Exactitud diagnóstica en cálculos > 3 mm. Parásitos, coágulos, aerobilia o pequeños

tumores intraductales pueden dar falsos positivos.

Contraindicaciones: portador marcapaso, clips vasculares intracraneales.

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Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

Wendy C. Hsu, MD,* and Evan S. Siegelman, MD. Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of choledocholithiasis. Radiologist 2004; 11(1):63-66.

COLANGIORRESONANCIA

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

Wendy C. Hsu, MD,* and Evan S. Siegelman, MD. Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of choledocholithiasis. Radiologist 2004; 11(1):63-66.

COLANGIORRESONANCIA

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio PCRE:

Sensibilidad y especificidad diagnósticas próximas al 100%. “Estándar de oro”.

Ventaja: permite el tratamiento de la coledocolitiasis en el mismo acto mediante esfinterotomía endoscópica (EE) y extracción de los cálculos.

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Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio PCRE:

De elección en pacientes: De alto riesgo quirúrgico Coledocolitiasis residual Colangitis agudas graves

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Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio PCRE:

En el 45-60% de las PCRE por sospecha de coledocolitiasis no se llega a confirmar el diagnóstico.

Complicaciones: pancreatitis, colangitis, perforación duodenal, hemorragia

Morbilidad 3% y Mortalidad 0,7-0,05%.

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García Calvo R. Choledocholithiasis. Rev Soc Valencia Patol Dig 2002;21(1):40-64.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA

(PCRE)

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COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA

(PCRE)

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio CRM vs PCRE:

Tanner et al, en 1708 PRCE consecutivas, estimaron que en caso de haber realizado una CRM selectivamente se habría reducido a un 7% el número de pacientes que requerirían ambas exploraciones y se podría haber evitado el 81% de las CPRE y un 1,8% de las complicaciones.

El coste de la CRM y la reducida disponibilidad impiden su empleo como técnica de cribado.

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Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio Ecoendoscopía:

Ecografía de alta frecuencia en el duodeno con la ayuda de un endoscopio.

Evalúa: ampolla de Vater, páncreas y colédoco distal.

Prueba que necesita tecnología, capacitación: poco útil para el tamizaje.

OPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

Norton SA, Alderson D Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the detection of bile duct stones. Br J Surg 1997; 84: 1366-1369.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Métodos de Diagnóstico Preoperatorio Colangiografía intravenosa:

Permite la exploración radiológica de la vía biliar utilizando contrastes intravenosos.

No se opacifica la VBP en 3-10%. Alto porcentaje de falsos negativos. Reacciones adversas al contraste.

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Lindsey I, Nottle PD, Sacharias N Preoperative screening for common bile duct stones with infusion cholangiography. Review of 1000 patients. Ann Surg 1997; 226: 174-178.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOOPCIONES PARA EL OPCIONES PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA COLEDOCOLITIASISCOLEDOCOLITIASIS

Resultados de las principales técnicas de diagnóstico de coledocolitiasis

Camilo J. Castellón, Miguel Fernándeza y Elías Del Amo. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografía retrograde endoscópica y colangiorresonancia magnética. Cir Esp 2002; 71(6):314-8.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS ALTO VALOR PREDICTIVO:

- Ictericia (Bilirrubina> 3 mg/dl)- Colangitis- Mala evolución de una PA litiásica.- Coledocolitiasis en US

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Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic

management. Pags: 452-458.

SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS

ALTO RIESGO

PRCE + EE

EXITO FRACASO

COLE - LAP

COLE-LAP / CONV

MODER. RIESGO

CRM

(+) (-)

COLECISTECTOMIA(+CIO, ECOLAPAROSCOPIA)

BAJO RIESGO

MANEJOMANEJO

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASISALTO VALOR PREDICTIVO

En este grupo estaría indicada la CPRE terapéutica sin necesidad de CRM previa. En caso de realizarse con éxito la EE, se evitaría la exploración quirúrgica de la vía

biliar y la realización de una CIO.

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Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic

management. Pags: 452-458.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS MODERADO VALOR PREDICTIVO:

- Dilatación de la VBP (>8 mm)- Pacientes de edad avanzada- Persistencia/progresión analítica

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Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic

management. Pags: 452-458.

SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS

ALTO RIESGO

PRCE + EE

EXITO FRACASO

COLE - LAP

COLE-LAP / CONV

MODER. RIESGO

CRM

(+) (-)

COLECISTECTOMIA(+CIO, ECOLAPAROSCOPIA)

BAJO RIESGO

MANEJOMANEJO

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASISMODERADO VALOR PREDICTIVO

La CRM ayudaría a seleccionar los pacientes que se beneficiarían de una CPRE preoperatoria. Es

controvertida la realización de una CIO laparoscópica tras una CRM negativa. Mientras no mejoren los resultados, estaría justificada la

CIO (o la ecografía laparoscópica).En este grupo la TAC y la ecoendoscopia serían

alternativas válidas a la CRM.

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Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic

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DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS BAJO VALOR PREDICTIVO:

- Historia de resolución de PA, icteria o analitica.

- Discreta dilatación de la VBP con analítica normal.

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Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic

management. Pags: 452-458.

SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS

ALTO RIESGO

PRCE + EE

EXITO FRACASO

COLE - LAP

COLE-LAP / CONV

MODER. RIESGO

CRM

(+) (-)

COLECISTECTOMIA(+CIO, ECOLAPAROSCOPIA)

BAJO RIESGO

MANEJOMANEJO

PREDICCIÓN DE COLEDOCOLITIASISBAJO VALOR PREDICTIVO

En este grupo la CIO o la ecografía laparoscópica resultarían suficientes. En pacientes con colelitiasis y sin alteración

bioquímica ni ecográfica estaría indicada la colecistectomía laparoscópica sin precisar

más estudios complementarios.

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Current Surgical Therapy. 8th ed.2004. John L. Cameron. Obstructive Jaundice: Endoscopic

management. Pags: 452-458.

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De cualquier modo, el tratamiento final de la coledocolitiasis se verá siempre influido por diversos factores como la disponibilidad de recursos, la experiencia de los cirujanos, los

endoscopistas y los radiólogos intervencionistas y las preferencias de cada paciente.

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