caso clinico terapéutico paciente quemado

CASO CLINICOPaciente Quemado

EFRAIN ESTEBAN MANCERA, MDRESIDENTE FARMACOLOGIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA

UNIVERSIDAD DE LA SABANA

• FECHA Y HORA DE INGRESO: 22 OCTUBRE 2015 22:30 PM

DATOS PERSONALES

• PACIENTE DE SEXO FEMENINO • EDAD: 41 AÑOS

• OCUPACION HOGAR

MOTIVO DE CONSULTA

• “ME QUEME CON GASOLINA”

ENFERMEDAD ACTUAL• CUADRO CLINICO DE 2 HORAS DE EVOLUCION

CONSISTENTE EN LESION TIPO QUEMADURA A NIVEL DE ROSTRO, VIA AEREA. PECHO Y MIEMBROS SUPERIORES, SECUNDARIO A INADECUADA MANIPULACION DE COMBUSTIBLE DE ESTUFA (GASOLINA), EN EL MONENTO PACIENTE CON DOLOR 10/10

ANTECEDENTES• PATOLOGICOS: NIEGA• FARMACOLOGICOS: NIEGA• QUIRURGICOS: 2 CESAREAS• TOXICOALERGICOS: NIEGA• GINECOOBSTETRICOS: G3P1C2V3M0A0 FUM:

13/10/25

EXAMEN FISICO• TA 199/012 FC 107 FR 25 SATO2 93 O2• QUEMADURA DE 4.5% QUE COMPROMETE REGION

FRONTAL SIN COMPROMISO DE CUERO CABELLUDO Y A NIVEL FACIAL, DE PRIMER Y SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL

• QUEMADURA DE BIBRISAS , TORAX CON QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL DEL 4% A NIVEL DE TORAX ANTERIOR

• EXTREMIDADES CON QUEMADURA DEL 14% DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIOES, CON ERITEMA, PULSOS PRESENTES SIMETRICOS.

DIAGNOSTICO• 1. VICTIMA DE ACCIDENTE EN CASA POR

COMBUSTION DE GASOLINIA

• 2. QUEMADURA DE PRIMER Y SEGUNDO GRADO DEL 22.5% DE ASC

• 3. QUEMADURA DE VIA AEREA

MANEJO• 1. DESCONTAMINACION PARA TOXICOS - LAVADO• 2. SOLUCION SALINA AL 0.9 % BOLO DE 2000 CC Y

CONTINUAR 450 CC/HORA EN LAS PRIMERAS 8 HORAS Y 220 EN LAS SIGUIENTES 16 HORAS

• 3. COLOCACION COMPRESAS CON VASELINA EN AREAS AFECTADAS

• 4. MORFINA 4 MG IV C 4 H • 5. DIPIRONA 1 G C 6 H IV• 6. APLICACIÓN TOXOIDE TETANICO• 7. REMISION PARA UNIDAD DE QUEMADOS.

12 HORAS DE EVOLUCIONFC. 100 LPM FR 22 RPM TA172/97 MM HG SAT 96%

•REPORTE DE PARACLINICOS: •CUADRO HEMATICO: LEUCOCITOS 9810, NEUTROFILOS 45.6%. LINFOCITOS 44.2%, PLAQUETAS 3090000, HEMOGLOBINA 14.8, HEMATOCRITO 43.6 PLAQUETAS 308000 •GASES ARTERIALES. PH. 7.3, HCO3 19.2, PCO2 35, PO2 87.6 BE -5.3 •SODIO 140.4, POTASIO 3.47. BUN 13.3, CREATININA 0.73

• RX DE TORAX PORTATIL LA SILUETA CARDIACA TIENE TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN

NORMALES.LA VASCULARIZACIÓN PULMONAR Y EL MEDIASTINO NO PRESENTAN

ALTERACIONES.NO SE OBSERVAN LESIONES PARENQUIMATOSAS PULMONARES NI

PLEURALES.LOS RECESOS COSTO Y CARDIOFRÉNICOS SE ENCUENTRAN LIBRES.LAS ESTRUCTURAS ÓSEAS VISUALIZADAS Y LOS TEJIDOS BLANDOS

VISUALIZADOS SON DE ASPECTO USUAL.

• 1. INICIO DE LOSARTAN 50 MG C 12 HORAS• 2. RESCATES DE MORFINA 3 MG C 4 H

• PACIENTE REMITIDA A UNIDAD DE QUEMADOS …..

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

GENERALIDADES• Incidencia disminuida3400 muertes cada año

• Mortalidad – niños menores 4 años – adultos mayores 65 años

• ABA – AMERICAN BURN ASSOCIATION45.000 CASOS año

FRECUENCIA• LLAMARADA - 44 %• ESCALDADURA – 33 %• CONTACTO OBJETOS CALIENTES – 9%• ELECTRICAS – 4 %• QUIMICAS – 3 %• MIXTAS – 7 %

• TERMICASMayor profundidad – necrosis coagulativa

• QUIMICASÁcidos - coagulación proteicaÁlcalis - necrosis licuefactivaCompuestos orgánicos – necrosis coagulativa

• ELECTRICASMenor apariencia – “efecto iceberg”

• RADIACIONSolar – rayos x – emisiones nuclearesDaño directo DNA

• INHALACION

• CONGELACIONNecrosis, gangrena, hipotermia

ORGANO - PIEL• CONTROL TERMOREGULATORIO

• PREVENCION PERDIDA DE FLUIDOS

• SINTESIS VITAMINA D

• CONTACTO CON MEDIO EXTERNO

Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com

Janet M. Torpy, MD, Writer,Cassio Lynm, MA, Illustrator,Richard M. Glass, MD,. Burn InjuriesJAMA, October 28, 2009—Vol 302, No. 16

Manejo de paciente quemado. Guía seguro social. Colombia, 2001

Alicia L. Culleiton, DNP, RN, CNE, and Lynn M. Simko, PhD, RN, CCRN Carng for patients w.ith burn injuries.. www.nursing.com

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FISIOPATOLOGIA QUEMADURA

SISTEMA RESPIRATORIO

SISTEMA CARDIOVASCULAR

SISTEMA RENAL

SISTEMA GASTROINTESTINAL

SISTEMA ENDOCRINO

SISTEMA INMUNE

FISIOPATOLOGIA - FARMACOCINETICA

• FASE 1 - PRIMERAS 48 HORAS

• FASE 2 – 48 HORAS POSTERIORES

PRIMERAS 48 HORAS• Shock – hipovolemia severa

• Perdida de albumina al espacio intersticial

• Edema sitio lesión – Compromiso flujo sanguíneo (renal)

FARMACOCINETICA – PRIMERA FASE

• DISMINUCION VOLUMEN DE DISTRIBUCION

• DISMINUCION ACLARAMIENTO RENAL

SEGUNDA FASE > 48 HORAS• RESPUESTA HIPERMETABOLICAAumento gasto cardiaco, flujo sanguíneo renal y hepático

• Aumento TFG – Aclaramiento renal

• Aumento síntesis hepática - glicoproteína acida α1 – Déficit Albumina

FARMACOCINETICA – FASE 2• Leve aumento aclaramiento renal del

medicamento

• Disminución unión a proteínas “ACIDOS” – Mayor fármaco libre

Aumenta unión “BASICOS” • Alteración metabolismo enzimático

ABORDAJE PACIENTE • Remoción fuente de quemadura• Vía aérea• Circulación• Manejo farmacológico • Cuidado de quemadura

REMOCION FUENTE DE QUEMADURA

• Ropa, llamas, sustancias, joyas (exposición total)

• Cubrir quemaduras con compresas frías (18 c)Al menos durante 30 minutos – menos de 3 horas

de evolución

• Cubrimiento sabana seca

ASEGURAR VIA AEREA• Alteración estado conciencia• Paciente hipoxico• Inhalacion humo• Quemadura en cara o cuello

• Signos clínicos Estridor, quemadura faringea, esputo carbonaceo,

ronquera, quemadura vibrisas

CIRCULACION• Control fuentes de sangrado externo

• Identificar fuentes de sangrado interno

• REPOSICION HIDRICACalculo área superficie corporal quemada

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FORMULA PARKLAND

Ziyad Alharbi, Andrzej Piatkowski, Rolf Dembinski, Sven Reckort, Gerrit Grieb,Jens Kauczok and Norbert Pallua. Treatment of burns in the first 24 hours: simple and practical guide by answering 10 questions in a step-by-step form. Alharbi et al. World Journal of Emergency Surgery 2012, 7:13

Manejo de paciente quemado. Guía seguro social. Colombia, 2001

Melanie Stander and Lee AlanWallis. Review Article, The EmergencyManagement and Treatment of Severe Burns. Hindawi Publishing Corporation Emergency Medicine International Volume 2011, Article ID 161375, 5 pages

DEXTROSA 5 %

EJERCICIO• Adulto 70 kg, cuadro de dos horas de evolución

de quemadura de 50 % de área de superficie corporal, que volumen se debe reponer en las primeras 24 horas???

4 x 70 x 50 = 14.000 cc Primeras 8 horas: 7000 cc – 1160 cc /h IV16 Horas restantes: 437 cc h IV

EJERCICIO• Niño con peso aproximado de 15 kg, con

quemadura de 40 % de área de superficie corporal. Que volumen de líquidos se debe reponer en las primeras 24 horas????

• 4 x 15 x 40 = 2400 cc • Mantenimiento : 1000 cc + 250 cc = 1250 cc• 3650 cc 24 horas – 8 horas : 1825 cc

MEDICION GASTO URINARIO• Estado de reanimación hídrica

• Adultos: 0.5 cc/kh/h

• Niños 1 cc/kg/h

• Falla reanimación: Aumento 25 % dosisOJO COLOR ORINA

• Evaluación de diferentes soluciones liquidas

• Formula Parkland – Aporte a la reanimación

• SOBRE-REANIMACION Edema pulmonarRetardo curación zona quemada, síndrome

compartimental, hipertensión abdominal

Fluido ideal

• Mantiene volumen intravascular

• No complicaciones metabólicas ni sistémicas

•SUB – SOBRE REANIMACION

Acidosis metabólica hipercloremica

Acumulacion hepatica y renal - anafilaxia

Hipernatremia – falla renal – Flujo cerebral

Yannick Peeters, Marnix Lebeer,, Robert Wise, Manu LNG Malbrain.An overview on fluid resuscitation and resuscitation endpoints in burns: Past, present and future. Anaesthesiology Intensive Therapy 2015,vol.47,no5,XXX–XXX

• REANIMACION ADECUADAMenor cantidad de liquidoMejor perfusión orgánica

• Monitorización, marcadores reanimación – GASTO URINARIO?

• HIPERTENSION ABDOMINAL

HIA – SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL• HIA - > 12 mm HgSX Compartimental Abdomen - >20 mm Hg

48 horas - fase reanimación

Falla orgánica

Yannick Peeters, Marnix Lebeer,, Robert Wise, Manu LNG Malbrain.An overview on fluid resuscitation and resuscitation endpoints in burns: Past, present and future. Anaesthesiology Intensive Therapy 2015,vol.47,no5,XXX–XXX

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MANEJO FARMACOLOGICO• INMUNIZACION TETANO

• ANALGESIA :DOSIS INTRAVENOSAS TITULABLES

• ANTIBIOTICOTERAPIA

INMUNIZACION TETANOGamaglobulina humana 250 a 500 UI, vía intramuscular – casos dudosos•Simultáneamente inmunización profiláctica activa con toxoide tetánico 0.5 cc vía IM• El toxoide se repite a las cuatro semanas y posteriormente al año.

ANALGESIA• ALTA INTENSIDAD

• Aumento tasa metabólica – Estrés, angustia y depresión

• Dosis generosas• Uso vía IV – NO IM o SC

ANALGESIA

•MORFINA Amp 10 mg - 0,05-0,1 mg x kg IV cada 4 horas. •Niños 0.1 g /kg c 6 horas

•FALTA RESPUESTA – sospechar hipoxia o hipovolemia•O2 – aumento velocidad de liquidos

MANEJO DE INFECCION

• NO PROFILAXIS

• CRITERIOS DE INFECCION

• TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ESPECIFICOPseudomonas aeuroginosa - Staphylococcus aureus

(mas comunes)

PROFILAXIS• NO RECOMENDADA

• NO mejoran el pronóstico ni reducen la posibilidad de colonización e infección

• Variación en el tipo de flora contaminante de la herida

CRITERIOS DE INFECCION• Difícil diagnostico

• HIPERTERMIA – ELEVACION REACTANTES FASE AGUDA

• Diferenciar entre infección y colonización

• Signos locales de infección Inflamación localizada Evolución no favorablePresencia de pusZonas necróticas

• Signos directos de infecciónCultivo de tejido positivoInfección – Gérmenes en tejido sano y vascularizado

INFECCION PULMONAR• RX sugestiva

• Secreciones purulentas o cambio en sus características

• Cultivo positivo > 104 UFC mL

INFECCION CATETER • Hemocultivo positivo

• Cultivo de catéter (mismo germen) > 103 ufc ml

INFECCION URINARIA

• Sonda vesical – cultivo positivo (sonda por mas de siete días)

• Sin sonda vesical – dos urocultivos positivos con mismo germen >105 ufc ml

• Sintomático – Único urocultivo positivo

BACTEREMIA• 2 cultivos en intervalos de minimo 48 horas

para uno de los siguientes germenes:Staphylococcus aureusBacillus sp. Corynebacterium spPropionibacterium Acinetobacter sp.

Franc¸ois Ravat, Ronan Le-Floch, Christophe Vinsonneau, Pierre Ainaud,. Marc Bertin-Maghit, Herve Carsin, Gerard Perro. Antibiotics and the burn patient. burns 3 7 (2 0 11 ) 1 6– 2 6

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Franc¸ois Ravat, Ronan Le-Floch, Christophe Vinsonneau, Pierre Ainaud,. Marc Bertin-Maghit, Herve Carsin, Gerard Perro. Antibiotics and the burn patient. burns 3 7 (2 0 11 ) 1 6– 2 6

PROFILAXIS ANTIULCEROSA

• Ranitidina 50 mg iv c 8 horas

• Omeprazol 20 mg día VO – POSTERIORMENTE

• Nutrición enteral

SONDA NASOGASTRICA• QUEMADURAS > 30 % ASC

• ALTERACION ESTADO DE CONCIENCIA

• NUTRICION ENTERAL

NUTRICION ENTERAL • Quemaduras – Hipercatabolismo

• Perdida masa muscular – esquelética, diafragma, miocardio, pared intestinal

• Soporte nutricional – Mejoría de supervivencia, menor infección, mayor curación en quemadura

Reduccion Mortalidad, infeccion, peso, estancia hospitalaria - Seguridad

• Reutilización intracelular de aminoácidos en el músculo - Incrementa en el músculo esquelético el número de

receptores androgénicos del factor de crecimiento I del RNAm.

- Estimula el crecimiento de la médula ósea

Adultos: 2.5 20 mg día, dos – 4 tomas VO Niños: 0.1 mg/kg/día dividido en dos tomas10 día de estabilización

CUIDADO DE QUEMADURAS

• Debridamiento y antibiotico topico NO SON NECESARIOS

• Cubrimiento completo quemadura

• Mantenimiento de temperatura del paciente

Cirugía tempranaInjerto

DESCOMPRESION • ESCAROTOMIA

• QUEMADURAS CIRCULARES

• EN EXTREMIDADES O TRONCO

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CONSIDERACIONES ESPECIALES

• QUEMADURAS QUIMICAS

Remoción completa de ropa

Lavado con abundante agua

Protección al lavado

• NO NEUTRALIZAR ACIDO CON UNA BASE (VICEVERSA)

• LAVADO OCULAR – SOLUCION SALINA

• DETERMINAR CONCENTRACION DE LA SUSTANCIA

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• Quemadura eléctrica

Determinar voltaje

Monitorización cardiaca

Función neurológica central y periférica

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