caso clínico sesión práctica de semiología

JUAN ELÍAS BARRANTES SÁNCHEZ

MELISSA GINORI BARRANTES

BRIAN HIDALGO ROJAS

Caso ClínicoSesión Práctica de

Semiología

Ficha de identificación

Sexo masculino Nombre: G.B.C. Edad: 26 años. Fecha de nacimiento: 17/12/1985. Lugar de nacimiento: San José . Lugar de residencia: Hatillo, San José. Profesión: Técnico administrativo. Estado civil: Soltero. Religión: Católica. Dominancia: zurdo. Raza: Caucásico. Escolaridad: secundaria completa. Fecha de ingreso: 14/05/2012. Hora:6:30 am Fecha de anamnesis: 17/05/2012 . Hora:11:00 am

Fuente y veracidad:Directa y confiable.

Motivo de consulta:Dolor torácico, disnea y tos

Antecedentes Heredo Familiares:

Padre: vivo y sano.Madre: viva. Asmática .

Niega otros antecedentes familiares: DM, HTA, cardiopatías, nefropatías, neumopatías, hepatopatías, TB, artritis, enfermedades inmunológicas .

Antecedentes Personales No Patológicos:

Etilismo: niegaTabaquismo: positivo inactivo. Durante 3 años hace 10 años.

1 cajetilla a la semana. 0.45 Paquetes/ año.Niega exposición a químicos o al humo de leñaDrogas: niega.Transfusiones sanguíneas: niegaNiega alergia a medicamentos ni comidas. Inmunizaciones: esquema de vacunación incompleto, no

refiere las faltantes, niega inmunización Neumo 23 e Influenza Estacional.

Ejercicio: practica futbol 2 veces a la semana.Viajes recientes: Guatemala hace 26 días. Niega otros.Vida sexual niega

Antecedentes Personales No Patológicos:

Hogar: Estructura total de cemento, cielorraso, 3 habitaciones, un sanitario, comparte la casa con padres. Cuenta con servicios públicos básicos completos. Habitan 3 personas.

Mascotas: 3 perros desparasitados. Hábito defecatorio: 1-2 vez al día.Alimentación: Moderada cantidad de sal, grasa y azúcar.

Proporcionada y equilibrada en carnes, harinas, frutas y verduras. Mantiene horarios establecidos de alimentación.

Patrón de sueño: ciclos regulares del sueño.

Antecedentes Personales Patológicos:

Afirma: Varicela. Edad escolar. Sin complicaciones.Aparente infiltrado basal izquierdo en noviembre 2011.

Diagnóstico de neumonía???, aunque cursó asintomático y no se le administro tx. Clínica Privada.

Niega: fiebre reumática, HTA, DM, trauma torácico reciente, enfermedades autoinmunes, hepatopatía, nefropatía, cardiopatías, TB, cáncer, anemias, ETS.

Antecedentes Personales Patológicos:

Medicación actual: refiere no tener ningún tipo de medicación, además de la actual en el internamiento.

Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos:

Niega: hospitalizaciones, cirugías, fracturas, traumas.

Padecimiento Actual:

Paciente masculino de 26 años, conocido sano.Cuadro clínico de 18 días de evolución.

Accesos de tos seca que se presentaba durante todo el día

Sensación febril nocturna durante dos días acompañado de escalofríos y diaforesis.

Administración de Cataflam®, desconoce la dosis pero que si disminuía el cuadro febril, mientras permanecía en viaje a Guatemala.

Padecimiento Actual:

A los tres días regresa a Costa Rica presentando

Cuadro de diarrea de tipo acuosa, 3 a 4 deposiciones por día, sin presencia de moco ni sangre. Dura 5 días.

Dolor localizado en región posteroinferior de ambos hemitórax y que irradia a cara anterior de base pulmonar izquierda, caracterizado como punzante, intensidad 9/10, que atenúa en posición decúbito supino y reposo, se exacerba con la actividad, cambio de posición a decúbito lateral de ambos lados, cuando tose, estornuda o a la inspiración profunda, donde resalta el dolor en costado izquierdo, acompañado de disnea de medianos esfuerzos.

Padecimiento Actual:

Acude a una clínica privada en donde se le receta Claritromicina y Cefotaxime.

Persiste sintomático. La tos cambia de características haciéndose húmeda no productiva.

Padecimiento Actual:

Se cambia el tratamiento de Claritromicina por Amoxicilina, con la continuación del Cefotaxime, además de Dexametasona vía parenteral y nebulizaciones con salbutamol, desconoce dosis.

Los síntomas persisten, por lo que hace 3 días decide acudir al servicio de emergencias del HSJD donde se le da el internamiento en este centro hospitalario.

Padecimiento Actual:

Pérdida de peso de 5 kg aproximadamente en dos semanas de evolución que ha estado acompañado con astenia, adinamia, hiporexia, decaimiento y fatiga.

Niega haber padecido de odinofagia, hemoptisis o rinorrea asociada a su sintomatología.

Actualmente paciente refiere mejoría gradual durante sus cuatro días de internamiento con nuevo tx.

Revisión por Aparatos y Sistemas

Revisión por Aparatos y Sistemas

General: Niega alergias. Ver PA

Piel: Niega rash, prurito, eritema, úlceras, cambios en uñas y pelo o sudoración excesiva.

Cabeza: Niega mareos, vértigo, alopecia, cefalea.

Revisión por Aparatos y Sistemas

Oídos: Niega otalgia, otorrea, tinnitus, hipoacusia.

Nariz: Niega anosmia, epistaxis, rinorrea, dolor paranasal.

Revisión por Aparatos y Sistemas

Garganta y Boca: Niega odinofagia, disfonía, ulceraciones, gingivitis, prótesis dental, gingivorragias.

Cuello: Niega problemas de movilidad, masas/ganglios palpables, bocio.

Revisión por Aparatos y Sistemas

Aparato respiratorio: Ver PA Aparato cardiovascular: Niega ortopnea,

edemas, palpitaciones, síncope.Aparato digestivo: Niega dolor abdominal,

disfagia, náuseas, vómito, hematemesis, ictericia, hernia hiatal, melena, flatulencias.

Revisión por Aparatos y Sistemas

Sistema vascular periférico: Niega claudicación, várices, dolor, edema.

Músculo esquelético: Niega artralgia, rigidez articular, dolor que limite el movimiento, deformaciones óseas o mialgias.

Revisión por Aparatos y Sistemas

Sistema hematológico: Niega hemorragia/sangrados, anemia, palidez.

Sistema endocrino: Niega polidipsia, poliuria, polifagia.

Examen Físico:

Apariencia General

Paciente masculino con edad aparente similar a la cronológica, con buen estado nutricional, en posición libremente escogida

Consciente y en vigilia, sin facies de dolor.Eupneico, sin datos de dificultad respiratoria,

respirando aire ambiente. Orientado en tres esferas, con lenguaje claro

y fluido y cooperador.

Signos Vitales:

Presión arterial: 118/78 mmHg.FC: 76 lpm.FR: 22 rpm.Pulso: 80 ppm.Temperatura axilar: 36.5°CPresión parcial O2: 94%

Pulsos Arteriales:

Cabeza, cejas, párpados

Cabeza: Normocéfalo, sin exostosis ni depresiones, cabello de implantación normal, sin áreas de seborrea, sin alopecia ni ectoparásitos y sin cambios en la coloración del cabello

Cejas: de implantaciones normales, pobladas y simétricas

Párpados: sin edema, con pestañas pobladas, no presenta ptosis.

Ojos

Ambos presentes, simétricos, sin secreciones, escleras y conjuntivas no ictéricas, pupilas isocóricas y normo reactivas, reflejo fotomotor y consensual conservados, movimientos extraoculares conservados y simétricos, campimetría por confrontación adecuada y con campos visuales conservados, fondo de ojo no se realizó por exceso de luminosidad.

Oídos

Pabellón auricular y oídos: simétricos, de implantación normal, alineados con los ojos, sin áreas de seborrea ni dermatitis, conducto auditivo externo permeable con poco cerumen que permitió observar la membrana timpánica con adecuada coloración y implantación del martillo.

Nariz y Boca

Nariz: de implantación normal con tabique nasal central, fosas nasales permeables y cornetes nasales sin hipertrofia.

Boca: labios y mucosa hidratados, sin queilitis angular, mucosa oral y encías de coloración normal sin ictericia, sin proceso inflamatorio, dentición completa, con buena higiene dental, mucosa sin lesiones, úvula central.

Cuello:

Simétrico, cilíndrico, sin lesiones ni cicatrices, la tráquea central, no presenta masas ni cadenas ganglionares palpables, sin ingurgitación yugular en posición semi-Fowler.

Con movilidad normal, no dolorosa inclusive con resistencia, tiroides palpable sin bocio presente.

Tórax:

Inspección: piel de coloración normal y sin lesiones, mov en ambos hemitórax son simétricas, sin retracción intercostal o utilización de músculos accesorios, forma de cono invertido, no se observan deformaciones, no presenta circulación colateral o telangiectasias, no se observan masas ni cicatrices.

Tórax

Palpación: tórax dinámico con movimientos de amplexión y amplexación conservados y levemente disminuidos en hemitórax izquierdo, frémito vocal táctil disminuido en hemitórax izquierdo y conservado en hemitórax derecho.

no hay masas palpables y se percibe leve sudoración.

Tórax

Percusión: se encontró leve matidez en lóbulo inferior izquierdo y claro pulmonar presente en el resto del hemitórax izq y en hemitórax der.

Auscultación: ↓ vibraciones vocales y MV abolido 4-5 cm aproximadamente de la región supradiafragmática de hemitórax izq y superior a la abolición se percibían crepitos finos.

y en región superior de hemitórax izq MV conservado y sin ruidos agregados, en hemitórax der MV conservado, campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados.

Corazón

Choque de punta conservado en linea medio clavicular 5to espacio intercostal, no se perciben thrills, sin taquicardia, ruidos cardíacos con intensidades adecuadas y rítmicas sin ruidos agregados.

Abdomen

Inspección: simetría adecuada, abdomen con poco panículo adiposo, sin presencia de cicatrices, circulación colateral o estrías. Signo de Cullen y Grey Turner negativos. Distribución del vello púbico androide

Auscultación: presenta peristalsis con tono adecuado, no hay peristalsis de lucha ni soplos renales a nivel de flancos ni solpo aórtico

Abdomen

Percusión: timpanismo presente en vísceras huecas y matidez en la zona hepática

Palpación: abdomen de consistencia blanda, depresible, con poca cantidad de panículo adiposo, no hay presencia de esplenomegalia ni hepatomegalia, no hay presencia de hernias ni ascitis ni signos de irritación peritoneal, no presenta dolor a la palpación superficial ni profunda. Con signos de Murphy, Mc Burney, Blumberg negativos.

Miembros

Superiores e inferiores presentes, cilíndricos y simétricos, piel de coloración adecuada, sin edemas, procesos inflamatorios o lesiones, arcos voluntarios conservados y simétricos.

5/55/5

5/55/5

5/5 5/5

5/5 5/5

5/5 5/5

Neurológico

Paciente se encuentra orientado en las 3 esferas, capaz de comprender órdenes y preguntas, capaz de responder adecuadamente, con memoria de hechos recientes, paciente tranquilo, cooperador, con fluidez a la hora de hablar, sin alucinaciones y con atención adecuada.

Pares Craneales

I Par-Oftálmico: función olfatoria adecuada.

II Par-Óptico: agudeza visual conservada, campimetría por confrontación adecuada y simétrica.

III Par-Oculomotor, IV-Troclear, VI-Abducens: movimientos extra oculares simétricos, sin ptosis.

V Par-Trigémino: sensibilidad conservada de cara, fuerza de los músculos de la masticación adecuada.

Pares Craneales

VII Par-Facial: mímica facial conservada, sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua no se evaluó.

VIII Par-Vestibulococlear: agudeza auditiva presente en ambos oídos.

IX Par-Glosofaríngeo: movimientos de deglución normales, no se evaluó sensibilidad en el tercio posterior de la lengua.

Pares Craneales

X Par-Vago: reflejo nauseoso no se evaluó.

XI Par-Accesorio: movilidad de hombros y del cuello conservado.

XII Par-Hipogloso: lengua central, sin atrofia ni fasciculaciones fuerza y motilidad presente.

Resumen Semiológico

Paciente masculino de 26 años sin antecedentes patológicos relevantes, que consulta por dolor torácico de 15 días de evolución en cara posterior de ambas bases pulmonares, con irradiación hacia cara anterior de base pulmonar de tórax izquierdo, con intensidad 9⁄10, exacerba con el movimiento, tos, inspiración profunda asocia disnea y tos. A la exploración física se encuentra abolición del murmullo vesicular en región inferior de hemitórax izquierdo y crepitos superior al área de abolición, se ausculta disminución del frémito vocal táctil en este mismo hemitórax.

Caracterización del Caso

Paciente masculino de 26 años de edad presenta cuadro respiratorio agudo caracterizado por tos seca constante, dolor en la región posteroinferior de ambos hemitórax y disnea con abolición del MV basal izquierdo

Radiografías

Radiografías

TAC

TAC

Citología del DPExudado linfocitario

Discusión de diagnósticos diferenciales

Derrame pleural en ICC

Es un derrame transudativo bilateral provocado por aumento de la presión

intravascular.

Síntomas y signos: tos, disnea, dolor pleurítico debido a la inflamación de la pleura parietal, respiración superficial, taquipnea, dpn, disminución del murmullo vesicular y frémito vocal, disminución de la expansibilidad torácica, matidez.

Derrame Pleural Tuberculoso

Síntomas

Perdida de pesoFiebreDolor pleurítico

unilateralAsteniaAdinamiaTos (mayoría de las

veces hemoptoica)

Signos

Inspección: disminución de la movilidad y respiración superficial

Palpación: abolición de vibraciones vocales

Percusión: matidez en el área afectada

Auscultación: disminución o ausencia del murmullo vesicular, en el limite superior pectoriloquia afona y egofonía.

Derrame Pleural por Lupus Eritematoso Sistémico

El LES puede ocasionar DP, debido a la presencia de autoanticuepos que dañan directamente la membrana serosa pleural, esta lesión inflamatoria ocasiona alteraciones en la permeabilidad capilar, lo cual ocasiona un edema exudativo. El DP en algunos casos puede ser la primera manifestación del LES.

- El Paciente puede referir dolor torácico, tos, disnea y fiebre.Presencia de leve disminución de la movilidad respiratoria, matidez localizada , disminución del murmullo vesicular y del frémito vocal táctil del en la base del Hemitorax.

Pancreatitis aguda

Síntomas:1. Dolor abdominal intenso,

constante y terebrante que irradia a espalda. Con distención abdominal.

2. Náuseas y vómitos.

Signos:1. Fiebre, deshidratación.2. Taquicardia,

hipoventilación, 3. Taquipnea, abdomen

distendido.4. Ruidos intestinales

disminuidos ó abolidos.5. Dolor a la palpación

en epigastrio e hipocondrios

6. Signo de Cullen, signo de Turner, poco frecuentes

Diagnostico diferencial:En 10 a 20% de los pacientes se encuentran signos pulmonares, como estertores basales, atelectasias y derrame pleural; este último es más frecuente en el lado izquierdo. 

ConsolidaciónSíntomasExpectoraciónTos productivaHemoptisisFiebre/escalofríoDolor en punta de costado

SignosExpansión localizada del toraxAbolición del murmullo vesicularMatidez localizadaSoplo tubarioFrémito vocal aumentadasEstertores

Derrame paraneumonico

NEOPLASIASExpectoración hemoptoica (flema)Dolor torácicoTosInapetenciaInsuficiencia respiratoriaPérdida de pesoSibilanciasOtros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son:

Hinchazón facialFiebreRonquera o cambios en la vozDificultad en la degluciónDebilidad

presenta más en hombres que enmujeres

Cáncer broncogenicoCarcinomas metastasicosLinfomas y leucemiasMesoteliomas malignosNeoplasia de la pared torácica

Cirrosis y Síndrome nefrótico

Cirrosis Síndrome nefrótico

Fatiga AnorexiaPérdida de pesoDisminución del pelo corporalAtrofia testicularIctericiaHepatoesplenomegaliaEritema palmarTelangiectasiasHipertrofia parotídeaGinecomastiaCoagulopatíasAscitisCirculación colateralVarices esofágicas

Apariencia espumosa de la orinaAumento de pesoAnasarcaProteinuriaHipoalbuminuriaLipidemiaHiperlipiduriaHipercoagulabilidad

Diagnósticos Diferenciales:

Derrame pleural tuberculoso.Consolidación.Neoplasia pulmonar.LES.Cirrosis.Síndrome Nefrótico. IC.Pancreatitis aguda.

Diagnósticos

Diagnóstico Sindrómico:Dolor torácico

Diagnóstico Semiológico:Derrame pleural

Diagnóstico Etiológico:DP paraneumónico. -Cáncer (maligno)

-TB-Pleuritis reumatoide

Firmas:

Juan Elías Barrantes.Melissa Ginori.Brian Hidalgo.