cirrosis hepática

Cirrosis hepática

Definición

Etapa final de la enfermedad hepática crónica (EHC)

Histológicamente caracterizada por nódulos regenerativos rodeados por tejido fibroso

La OMS la clasifica:– Micronodular– Macronodular – Mixta

Cirrosis hepática

NEJM 2004;350:1646-54

Epidemiología

Quinta causa de muerte en México. Tercera en población de 20 a 45 años. 2 veces mas frecuente en hombres que en

mujeres. Frecuencia mas alta en el sur y sureste de

México. En USA doceava causa de muerte.

Cirrosis hepática

Salud:México 2003

EpidemiologíaCirrosis hepática

Salud:México 2003

Fisiopatología Cirrosis hepática

Cirrosis hepática

Liver International 2005;25:1079-90

Cirrosis hepática

Liver International 2005;25:1079-90

Etiología Alcohol Hepatitis viral Autoinmune Enfermedad Biliar

– Obst. Extrahepática

– Obs. Intrahepática

– Cirrosis biliar primaria

– Colangitis esclerosante primaria

Drogas y toxinas Sarcoidosis

Metabólicas:– Hemocromatosis– Enf de Wilson– Def de 1 antitripsina– Fibrosis Quística– Depósito de glucógeno– Galactosemia – Tirosinemia hereditaria– Telangiectasia hemorrágica

hereditaria Sífilis Cx de obesidad Obesidad

Cirrosis hepática

Etiología

Diabetes mellitus Obstrucción venosa

– Enfermedad veno-oclusiva

– Budd-Chiari

– Insuficiencia cardiaca

Cirrosis criptogénica

Cirrosis hepática

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

Historia natural de la Enfermedad Hepática Crónica

EHC Cirrosis Compensada

Cirrosis Descompensada

Muerte

Complicaciones

Sangrado variceal

Ascitis

Encefalopatía

Ictericia

Cirrosis hepática

Complicaciones de la cirrosis

Cirrosis

Hipertensión Portal

Insuficiencia Hepática

Sangrado varicealAscitis

Encefalopatía

Ictericia

Cirrosis hepática

Hallazgos clínicos

Complicaciones hematológicas– Anemia – Alteraciones en la coagulación (equimosis,

gingivorragia, púrpura, epistaxis)

Complicaciones endócrinas– Feminización– Hipogonadismo – Alteraciones en el metabolismo de la glucosa

Cirrosis hepática

Hallazgos clínicos

Complicaciones pulmonares– Disnea

– Sd. Hepatopulmonar

– Hipertensión pulmonar

Complicaciones cardiacas Litiasis Ulcera péptica 10-15% Carcinoma hepatocelular

Cirrosis hepática

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

Diagnóstico

Histológico Hallazgos clínicos que sugieren cirrosis Estudios no invasivos:

– De imagen– Elastografía– Marcadores séricos Directos

Indirectos

Cirrosis hepática

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

Hallazgos clínicos– Hígado normal, pequeño o aumentado de

tamaño– Esplenomegalia 20-60% de los casos– Telangiectasias– Eritema palmar– Leuconiquia– Hipocratismo digital

Cirrosis hepática¿En quién sospechar cirrosis?

– Contractura de Dupuytren– Circulación colateral– Fetor hepaticus– Encefalopatía– Ascitis – ictericia

Cirrosis hepática¿En quién sospechar cirrosis?

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

¿En quién sospechar cirrosis?

Datos de laboratorio

– Transaminasas anormales (AST>ALT)– GGT– Fosfatasa alcalina (elevada 70%)– Hipoalbuminemia/Globulinas elevadas– Pruebas de coagulación

Cirrosis hepática

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

¿En quién sospechar cirrosis?

Ultrasonido – Rutina en la evaluación de cirrosis– Vigilancia para detección de hepatocarcinoma– Evalúa el tamaño, los bordes, esteatosis, ascitis– Prominencia de lóbulo izquierdo (segmentos II

y III)– Atrofia de segmentos posteriores LHD (VI y

VII)

Cirrosis hepática

¿En quién sospechar cirrosis?

– Hipertrofia del lóbulo de Spigel (Segmento I)– Márgenes nodulares– Ecogenicidad aumentada e irregular diámetro de la porta (>15mm S/E 50/100%)– Venas colaterales, coronaria,

umbilical,paraumbilica y esplenorenales– Esplenomegalia – Vesícula grande, con pared engrosada y litos en

20-30%

Cirrosis hepática

¿En quién sospechar cirrosis?

TAC– No de rutina, excepto ante la sospecha de

hepatocarcinoma

– Densidad heterogénea, esteatosis, hipodensidad

– Visualización del trombo en la porta

– Menos sensible y específico que el US en la evaluación de Hipertensión portal

Arteriografía – Evaluación anatómica pretransplante

– Evaluación de hepatocarcinoma

Cirrosis hepática

Diagnóstico

Endoscopía – Búsqueda de várices, tamaño y apariencia

– Detección de hipertensión portal

Gammagrama– No utilizado

– Captación de Tc99 heterógenea con esplenomegalia

RMN– Cuantificación de hierro

– Diferenciar entre nódulo y hepatocarcinoma

Cirrosis hepática

Clin Liver Dis 9 (2005)667-683

Diagnóstico

Biopsia hepática– No es necesaria en presencia de cirrosis

descompensada– Cuadro clínico y estudio de imagen– Valoración pre-transplante– Puede ser percutánea, transyugular,

laparoscópica y con aguja fina (citología)– Se requieren especímenes de 1.5 cm de long.– Contener 6-8 triadas portales

Cirrosis hepática

Biopsia Hepática

Indicaciones Absolutas de biopsia hepática.

Biopsia Hepática

Molestias, dolor. En Francia la mitad de los pacientes con

virus C rechazaron el ser referidos al hepatólogo por temor a la realización de la biopsia hepática.

.

Rayssag,Gastroenterol clin biol,2003

Complicaciones El dolor en el punto de punción o referido al hombro, ocurre en algo

más de un tercio de los pacientes.

Las complicaciones mayores:1.- Hemoperitoneo.2.- Hematoma intrahepático y hemobilia, son afortunadamente

infrecuentes.3.-Síncope vasovagal.4.-Infección.5.-Neumotórax.6.-Mortalidad 1/10,000

Biopsia hepática

Para una biosia objetiva se han diseñado sistemas de estadiaje que valoran 3 aspectos:– Inflamación de tractos portales– Necrosis y apoptosis del parénquima– Fibrosis hepática

Diagnóstico

NEJM Vol 344 no. 7;2001

Biopsia hepática

Marcadores bioquímicos

Marcador ideal: Exacto. Rápido. Económico. Fácil de realizar. Accesible y reproducible.

Paul A. Schmeltzer, MD, Jayant A. Talwalkar, MD,Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 507–521

Fácil de realizar. Sin costo agregado al paciente. Forma parte de los exámenes normales

solicitados.

Sin embargo debemos tener en cuenta…..Sin embargo debemos tener en cuenta…..

Utiliza 5 marcadores bioquímicos del suero para predecir la fibrosis.– Alfa -2 macroglobulina.– Haptoglobina.– Gama-glutamil transpeptidasa.– Bilirrubina total.– Apolipoproteina A1.

Marcadores de inflamación NO de fibrosis. En la HVC crónica, inflamación es paralela a la fibrosis. Puede diferenciar etapas de fibrosis 0-1 de 2-4. 8 estudios AUROC 0,75-0,85 para diferenciar F0-F1 v.s. F2,F3,F4

F0 sin fibrosis F1 fibrosis portal F2 pocos septos F3 muchos septos F4 cirrosis

Valores 0.0-0.1 100%VPN para fibrosis significativa (>F2).

Valores 0.6 a 1, 90% VPP para fibrosis significativa.

Estudios de Imagen

Pobre sensibilidad para detectar etapas tempranas de fibrosis.

Alta especificidad en etapas avanzadas de cirrosis mediante los hallazgos hepáticos o datos de hipertensión portal.

Técnicas Radiológicas

Estudios de Imagen

Elastografía mediante resonancia magnética.

Medición del coeficiente de difusión. Esto es influenciado por la hidratación y el estado

metabólico del hígado. Muestra una reducción en el hígado cirrótico. Sensibilidad 86%, Especificidad 85%. Pocos estudios. ¿COSTO? ¿TIEMPO?

Resonancia Magnética (ERM)

NIBIB,imagen cortesia Richard Ehman

Resonancia Magnética. (ERM)

NIBIB,imagen cortesia Richard Ehman

Utiliza la elastografía transitoria. Probada en pacientes con HVC crónica. Puede diferenciar etapas de fibrosis 3-4 de las

etapas 0-2. Su certeza diagnóstica es razonable en el

paciente con NAFLD (valor de corte de 7.9 Kpa).

Dig Liver Dis. 2008 May;40(5):371-8.Hepatology. 2010 Feb;51(2):454-62.

2.5 cm

4 cm

1 cm

Explored volume

LB: 1/50,000 of the liver

FibroScan: 1/500 of the liver

The probe induces an

elastic wave through the liver

The velocity of the wave is evaluated in a region located from 2.5 to 6.5 cm below the skin surface

FibroScan

Diagnóstico de cirrosis

L.Castera,M.Pinzani,Lancet Vol 375,Abril 24,2010

Conclusiones. Biopsia Hepática.

Ventajas. Muestra directa de la fibrosis. Bien establecidos sistemas de

estadiaje. Evaluación de lesiones

asociadas.

Desventajas. Invasiva y dolorosa (10-

30%). Complicaciones serias 0.03% Mortalidad 0.01% Contraindicada en presencia de

ascitis, coagulopatía y trombocitopenia.

Variabilidad.

L.Castera,M.Pinzani,Gut 2010:59:861-866

Conclusiones.Marcadores Séricos.

Ventajas. No invasivo. Fácil de repetir. Sin riesgo. Sin contraindicación. Se realiza en forma

ambulatoria. Reproducible. En combinación con FS

incrementa su rendimiento.

Desventajas.

Incapaz de discriminar en etapas intermedias.

Marcadores no específicos. Limitaciones (artritis

reumatoide, Sd.Gilbert, Hemolisis.)Inmunosupresión postransplante.

L.Castera,M.Pinzani,Gut 2010:59:861-866

Conclusiones.

Debe destacarse también que la BH no es un estándar de referencia perfecto, y su inexactitud puede ser responsable de la imperfección diagnóstica de métodos no invasivos cuando se intenta validar a través de estudios transversales.

Las pequeñas diferencias en el AUROC no indican necesariamente que un modelo no invasivo tenga un rendimiento inferior al de los demás modelos, porque no puede saberse si esta diferencia en el AUROC se debe al modelo no invasivo, a la BH como método de referencia, o a los dos.

Tor J, Muga R. Evaluación de la fibrosis hepática por métodos no invasivos. Med Clin (Barc). 2011

Conclusiones.

Los rendimientos de estos métodos no invasivos en última instancia deben ser comparados y evaluados mediante estudios de seguimiento longitudinal a largo plazo, en base a desenlaces clínicos relacionados con la fibrosis hepática, tales como:

Descompensación hepática. Aparición de carcinoma hepatocelular. Muerte de causa hepática.

Tor J, Muga R. Evaluación de la fibrosis hepática por métodos no invasivos. Med Clin (Barc). 2011

Pronóstico

Después de una descompensación sobrevida 21% a 5 años

La escala de Child-Pugh Turcotte es utilizada desde 1964

Tiene la desventaja de utilizar 2 variables subjetivas, la encefalopatía y la ascitis

Tiene pobre discriminación para la gravedad

Cirrosis hepática

Clasificación de Child-Pugh

Puntaje 1 2 3

Ascitis ausente Leve Mod

Encefalopatía No GI-II III-IV

Albúmina (g/L) >3.5 2.8-3.5 <2.8

Bilirrubina (mg/dL)

<2 2-3 >3

TP/INR <1.7 1.8-2.3 >2.3

Cirrosis hepática

Clasificación de Child

Clase Puntaje Sobrevida

1año (%)

Sobrevida

2 años

A 5-6 100 85

B 7-9 80 60

C 10-15 45 35

Cirrosis hepática

MELD

En USA > 18 000 pacientes con cirrosis en lista de espera para transplante, sólo 5000 órganos

Surge MELD Ecuación matemática

9.57 Log(creat)+3.78Log(Bil)+11.2Log(INR+6.43)

Cirrosis hepática

Ascitis persistente y Na < 135 factores predictivos independientes de mortalidad en MELD <21

Hepatology 2004;40:802-10

Cirrosis hepática