cefalea en urgencias
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Cefalea, actuación en
urgencias
El tratamiento estaba dirigido a liberar el
cuerpo de los demonios
TREPANACIÓN
Nuestros antepasados creían que la cefalea nos visitaba como castigo por
ofender a los dioses o que ocurría cuando un ser humano era poseído
por los malos espíritus
Introducción
CEFALEA Síntoma NRL más
frecuente Uno de los motivos de
consulta más frecuente en el área de Urgencias
Prevalencia 98% en países occidentales.
No ↑ morbi-mortalidad Impacto en calidad vida
Clasificación de la cefalea
1. Migraña2. Cefalea tensional3. Cluster y otras cefaleas trigémino autonómicas4. Otras cefaleas primarias5. Cefalea atribuida a traumatismo cervical o craneal6. Cefalea secundaria a alteración cervical o intracraneal de origen
vascular7. Cefalea secundaria a alt. intracraneal no vascular8. Cefalea atribuida al uso de sustancias o a su retirada9. Cefalea secundaria a infección10. Cefalea secundaria a alt. Homeostasis12. Cefalea secundaria a alt. estructuras craneales13. Cefalea secundaria a alt. psiquiátricas14. Neuralgias craneales y causas intracraneales de cefalea facial15. Otras cefaleas
Cefalea no clasificada en las anteriores Cefalea inespecífica
International Headache Society, 2004
Cefalea como síntoma predominante
90% 10%
Migraña
Cefalea tensional
Cefaleas 2ª
Otras cefaleas 1ª
Anamnesis !!!
TIEMPO DE EVOLUCIÓN – PERIODICIDAD
Antecedentes personales y familiares
Edad de inicio Inicio súbito o gradual
Evolución crónica, recurrente, reciente y progresiva...
Cambio reciente de características
Anamnesis !!!
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
Cualidad del dolor pulsátil, urente, opresivo, punzadas,...
Intensidad interfiere actividades o sueño
Localización focal, hemicraneal, en banda... Duración
Horario matutina, vespertina, nocturna
Anamnesis !!!
FACTORES DESENCADENANTES
Precipitantes ejercicio físico, maniobres de Valsalva, cambios posturales, zonas gatillo, menstruación,...
Factores alivio fármacos, sueño, decúbito
Síntomas asociados fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia, escotomas, rinorrea, inyección conjuntival, lagrimeo, polimialgia, claudicación mandibular,...
Estado anímico del paciente.
Tratamiento, automedicación
Exploración física
Fondo de ojo
Signos focales NRL
Rigidez de nuca y/o signos meníngeos
Arteria temporal engrosamiento doloroso
Lesión III par con afectación pupilar
Criterios de alarma
Inicio agudo explosivo
Cambios características de una cefalea previa
Cefalea subaguda o crónica de intensidad creciente
Estrictamente unilateral
Reciente comienzo en edad tardía (más 55a)
Embarazo / puerperio
Asociación con fiebre, inmunodepresión, crisis, meningismo o papiledema
Alt. nivel de conciencia o del comportamiento
Exploración anormal Precipitada por tos,
esfuerzo o cambios posturales
Síntomas HTIC
Expl. complementarias
VSG: en ancianos (arteritis temporal)
Rx simple cráneo: malformaciones óseas
Neuroimagen: si criterios de alarma
Punción lumbar: Infección meníngea o meningo-
encefalítica HSA con TC Craneal normal Medición presión LCR (HTIC idiopática
o hipopresión licuoral)
CEFALEA = ENFERMEDAD CEFALEA PRIMARIACEFALEA = SINTOMA CEFALEA SECUNDARIA
Cefaleas secundarias
Cefaleas primarias
CEFALEAS PRIMARIAS
Migraña C.
tensional Neuralgi
as
Cluster Hemic.
paroxística Hemic.
contínua SUNCT
NO
SI
Clínica autonómica
Migraña
Forma más común de cefalea vascular
Predisposición familiar Más frecuente en ♀ (relación 2:1)
Migraña con aura - típica
Migraña sin aura - común
1. Migraña sin aura2. Migraña con aura
1. Aura típica con cefalea tipo migraña2. Aura típica con cefalea no migrañosa3. Aura migrañosa sin cefalea4. Migraña hemipléjica familiar5. Migraña hemipléjica esporádica6. Migraña tipo basilar
3. Sd periódicos de infancia precursores de migraña
1. Vómitos cíclicos2. Migraña abdominal3. Vértigo paroxístico benigno de la infancia
4. Migraña retiniana5. Complicaciones de la migraña
1. Migraña crónica2. Estado migrañoso3. Aura persistente sin infarto4. Infarto migrañoso5. Crisis comiciales desencadenadas por migraña
6. Migraña probable
International Headache
Society, 2004
Migraña sin aura
a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D
b. Duración 4-72h (sin tratamiento)c. Al menos 2 de las siguientes características
- Localización unilateral- Pulsátil- Intensidad moderada o severa- Se agrava por la actividad física rutinaria
d. Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes- Náuseas y/o vómitos- Fotofobia y sonofobia
e. No se puede atribuir a otra enfermedad
Migraña con aura
a. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-D
b. El aura consiste en al menos 1 de los siguientes
- síntomas visuales completamente reversibles- síntomas sensitivos completamente reversibles- disfasia completamente reversible
c. Al menos 2 de las siguientes características- síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilat.- al menos 1 síntoma del aura se desarrolla durante 5 o más min.- cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos.
d. La cefalea cumple los criterios B-D de la migraña sin aura y se inicia durante el aura o antes de 60 minutos de finalizar ésta
e. No se puede atribuir a otra enfermedad
Fisiopatología
VASOS PIALES Y DURALES
SENOS VENOSOS
DURAMADRE
GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO
¿?
Rodeados de fibras sensitivas procedentes de la rama oftálmica del
nervio trigémino
RAMAS TRIGÉMINONUCLEO CAUDADO
DEL TRIGÉMINO
Fisiopatología
VASOS MENINGEOS
GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO
¿?
RAMAS TRIGÉMINO
SISTEMA TRIGÉMINO-VASCULAR
Transmisión nociceptivaInflamación
neurógena
NUCLEO CAUDADO DEL TRIGÉMINO
VASOS MENINGEOS
GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO
RAMAS TRIGÉMINO
TÁLAMO
CORTEZA PARIETAL
TRANSMISIÓN NOCICEPTIVA
INFLAMACIÓN NEURÓGENA
ESTÉRIL
VD con extravasación de proteínas, agregación plaquetas, activación de macrófagos y liberación de serotonina
Percepción consciente del dolor
Fisiopatología
RECEPTORES 5HT1D
RECEPTORES 5HT1B
VASOS MENINGEOS
GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO
RAMAS TRIGÉMINO
SENSACIÓN PULSATIL
TÁLAMO
CORTEZA PARIETAL
PERCEPCIÓN CONSCIENTE DEL DOLOR
N. SOLITARIO DEL X PC.
LOCUS CERULEUS NUCLEOS DEL RAFE
FOTOPSIAFONOFOBIAOSMOFOBIA
NÁUSEASVÓMITOS
Fisiopatología
HIPOTÁLAMO
Depresión cortical (Leao, 1944) despolarización neuronal y glial propagada a lo largo de la corteza a una velocidad de 2-5 mm/min, con disminución del flujo sanguíneo cerebral.
Supresión cortical propagada
Fisiopatología
CORTEZA OCCIPITAL
¿?
DESPOLARIZACIÓN PROPAGADA
Liberación de neurotransmisores
y metabolitos
Fase de hiperemia cortical y hipoperfusión mantenida
con supresión de la actividad cortical
Sensibilización de fibras trigeminales
AURA VISUAL
Fisiopatología
CORTEZA OCCIPITAL
¿?
DESPOLARIZACIÓN PROPAGADA
AURA VISUAL
Fisiopatología
LOCUS CERULEUS NUCLEOS DEL RAFE
Aura
VISUAL (99% migrañas clásicas) Escotoma en zigzag Borrosidad visual bilateral Distorsión de los objetos Hemianopsia visual Alucinaciones visuales NO fotopsias aisladas
SENSITIVA (30-40% migrañas clásicas) Parestesias (queiro-braquiales)
MOTORA (< 10% migrañas clásicas)Siempre asociada a Aura sensitiva (dd AIT)
AFÁSICA (10-20% migrañas clásicas)
PSICOLÓGICOS – SUEÑO – FATIGA
Ansiedad o Depresión Exceso o déficit sueño
Estrés Post-estrés
Ejercicio físico
Factores precipitantes
DIETA Alimentos
Chocolate, té, café Queso, lácteos Cítricos, plátanos Vino tinto, cava dulce Marisco
Ayuno Aditivos químicos
Nitrito, Glutamato, Aspartamo
CAMBIOS HORMONALES (Pre) menstruación Ovulación Anovulatorios Terapia hormonal
FÁRMACOS Nitroglicerina Estrógenos Indometacina Nifedipino Dipiridamol Reserpina ...
AMBIENTALES Luz intensa Cambios climáticos Altitud elevada
Tratamiento
MENOR CANTIDAD DE FÁRMACOS EL MENOR TIEMPO
POSIBLE
“CEFALEA DE REBOTE” POR
ABUSO DE FÁRMACOS
Tto sintomáticoTto específicoTto preventivo
Tratamiento sintomático
Crisis leve Crisis moderada / grave
AINES Triptanes
- AAS
- Naproxeno sódico
- Ibuprofeno
- Dexketoprofeno
- Diclofenaco
Almotriptan 12.5 mg vo
Eletriptan 20 y 40 mg vo
Naratriptan 2.5 mg vo
Sumatriptan50 mg vo / 10 y 20 mg inh / 6
mg sc
Zolmitriptan 2.5 y 5 mg vo / 5 mg inh
Rizatriptan 10 mg vo
Triptanes
* Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D
- Cambiar de triptano- Tratamiento precoz- Duplicar dosis- Asociar un AINE- Formulación no oral- Tratamiento preventivo
VC cerebral selectiva Inhiben el proceso de inflamación neurógena Modulan la transmisión de estímulos
nociceptivos
¿Y si no funciona?
Tratamiento preventivo
Más de 3 crisis/mes
Intensidad severa
Ineficacia del tratamiento agudo
Abuso de fármacos
Aura hemipléjica o aura prolongada
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar
durante 6m.
- Beta bloqueantes- Antagonistas Calcio- Antidepresivos- Antiepilépticos- Otros fármacos
Propanolol* 40-160 mg/d
Metoprolol 50-200 mg/d
Nadolol* 40-160 mg/d
Atenolol 50-200 mg/d
Timolol* 10- 20 mg/d
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar
durante 6m.
- Beta bloqueantes- Antagonistas Calcio- Antidepresivos- Antiepilépticos- Otros fármacos
Flunarizina* 5-10 mg/d
Verapamilo* 320 mg/d
Nimodipino 120 mg/d
Nicardipino 40 mg/d
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar
durante 6m.
- Beta bloqueantes- Antagonistas Calcio- Antidepresivos- Antiepilépticos- Otros fármacos
Amitriptilina* 10-75 mg/nImipramina 25-75 mg/nFluoxetina 20-40 mg/dParoxetina 20-40 mg/d
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar
durante 6m.
- Beta bloqueantes- Antagonistas Calcio- Antidepresivos- Antiepilépticos- Otros fármacos
Ác Valproico* 500-1500 mg/d
Lamotrigina 100-150 mg/d
Gabapentina 600-1800 mg/d
Topiramato* 50-200 mg/d
Vigabatrina 1000-2000 mg/d
Tratamiento preventivo
Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar
durante 6m.
- Beta bloqueantes- Antagonistas Calcio- Antidepresivos- Antiepilépticos- Otros fármacos
NaproxenoAAS Antiserotoninérgicos
- Metisergida- Pizotifeno- Lisuride- CiproheptadinaToxina botulínica
Cefalea tensional
Cefalea primaria más frecuente Más frecuente en ♀ (2:1) Factores psicológicos en su
inicio y su perpetuación
C. tensional ocasional
C. tensional episódica
C. tensional crónica
Clínica cefalea tensional
Carácter tirante u opresivo. Intensidad leve o moderada. No imposibilita actividades diarias. No empeora con el esfuerzo. Ausencia de síntomas asociados a
excepción de hipersensibilidad dolorosa en musculatura pericraneal y náuseas.
Clasificación C. tensional
a. Cefalea tensional
ocasional
b. Cefalea tensional episódica
Cefalea < 15 días al mes durante los últimos 3 meses.
c. Cefalea tensional crónica
cefalea más de 15 días al mes durante los últimos 3 meses.
Tratamiento
C. T. ocasional C. T. episódica o crónica
Tratamiento sintomático
Tratamiento preventivo
- Analgésicos comunes- Aines- Benzodiacepinas
C. T. abuso analgésicos
Neuralgia del trigémino
El 90 % de las algias faciales El 10 % son neuralgias
sintomáticas Edad de inicio suele ser a partir de
50a Periodo refractarioRama oftálmica
Rama maxilar
Rama mandibular
Neuralgia del trigémino
a. Ataques paroxísticos de dolor facial entre 1 segundo y 2 minutos, afectando 1 o más divisiones del nervio trigémino, y que cumplan los criterios B y C
b. Al menos 1 de las siguientes características- Intenso, agudo, superficial y como una puñalada- Precipitado por áreas gatillo
c. Los ataques de dolor son estereotipados en cada individuo
d. No hay evidencia clínica de déficit neurológico.
e. No se puede atribuir a otra causa.
N. glosofaríngea N. laríngea
superior N. nasociliar N. supraorbitaria N. infraorbitaria N. lingual N. mentoniana Cefalea numular N. occipital
Otras neuralgias
Cefalea en racimos
Cefalea trigémino-autonómica Esporádica o familiar (poligénica) Más frecuente en ♂ (9:1) entre 20-
50a Precipitantes: OH, VD, NO, ↓PpO2,
sueñoC. Racimos episódica
C. Racimos crónica
Criterios diagnósticos
a. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D
b. Dolor severo o muy severo, estrictamente unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de 15-180 minutos de duración sin tratamiento
c. Acompañado por al menos, uno de los siguientes
- Inyección conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo- Congestión nasal y/o rinorrea- Edema palpebral ipsilateral- Sudoración frontal o facial- Ptosis o miosis ipsilateral- Sensación de inquietud o agitación
d. Frecuencia de 1 a 8 ataques diariose. No se puede atribuir a otro proceso
Características Cluster
Durante un brote sintomático los episodios cefálicos suelen presentarse a hora fija
fase inicial sueño nocturno
primera hora de la tarde (siesta)
Características Cluster
Pequeñas ingestas de OH pueden precipitar 1 crisis cefálica durante los periodos sintomáticos.
Fuera de este periodo no lo desencadena.
Tratamiento sintomático
Suprimir precipitantes
Ataque dolor
- Evitar OH, VD, siesta,…
- Sumatriptán 6 mg sc. (máx 12mg/d)- Zolmitriptan 5 mg inh- Ergotamina 2 mg sl o rectal- Oxígeno 100% a 7-8lx’ durante 15-20 minutos
Tratamiento preventivo
Emplear 2 ttos profilácticos asociados Efecto rápido
Efecto lento
Esteroides*
Tartrato ergotamina
Frovatriptán
- Prednisona 1mg/Kg/d x 3-7d
- Metilprednisolona 250 mg/d x 3d
+ pauta descendente
Si dolor exclusivamente nocturno durante máximo de 6 semanas
- 1-2 mg rectal/n- 2-4 mg vo/n
Triptán de vida media larga
Impide uso de triptán sintomático
Verapamilo
Carbonato de Litio
Antiepiléptico
Tratamiento preventivo
Emplear 2 ttos profilácticos asociados Efecto rápido
Efecto lento
Esteroides
Tartrato ergotamina
Frovatriptán
Verapamilo
Carbonato de Litio
Antiepiléptico
- Dosis habitual de 80-120 mg/8h- Forma retard 120-240 mg/d
Habitual 240-360 mg/d
Máximo 720 mg/d
- Carbonato Litio 200 mg/12h
Aumentar 200 mg/s
Habitual 400-1200 mg/d
Litermia < 1 mEq/L
- Ác.valproico 0.5-2 gr/d (3 dosis)- Topiramato 50-200 mg/d (2
dosis)
Otras cefaleas trigémino-
autonómicas
Características autonómicas Distribución trigeminal del
dolor Periodicidad de las crisis
Cefalea en racimos
Hemicrania paroxística
Hemicrania continua
SUNCT
SUNCT
ShortlastingUnilateral
NeuralgiformHeadache attacks withConjuntival injection and
TearingMás frecuente en ♂ 50a
Sdr. muy infrecuente
Hemicrania
Cefalea hemicraneal
Fronto-orbitaria Signos vegetativos
oculofaciales ipsilat.
Respuesta absoluta a indometacina (150 mg vo – 100 mg im)
Predominio femenino
dd. TRIGÉMINO-AUTONÓMICAS
Sexo ♂:♀
Nº episodios
Duración episodio
Relación temporal
Cluster 4:1 1-15/d 15-180’Tarde y 1er REM
Hemicrania continua
1:3 1-40/d 2-45’ No
Hemicrania
paroxística
1:1 3-30/d 1-30’ 1er REM
SUNCT 4:1Hasta 30/h
5 - 240’’ No
Bibliografía Headache Classification Subcommittee of
the International Headache Society. Cephalalgia 2004; 24, Supl 1.
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Bibliografía