cirugía de seno frontal, esfenoides, descompresion orbitaria y concha bullosa
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Cirugía de Seno Frontal, Esfenoides, Descompresión orbitaria y Concha Bullosa
Dr. Alan Burgos PáezResidente de Tercer año ORL y CCC
Cornete Medio
En la mayoría esta
preservado No
desestabilizar
Fractura de su inserción vertical anterior
Excesiva manipulación del cornete
Evitar colocar el endoscopio
medial al cornete
Concha Bullosa
Resección de la porción lateral del cornete para mejorar el acceso al meato medio
Para minimizar el daño a la mucosa lateral se utiliza un bisturí en la cara anterior
Se utilizan tijeras endoscópicas para continuar la incisión
Se reseca la pared lateral.
Seno esfenoidal Después de la etmoidectomia posterior se puede
acceder al seno esfenoidal El ostium se localiza medial al cornete medio en 83%
de los pacientes Si en la TC el seno esfenoidal se observa normal, el
receso esfenoetmoidal se puede explorar movilizando lateralmente el cornete superior.
Si no existe enfermedad, el ostium se debería de observar.
En caso de enfermedad del receso esfenoetmoidal, se debe considerar esfenoidotomia.
Complicaciones
Epistaxis Daño a Nervio Óptico
Fuga de LCR
Daño carotideo
Estenosis ostium
esfenoidal
Descompresión Orbitaria
Orbitopatía de Graves
Hemorragia intraorbitari
a
Absceso orbitario
subperiostico
Enfermedad de Graves
Exoftalmos resultado por deposición de complejos inmunes en los músculos oculares y grasa, lo cual ocasiona edema y fibrosis
Proptosis severa ocasiona cierre inadecuado palpebral, ocasionando quemosis o queratitis con daño a cornea.
Si el tratamiento medico (Esteroides altas dosis + radioterapia dosis bajas) falla, esta indicada la descompresión orbitaria.
Hemorragia Intraorbitaria Rara. Ocurre en ESS Resultado de daño ala Arteria Etmoidal Anterior. La arteria etmoidal se retrae a orbita y continua sangrado.
Aumentando la presión intraorbitaria. Ocasionando proptosis y compresión del N. Optico.
Hasta producir ceguera o disminución de distinción de colores Perdida en 40 minutos. En caso de sangrado en recuperación: Sentar al paciente,
retirar taponamiento nasal, realizar cantotomia y cantolisis. Descompresión orbitaria
Descompresión Orbitaria Endoscópica
Posterior a infiltración de cavidad nasal y pared lateral, se realiza uncinectomia.
El ostium natural del maxilar se identifica y se agranda con Blakesley y microdebridador
Se realiza una antrostomia lo mas amplia posible para dar acceso al piso de la orbita y la descompresión.
Se realiza un flap axilar del receso frontal y una esfenoetmoidectomia total
Se identifica base de cráneo y lamina papirácea El hueso duro del proceso frontal del maxilar se palpa
con elevador de Freer y se identifica el hueso lagrimal blando (Identifica la unión con lamina papirácea)
Se presiona gentilmente con Freer hasta romper la lamina papirácea. Se debe tener cuidado con el periostio orbitario.
No resecar 1.5 cms debajo del ostium frontal (Previene el colapso orbitario de grasa en seno frontal)
Suficiente para reducción pequeña en Graves ( 2mm)
En caso de que se requiera mayor descompresión, se realiza resección de la mitad del piso orbitario.
De la orbita medial al piso orbitario Con Blakesley se reseca La resección de la pared medial y piso es de 5 mm
Seno Frontal
Cirugía mas demandante de todas las ESS Compleja, anatomía variada, Angulo nasofrontal agudo,
proximidad a estructuras Abordaje “todo o nada” Sinusotomia Draf IIA en cirugia primaria Falla a cirugia, Draf III EMLP casi no es utilizado como cirugia primaria.
Anatomia
Desarrollo intrauterino Inicia al 4to mes Ultimo seno en desarrollarse A los 2 años el seno etmoidal invagina en el hueso
frontal y continua su recorrido vertical Crecimiento 1.5 mm por año hasta los 15 años Crecimiento completo hasta los 20 años Septo intraseno
Limites Alterados por neumatizacion de
las etmoidales anteriores Agger nassi o celdillas
frontoetmoidales Celdillas suprabulares en base
de cráneo
Kunh. Describió 4 básicas-Agger Nassi
-FrontoetmoidalesCeldillas interseno
-Celdillas de la bula etmoidal o Suprabulares
Técnica quirúrgica
Falla a terapia medica maxima Esteroides sistemicos. No mejoria en engrosamiento de mucosa Filosofia del autor: ampliar el flujo del seno frontal
todo lo possible, resecando las celdillas que impiden su drenaje. (Draf IIa)
Formation de sinequias y estenosis Draf IIB. Solo para RSC con sinusitis frontal aislada. Alta tasa de fracaso en pansinusitis
Indicaciones para cirugía del seno frontal en RSC Evidencia clínica y radiológica Falla a tratamiento medico. Mínimo 2 meses. Cultivos,
lavados nasales, esteroides orales y sistémicos Sinusotomia frontal, solo en engrosamiento
persistente de mucosa en el receso frontal o el seno (TC)
Evidencia endoscópica de poliposis, edema de mucosa o mucopurulencia
Cefalea frontal no es indicación para cirugía Obstrucción nasal, anosmia, rinorrea, rinorrea
posterior.
Valoración prequirúrgica
Tomografía de nariz y SPN
Localización y curso de las arterias etmoidalesAltura y simetría de la lamina
cribiforme. Indice de keros. Angulo y daños potenciales a base de craneoDehiscencia de lamina papiraceaLocalización y dehiscencia
potencial de la Carótida y N. óptico
Preparación quirúrgica
Cocaína al 10%. 2 ml tópicos 2ml de 1:1000 adrenalina Infiltración con lidocaína y adrenalina al 2% en
septum y pared lateral nasal Anestesia IV TA no mayor de 60 mm Hg FC: 50
Complicaciones
Por la técnica demandante de la cirugía Por la proximidad a lamina papirácea, Art.
Etmoidal anterior, lamina cribiforme y base de cráneo
Complicación mas común: Por entrada a orbita Daño potencial a ojo, músculos, N. óptico Hemorragia, Fistula de LCR.
Flap axilar Endoscopio 0 grados Resección del tercio medio del proceso uncinado Se identifica y se amplia ostium del seno maxilar Incisión de 8 mm superior a la axila del cornete medio y
se extiende anteriormente 8 mm, se continua inferior. Se eleva colgajo con elevador de Freer Se reseca hueso en la unión anterior del cornete medio
y la pared lateral nasal. Se reseca las celdillas agger nasi para visualizar receso
frontal.
Se identifica vía de drenaje y se permeabiliza (Draf I)
Se amplia con Blakesly, jirafa o microdebridador Se continua disección hasta observar el ostium
frontal claramente. Se resecan celdillas. (Draf IIa) Limites: Base de cráneo, cornete medio y lamina
papirácea Resecar Bula etmoidal Cuidado de no dañar la AEA. Se encuentra detrás de
la cara anterior de la bula etmoidal.
Mini-trepinación
Útil cuando no se observa vía de drenaje Se coloca una cánula en el seno frontal con instilación
de solución con fluoresceína. Valoración con tomografía previo a cirugía
Técnica
Limite. 1 cm lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el punto medial y las cejas
Se realiza una incisión siguiendo la línea de implantación de la ceja
O una incisión vertical en punto medio de las cejas Se despereostiza. Se realiza fresado o apertura con cincel Se amplia ventana osea.
Draf III/ Lothrop Modificado Objetivo: Reestablecer la función del seno frontal a la
normalidad Anderson et al. Mejoría de síntomas en 82%. Falla de
13.9%. Solo 1.2% reportaron empeoramiento de los síntomas.
Efectiva en:
Falla a ESSMucocele frontalFracturas frontoetmoidalesFistula LCR y meninfoencefalocele
Falla del colgajo osteoplastico en la
obliteración del seno Resección de tumoraciones sinonasales
Tecnica
Guía por imagen. Delimitación del limite posterior Se reseca la mucosa superior al
cornete medio Se reseca la mucosa del septum
anterior y cornete medio bilateral Se crea una ventana septal
superior.
Se reseca el septum del techo nasal (Piso del seno frontal)
Se extiende hacia abajo por la ventana septal, para entrar debajo de la axilar del cornete medio contralateral.
La ventana mide 3-2 cms. Se reseca el hueso del proceso
frontal hasta que se expone un área de piel para definir el limite lateral de la resección
Se realiza fresado del ostium anterior y lateralmente
Se entra a seno frontal SE fresa hueso medial
y anterior del piso del seno hasta alcanzar el septum nasal
Draf IIb
Se realiza mismo procedimiento en lado contralateral
Se reseca el septo interseno
El neo-ostium se amplia
Quedando una cavidad ovalada
Se reseca la T y la primera neurona olfatoria
Con endoscopio 30 grados, se valora el aspecto frontal del neo-ostium
La transición del seno frontal a nasal debe ser lisa
Hemostasia con cauterio bipolar.
Cuidados postquirurgicos
AB orales por 10 días para sinusotomia frontal y 3 semanas para EMLP
Lavados con solución salina 6v veces al día
Revisión a los 10-14 días postquirúrgicos Valoración endoscópica y resección de
costras En caso de mucha costra o sinequias,
cita corta En caso contrario, citar 4-6 semanas.
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