cefalea en la guardia
Post on 01-Jun-2015
1.172 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Cefalea en la guardia
Dra Laura Davidow
Neuróloga
Área Cefaleas
Fundación Rosarina de Neurorehabilitación-Sanatorio Centro
Cefalea en la guardia4,5% de las visitas a la guardia70-80% cefaleas primarias20-30% cefaleas secundarias: 2/3 inf
sistémicas, 1/3 patología intracraneana seriaIdentificar las banderas rojas Clave: Historia clínica y examen físico
detallados!
Causas de cefaleas agudas en la guardia
Cefaleas primariasMigrañaClusterCefalea en estallidoCefaleas de esfuerzoCefaleas SecundariasHemorragia subaracnoideaAneurisma no rotoAIT- ACVHemorragia intracerebralHematoma subdural o epiduralDisección carotidea o vertebralTrombosis de senos venosos cerebralesMeningitis-encefalitisArteritis de la TemporalEncefalopatía hipertensivaApoplejía hipofisariaGlaucoma agudo de ángulo abiertoQuiste coloideo del tercer ventrículo
Cefaleas con fiebre (DD)MeningitisEncefalitisAbsceso Empiema subduralInfecciones sistémicasRinosinusitisHemorragia subaracnoideaApoplejía hipofisaria
Interrogatorio del dolor
¿Cómo comenzó? (súbita-progresiva)¿Cuánto hace que le duele? (agudo-crónico)¿Ha tenido este tipo de dolor antes? ¿Cómo se ha comportado el dolor desde que
empezó? (mejora-empeora)
¿Cómo comenzó? (súbita-progresiva)
¿Cuánto hace que le duele? (agudo-crónico)
¿Ha tenido este tipo de dolor antes?
¿Cómo se ha comportado el dolor desde que empezó? (mejora-empeora)
Síntomas o signos acompañantes (vómitos, fiebre, etc)
Cefaleas agudas con características de alto riesgo
(banderas rojas)
Antecedentes y examen físico
Antecedentes de alto riesgoComienzo brusco (HSA-disección arterial,
trombosis senos venosos- apoplejía hipofisaria, glaucoma, emergencia hipertensiva)
Ausencia de cefaleas similares anteriores: “La peor cefalea de mi vida” (hsa-infección snc)
Infección concomitante (meningitis-absceso cerebral)
Alteración de la conciencia o convulsiones (hsa-patología intracraneal grave)
Antecedentes alto riesgo
Cefalea de esfuerzo (disección arterial, hemorragia intracerebral)
Edad mayor de 50 años (moe- arteritis temporal)
Hiv e inmunodepresión (toxoplasmosis, ACV, absceso cerebral, meningitis, neoplasia)
Trastornos visuales (glaucoma, arteritis temporal)
Localización del dolor (cefalea occipitonucal): (meningismo)
Historia familiar ( hsa en familiares 1 y 2 do grado)
Antecedentes de alto riesgoMedicación: anticoagulantes, corticoides,
analgésicosDrogas ilícitasExposición a tóxicosComorbilidades: coagulopatías, cáncer,
riñón poliquístico
Hallazgos de alto riesgo al examen físico
Alteraciones focales neurológicas Alteración de la conciencia Meningismo Signos vitales alterados Signos de traumatismo Edema de papila Alteración de las arterias temporales
Cefaleas de bajo riesgo
Antecedentes de cefaleasSin cambios en su dolor habitualSin alteraciones nuevas al interrogatorio
(convulsiones, trauma)Sin alteraciones al examen físicoSin comorbilidades de alto riesgo
Cefalea
El paciente no toleraSus cefaleas recurrentes
HC y examen físico
Signos dealarma
Tto abortivoY observar
Responde, referir consultorio
no
si
Cefalea que cambia de caractPeor cefalea
HC y examen fisico
Signos de alarma
Cefalea de comienzo brusco papiledemaFocalidad fiebreAlteración sensorioMayor de 50 añosInfección concomitanteComienza durante el esfuerzoInmunodepresiónMeningismo
Estudiar!
Evaluación ante sospecha cefalea secundaria (alto
riesgo)
Neuroimagen: TAC, RMIPL: cefalea en estallido o inusual severa con
TAC negativa, cefalea +meningismo, fiebre, confusión, convulsiones
Laboratorio: hemograma completo, VES, PCR, glucemia, electrolitos, función renal, estudios coagulación, EAB
Cefaleas secundarias agudas
Infarto HSA aneurismática Hematoma intracerebral
Trombosis venosa
Hemorragia Subaracnoidea85% cefalea!Trast de conciencia-vómitos-Meningismo-foco neurológicoTAC s/c normal en el 10%PL
Disección arterial carotideaCefalea, dolor cervical o facialSme de Horner homolateralCeguera monocular homolateralSmas motores o sensitivos contra-LateralesDisección vertebralDolor homolateral cuello y espaldaSmas tronco encefálico
Trombosis senos venososCefalea en el 90% (subita, aguda o Progresiva)Papiledema, trast visual, convulsiones,Alt conciencia, signos focalesFR: trombofilias, embarazo, puerperio, infección, malignidadAngioRMI con fase venosa
Cefalea + fiebre alta sospecha infecciónSNCTAC antes de PL (papiledema, signos focales, alt de conciencia)No demorar el TTO antibiótico!
Cefaleas primarias más frecuentes
Criterios diagnósticos IHS
(International Headache
Society)
Criterios diagnósticos IHS
Migraña: Cefalea 4 a 72 hs Al menos 2 :• dolor unilateral• pulsátil• intensidad
moderada severa• empeora con la actividad físicaMas 1 de:• Náuseas o vómitos• Sono o fotofobiaSin lesión orgánica
Cefalea tensional EpisódicaCefalea menos de 15 días al mesDura 30 min a 7 díasAl menos 2:• opresiva• intensidad leve a moderada• bilateral• no se agrava con la actividad físicaMas:• Sin náuseas ni vómitos• Sin Sono o fotofobia (o 1)
Criterios diagnósticos IHSMigraña con aura:• Al menos 2 ataques(El aura es un síntoma visual, sensorial o del lenguaje reversible, no comprende alteración motora)Síntomas unilaterales positivos o negativos• Al menos un sma se desarrolla gradual en > 5 min y/ o diferentes smas aparecen en sucesión• Cada sma dura > 5min y > 60 min• Cefalea con criterios de migraña, comienza durante el aura o posterior dentro de 60min• Aura no es por otro trastorno
Criterios diagnósticos IHSCefalea en racimosDolor severo unilateral, orbitario,suborbitario o temporal de 15 a 180 min duraciónAl menos 1 de:• inyección conjuntival• congestión nasal• lagrimeo• rinorrea• sudoración facial• miosis• ptosis• edema conjuntival• agitaciónFrecuencia: 1 ataque día por medio a 8 por día
Diagnóstico diferencial aura
Migraña AIT Epilepsia
Síntomas visuales síntomas visuales sintomas visualespositivos negativos positivos, coloridos
Comienzo gradual, abrupto comienzo súbito evolutivo
Progresión secuencial ocurrencia simultánea progresión rápidalentaDuración hasta 60 min duración >15min duración de min
Seguido de cefalea cefalea poco común cefalea poco comúnel 50%
Tratamiento de la cefalea en la guardia
La respuesta al tto no es una herramienta diagnóstica
AINE + antagonista dopaminérgico vía parenteral
Ketorolac + metoclopramidaOpioides en caso de contraindicación aines
Tratamiento de la migraña aguda
Reposo en silencio Hidratación EV Antiemético + Aine (metoclopramida + ketorolac
o diclofenac) Clorpromazina 0,1 mg/kg Dexametasona (prevenir recurrencias) Cafeína Triptanes-ergotamina
TTO Status Migrañoso Migraña severa que se prolonga más de 72 hs No atribuible a otra causa Precipitantes: ansiedad, depresión, dieta, abuso de
medicación, alt. Hormonal, Sme gripal, IU, IVAAS
Internación, reposo, hidratación Clorpromazina, metoclopramida Acido valproico, magnesio EV Dexametasona (Dihidroergotamina) Iniciar preventivo: amitriptilina 50 mg
TTO Cluster TTO Agudo 1. Oxígeno 100% 7-10 l/m por 10 min2. Sumatriptán sc TTO Transición1. Corticoides2. Ergotamina3. Bloqueo del nervio occipital TTO Preventivo1. Verapamilo2. Valproato3. Topiramato4. Litio5. Suspender alcohol y tabaco
Caso clínico Mujer de 42 años con antecedentes de migraña,
sufre un dolor de cabeza súbito antes de comenzar una clase de gimnasia, con vómitos y fotofobia. Un medico le dg migraña y le indica morfina. Pasa los siguientes 4 días en cama con la peor cefalea de su vida. Otro medico reconoce la gravedad de los smas y la estudia. No poseía alteraciones al examen físico. Le realizan TAC que es informada primero como normal y luego en retrospectiva un neurorradiólogo informa hsa de comunicante anterior. Se le realizó PL que mostró 4000 eritrocitos en 3 frascos sucesivos. Se confirmó la HSA y la angiografía mostro aneurisma que fue clipado. Se fue de alta sin alteración neurológica.
Figure 3 Non-contrast CT brain on day 6 of subarachnoid
haemorrhage; note subtle outline of anterior communicating artery
aneurysm, with blood in interhemispheric fissure. CT reported initially
as normal.
Conclusiones del casoEl síntoma inicial de la pte fue mal
interpretado: una cefalea de comienzo brusco incluso en un migrañoso, es una HSA antes de que se pruebe lo contrario
Un examen físico normal y una TAC normal no excluye una HSA
Una tomografía informada por un no especialista tampoco excluye
El que posee una cefalea 1° también puede sufrir una cefalea 2°!
Cefalea
El paciente no toleraSus cefaleas recurrentes
HC y examen físico
Signos dealarma
Tto abortivoY observar
Responde, referir consultorio
no
si
Cefalea que cambia de caractPeor cefalea
HC y examen fisico
Signos de alarma
Cefalea de comienzo brusco papiledemaFocalidad fiebreAlteración sensorioMayor de 50 añosInfección concomitanteComienza durante el esfuerzoInmunodepresiónMeningismo
Estudiar!
GRACIAS!
top related