casos clínicos en asma infantil málaga 05/04/2008 juan sancha

Casos clínicos en Asma Infantil Málaga 05/04/2008 Juan Sancha

•ASMA EN EL NIÑO PEQUEÑO

• Niño de 2 años que consulta por cuadros recurrentes de obstrucción bronquial que se han iniciado a los 12 meses de edad, habiendo presentado 4 episodios en los ultimos 6 mesesCon frecuencia requieren atención en urgencias en Centro de Salud. Un ingreso hospitalarioAlgunos de ellos los padres los relacionan con catarros

• Entre los episodios no presenta síntomas (esfuerzo,nocturnos)

Historia clínica I

• Antecedentes personales:Antecedentes personales:

Gestación de 38 semanas, parto sin incidenciasGestación de 38 semanas, parto sin incidencias

Peso nacimiento: 2850 gr. Talla: 48 cm.Peso nacimiento: 2850 gr. Talla: 48 cm.

Lactancia materna 6 meses.Lactancia materna 6 meses.

Dermatitis en los primeros dos meses en la caraDermatitis en los primeros dos meses en la cara

• Acude a guardería desde el añoAcude a guardería desde el año

Algunas amigdalitis y catarros frecuentes de vías Algunas amigdalitis y catarros frecuentes de vías altasaltas

Algunas cuadros diarreicos autolimitadosAlgunas cuadros diarreicos autolimitados

Ninguna neumonía conocidaNinguna neumonía conocida

Historia clínica II a

• Antecedentes familiaresAntecedentes familiares

Padre y madre sin antecedentes de asma / Padre y madre sin antecedentes de asma / alergiaalergia

Hermano 3 años y medio sano (cuadros Hermano 3 años y medio sano (cuadros catarrales habituales)catarrales habituales)

• HabitatHabitat

Padres fuman fuera de casaPadres fuman fuera de casa

Madre: tabaco escaso durante el embarazoMadre: tabaco escaso durante el embarazo

Historia clínica II b

•Exploración:Peso 12 kg (P3 – 10). Altura 85 cm (P25)Buen estado general. Aspecto hipotrófico. Buen color e hidratación .Auscultación cardiopulmonar normal en el momento de la consulta.Resto sin hallazgos de interés

Historia clínica III

51.5%

15%

33.6%

No sibilancias

Sibilantes tardíos

Sibilanciastransitorios

Sibilantespersistentes

Asma y sibilancias en los primeros 6 años de la vida

1246 niños reclutados al nacimiento 826 seguidos hasta los 6 años

Adaptado de Martinez F. N Engl J Med 1995

Sibilantes Precoces

59.2%

40.8%

Stein R et al. Thorax 1997

Taussig LM Jaci 2003

0 3 6 11

Persistentes

atópicas

Persistentes no

atópicas

Precoces transitoria

s

Años

FENOTIPOS ASMA INFANTIL

Bacharier JACI 2007

PRACTALL C.R.

APLV RGE

Fibrosis QuísticaInmunodeficiencias

Malformaciones Pulmonares

Displasia broncopulmonar

Cuerpo extraño

Discinesia ciliar

• Aquella situación en la que se producen tres o más episodios de sibilancias y/o tos, en un ambiente en el que el diagnóstico de asma es el más probable, tras haber excluido otros procesos más frecuentes

(Tercer Consenso Pediátrico Internacional. (Ped Pulmonol 1998.)

¿Es este niño asmático?

Sibilancias Persistentes

Madre Asma

Rinitis sin catarro

Tabaco maternoSibilanciastransitorias

Eczema

Sibilancias frecuentes

Asma y sibilancias en los primeros 6 años de la vida

Adaptado de Martinez F. N Engl J Med 1995

¿Qué pruebas complementarias ¿Qué pruebas complementarias realizaría?realizaría?

• Pruebas laboratorio: – Hemograma – Inmunoglobulinas– IgE total. IgE específica.– Estudio VRS, Chlamydia trachomatis, B.

pertussis• Técnicas de imagen: Rx, TC, RMN• Test del sudor, estudio genético• Estudio gastroesofágico, Ph metría, Gammagrafía• Estudio ciliar• Fibrobroncoscopia• Ecocardiografía

• Sibilancias persistentes, mala evolución con el tratamiento

• Fallo de medro

• Diarrea, Deshidratación (alcalosis metabólica)

• Coexistencia de infecciones (pulmonares o no)

• Problemas durante la alimentación

• Síntomas de reflujo gastroesofágico

• Tos laringotraqueal o estridor persistentes.

• Alteraciones en la exploración física (soplos, asimetrías en auscultación)

Síntomas de alarma

Con qué patologías realizar diagnóstico Con qué patologías realizar diagnóstico diferencialdiferencial

• 0 – 3 meses:Displasia broncopulmonar Anomalías laríngeas, tráquea, bronquios Anillos vasculares, membrana laríngea

• 3 – 12 meses RGE, aspiración, Fibrosis quística,

• > 1 año Cuerpo extraño Discinesia ciliar Bronquiolitis obliterante Anomalías congénitas de pulmón, vías

resp inmunodeficiencias

Pruebas complementarias

• Hemograma: Eosinófilos 5% . Resto normal

• IgA – M – G: normales

• IgE normal

• IgE específica a leche, huevo y ácaros: negativo

• Rx PA de tórax normal

• Test del sudor: Cloro en sudor 30 meq/L

¿Como lo clasificaría?

¿Como lo trataría?

Episodica Leves, NO NO FEV1/PEF >80%Ocasional < 1 cada 10 semanas Variabilidad < 20%

(<4 - 5 al año)

Clasificación del Asma Infantil

Persistente > 1 cada 4-5 semanas < 2 noches x sem Moderado FEV1/PEF >70%Moderada 2 < 3 veces x sem Variab. 20-30%

Episódica < 1 cada 6 semanas NO Intenso FEV1/PEF >80%Frecuente (max 6 – 8 año) Variabilidad <20%

Prueba ejercicio +

SibilanciasExacerbaciones Intercrisis con ejercicio Función pulmonar

Persistente Síntomas continuos > 2 noches x sem Mínimo FEV1/PEF <70% Grave Activ. habitual 2 > 3 veces x sem Variabilidad > 30% muy alterada

Predicción del fenotipo asmático

• Criterios mayores:

– Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres

– Diagnóstico médico de eccema atópico

• Criterios menores:

– Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años)

– Sibilancias no relacionadas con resfriados

– Eosinofilia en sangre periférica 4%*Castro-Rodriguez JA el al. Am J Respir Crit Care Med 2000

Predicción del fenotipo Predicción del fenotipo asmáticoasmático

• Los niños que presentan sibilancias recurrentes frecuentes por debajo de 3 años y cumplen al menos un criterio mayor o dos de los tres menores indicados, tendrá una probabilidad alta de padecer en el futuro un asma persistente atópica basándose en el algoritmo Índice Predictivo de Asma (IPA)*

• La presencia de IgE específica frente al huevo durante el primer año de vida es un indicador de enfermedad atópica

*Castro-Rodriguez JA el al. Am J Respir Crit Care Med 2000

Tratamiento inicial

Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio síntomas

Elección Alternativa

Episódica ocasional No precisa No precisa

AA-β2-AC a

demanda

Episódica frecuente

IPA −Habitualmente no precisa Valorar respuesta:

ARLTGCI dosis bajas

IPA+ GCI dosis bajas ARLT

Persistente moderadaAntes dar este paso es preciso replantearse el

diagnóstico y la adecuada administración del

tratamiento

GCI dosis medias GCI dosis medias+

ARLT

Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo

Persistente grave GCI dosis altasSe puede considerar una o varias:

Añadir ARLTAñadir AA-β2-ALAñadir GC oral

Tratamiento con GCI en menores 2 años:Resultados favorables.

Edad Edad (meses)(meses)

DosisDosis diaria diaria

NN Duración Duración (meses)(meses)

MedidaMedida

principalprincipal

Bisgaard 90 2424 (11-36) (11-36)

BudesonidaBudesonida 800 800

7777 33 SíntomasSíntomas

Bisgaard 99 2828(12-47)(12-47)

FluticasonaFluticasona 100, 200 100, 200

237237 33 SíntomasSíntomas

Bisgaard 04 3131(11-47)(11-47)

FluticasonaFluticasona 100, 200 100, 200

381381 1212 SíntomasSíntomas

Noble 92 1111(4-18)(4-18)

BudesonidaBudesonida 300 300

1515 1.51.5 SíntomasSíntomas

Connett 93 2020(12-36)(12-36)

BudesonidaBudesonida 400-800 400-800

4040 66 SíntomasSíntomas

Chavasse 01 FluticasonaFluticasona150150

2020 3 3 SíntomasSíntomas

Teper 04 1616(7-24)(7-24)

FluticasonaFluticasona100 - 250100 - 250

3030 77 SíntomasSíntomas

Teper 05 1313(8-20)(8-20)

FluticasonaFluticasona250250

2626 66 Síntomas +Síntomas + función función

pulmonarpulmonarBoehmer A, Merkus P. Curr Opin Pulm Med. 2006.

Periodo de tratamiento (semanas)Periodo de tratamiento (semanas)

Placebo c/12 h via MDI + Babyhalern = 152

Fluticasona 100mcg c/12 h MDI + Babyhaler n = 153

-4-4 00 1212 1414Run-inRun-in Follow-upFollow-up

TerapiaTerapiaregularregular

Roorda et al. JACI 2001;108:540-6

Respuesta a Fluticasona por grupos 305 niños (1 – 4 años) con síntomas de asma

persistente o historia familiar de asma

0

10

20

30

40

50

60

70

Respuesta el PF vs placebo en niños pre- escolares Todos los pacientes

Dias y noches sin síntomas en su totalidad (%)

p=0.002

Basal Semanas 1–12

Placebo (n=152)

FP 200 µg/day (n=153)

8% 11%

54%

36%

Roorda et al. JACI 2001;108:540-6

0

10

20

30

40

50

60

70

Basal Semanas 1-12 Basal Semanas 1-12

p=0.005

NS

Síntomas frecuentes*

(n=169)

Síntomas menos frecuentes n=127

>75% de días y noches durante las 4 semanas de run-in

Placebo

FP200 µg/day

Fluticasona vs placebo en niños pre-escolares: Síntomas frecuentes

Dia

s y

no

ches

sin

sín

tom

as e

n s

u t

ota

lid

ad (

%)

Roorda et al. JACI 2001;108:540-6

0

10

20

30

40

50

60

70

Basal Semanas 1-12 Basal Semanas 1-12

Historia familiar asma (n=213)

Sin historia familiar asma (n=83)

p=0.002 NS

Placebo

FP 200 µg/day

Respuesta el PF vs placebo en niños pre- escolaresCon / sin historia familiar de asma

Dias y noches sin síntomas en su totalidad (%)

Roorda et al. JACI 2001;108:540-6

SemanasSemanas00 22 1414

Periodo 1-Lavado.

Simple ciego

Periodo 2.Tratamiento activo

Doble ciego

Montelukast 4 mgMontelukast 4 mg

n=461n=461

PlaceboPlacebo

n=228n=228

PlacebPlaceboo

Montelukast en niños de 2 – 6 años

Knorr. Pediatrics 2001Knorr. Pediatrics 2001

En un estudio clínico, montelukast controló eficazmente el asma en niños de 2-5 años

Knorr B y cols. Pediatrics 2001;108:e48.

• Estudio de 12 semanas, doble ciego, en niños con asma crónica

Variación de la puntuación sintomática a las 12 semanas respecto al momento basal (%)

39%42%42%

39%35%

31%

23%

28%28%26%

0

10

20

30

40

50

60

Tos SibilanciasDificultad

respiratoriaLimitación en las actividades

Síntomasnocturnos

Montelukast 4 mg (n = 461) Placebo (n = 228)

p = 0,003 p = 0,042p = 0,007 p < 0,001 p = 0,026

Se aleatorizó a 689 niños de 2-5 años en una relación 2:1 a montelukast 4 mg comprimidos masticables o placebo una vez al día.

0

5

10

15

20

25

30

28

19

P=0,008

0

5

10

15

20

25

30

35

31

24

P=0,02

Días sin asma

Knorr. Pediatrics 2001

Rescate con corticoides orales

Placebo Montelukast

Semana 48

Visitas 7

8

Tanteo con placebo

Placebo

Montelukast 4 mg (o 5 mg en función de la edad)

Período I

Período II

36

1 2 3 4 5 6

241680-2-3

3 crisis de sibilancias 2 con IRS último año (1 en 6 meses previos)Asma leve sin síntomas ni 2 en el mes previoRun in: Síntomas en 2 días consecutivos y 4 días en total

N: 559 niños de 2 – 5 años

Montelukast en la prevención de sibilancias inducidas por virus

Frecuencia de las exacerbaciones

2,34

1,60

0

1

2

3

Montelukast 4 mg (n = 265)

Placebo (n = 257)

exacerbaciones/año

32%

p 0,001

Exacerbaciones otoño a primavera

Pacientes con episodios de exacerbación

(%)

Invierno Primavera Verano Otoño

Montelukast 4 mg Placebo

Mes (en el hemisferio norte)

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

5

10

0

15

Respuesta a PF y MTLK en asma leve-moderada

Asma persistente leve-moderado (síntomas o b2 al menos 3 días a la semana durante 4 semanas)

MTLK n= 73

PF 200 mcg n = 71

Periodo 1 Periodo 28 semanas 8 semanas

The National Heart, Lung, and Blood InstituteChildhood Asthma Research and Education Network

Szefler.J Allergy Clin Immunol 2005 y 2006

PF 200 mcg

MTLK

144 niños6-17 años

Ninguna medicaciónn: 69 (55%)

Sólo PFn: 29

(23%)

Sólo MTLKn: 6 (5%)

Los 2 fcosn: 22 (17%)

Mejoría FEV1 <7.5%

Menor función P.Niveles mayoresONe, Eo, IgE, PCE

Menor edadMenor duraciónenfermedad

Respuesta a PF y MTLK en asma leve-moderada (> 6 años)

Mayor función P.Niveles menoresONe, Eo, IgE, PCE

Menor función P.Niveles mayores LT E4u

Correlación0.55 (0.43,0.65)

Szefler.J Allergy Clin Immunol 2005

Semana 48

Tanteo con placebo

Budesonida 500 mcg nebulizado una vez al día

Montelukast 4 mg (o 5 mg en función de la edad)

Período I

Período II

36

3 – 21 días

241680

Clasificado como Asma persistente leve > 3 crisis de sibilancias 2 con IRS último añoRun in: Síntomas o 2 3 de 7 días consecutivos

N: 395 niños de 2 – 8 años (280 finalizaron)

Budesonida vs MTLK en niños pequeños con asma persistente leve

52

Szefler. J Allergy Clin Inmunol 2007;120:1043-50

Budesonida vs MTLK en niños pequeños con asma persistente leve

• Variables secundarias BUD MTLK p– Número de exacerbaciones / año 1.23 1.63 0.034– Exacerbaciones graves 0.52 0.57 0.149– Uso mediación rescate -0.69 -0.72 0.84– Días libres de síntomas 19.9 16.5 0.19

– Mejoría del PEF matutino 169 171 0.07– Mejoría del PEF vespertino 171 163 0.05– Mejoría del FEV1 7.5 6.5 0.64– Diario del médico y cuidador 0.01

Szefler. J Allergy Clin Inmunol 2007;120:1043-50

Budesonida vs MTLK en niños pequeños con asma persistente leve

• Al niño se le administra Budesonida en cámara Nebuchamber a dosis de 200 mcg cada 12 horas.

• En la revisión 3 meses despuésHa presentado 2 crisis, una con ingreso en observación durante unas horas

Entre crisis ha tenido tos algunas noches

¿Qué haría en primer lugar?- Revisar cumplimiento- Revisar técnica de inhalación

Cuestionario Control del Asma en Niños (CAN)

• Durante las últimas 4 semanas, con que frecuencia¿ha tosido durante el día en ausencia de cva?¿ha tosido durante la noche en ausencia de cva?¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el día?¿con qué frecuencia ha tenido pitidos durante la noche?¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día?¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche?Cuando el niño hace ejercicio (juega, corre, etc.) o ríe a carcajadas ¿tiene tos o pitos/silbidos?¿cuántas veces ha tenido que ir a urgencias debido al asma?¿cuántas veces han ingresado en el hospital debido al asma?

CASO CLINICO

¿Qué opción terapéutica le parece más

correcta?

- Suspender todo tratamiento,

probablemente no es asmático

- Mantener budesonida a 400 mcg/ día y

añadir montelukast

- Subir budesonida a 800 mcg/día

Niveles de Control del asma GINA 2006

Tratamiento inicialGravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio

síntomas

Elección Alternativa

Episódica ocasional No precisa No precisa

AA-β2-AC a

demanda

Episódica frecuente

IPA −Habitualmente no precisa Valorar respuesta:

ARLTGCI dosis bajas

IPA+ GCI dosis bajas ARLT

Persistente moderadaAntes dar este paso es preciso replantearse el

diagnóstico y la adecuada administración del

tratamiento

GCI dosis medias GCI dosis medias+

ARLT

Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo

Persistente grave GCI dosis altasSe puede considerar una o varias:

Añadir ARLTAñadir AA-β2-ALAñadir GC oral

Tratamiento escalonado

Medicaciónde control

Medicación de rescate

Evaluación del cumplimiento y

técnica inhalatoria.

Control ambiental.

1 Sin medicación de control

2 GCI dosis bajaó

ARLT

3 GCI dosis mediasó

GCI dosis baja + ARLT

4 GCI dosis medias + ARLT

5 GCI dosis medias + ARLT

Si no control añadir:AA-β2-AL*

6 GC oral

- G

rad

o d

e C

ontr

ol +

0

36

Tratamiento escalonado

Bro

ncod

ilat

ador

es d

e ac

ción

ráp

ida

a de

man

daB

ronc

odil

atad

ores

de

acci

ón r

ápid

a a

dem

anda

*Los AA-β2-AL no están indicados por ficha técnica por debajo de los 4 años de edad

Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report

Management of children aged 0–2 years

Management of children aged 0–2 years

LTRA

• An alternative first-line treatment for persistent asthma.• 

•Evidence supports use of oral montelukast as an initial controller therapy for mild asthma in children (153), as it provides bronchoprotection (154), and reduces airway inflammation as measured by nitric oxide levels in some preschool children with allergic asthma (155, 156).• 

•Younger age (<10 years) and high levels of urinary leukotrienes predict a favorable response to LTRA (149).

•• A therapy for patients who cannot or will not use ICS.•• Useful also as add-on therapy to ICS as their mechanisms of action are different and complementary (157).•

• Suggested as treatment for viral-induced wheeze and to reduce the frequency of exacerbations in young children aged 2–5 years (158, 159).

•• Benefit has been shown in children as young as 6 months of age (156, 160).

ICS• A first-line treatment for persistent asthma.• Reduces the frequency and severity of exacerbations.• Should be introduced as initial maintenance treatment (200 μg BDP equivalent) when the patient has inadequate asthma control.• Atopy and poor lung function predict a favorable response to ICS (149).• If control is inadequate on a low dose after 1–2 months, reasons for poor control should be identified. If indicated, an increased ICS dose or additional therapy with LTRAs or LABAs should be considered.• It has been known for many years that the effect of ICS in older children begins to disappear as soon as treatment is discontinued (150).• New evidence does not support a disease-modifying role after cessation of treatment with ICS in preschool children (104, 151, 152).

Management of children aged 0–2 years

• Consider a diagnosis of asthma if >3 episodes of reversible bronchial obstruction have been documented within the previous 6 months

• Intermittent β2 agonists are first choice (inhaled, jet nebulizers in the US and oral in Europe) despite conflicting evidence

• LTRA daily controller therapy for viral wheezing (long- or short-term treatment)

• Nebulized or inhaled (metered-dose inhaler and spacer) corticosteroids as daily controller therapy for persistent asthma, especially if severe or requiring frequent oral corticosteroid therapy

• Evidence of atopy/allergy lowers the threshold for use of ICS and they may be used as first-line treatment in such cases

• Use oral corticosteroids (e.g. 1–2 mg/kg prednisone) for 3–5 days during acute and frequently recurrent obstructive episodes

Management of children aged 0–2 years

Asma del niño pequeñoPuntos claves

• Intentar clasificar si se trata de un niño con asma o con sibilancias transitorias

• Descartar otros cuadros cuando hay síntomas de alarma

• Tratamiento inicial según índice predictivo de asma

• Si no mejora con un fármacos, asociar corticoides inhalados y montelukast

Muchas gracias