caso clinico. pie diabetico
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CASO CLÍNICOPIE DIABÉTICO
JAIME OSORIORESIDENTE MEDICINA FAMILIAR
IDENTIFICACION
15-2-12 NOMBRE: XXXXX. EDAD: 63 años. RAZA: Mestiza. RELIGION: Católica. ORIGEN Y RESIDENTE: Bogotá. PROFESION: Ama de casa.
ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTATengo el pie derecho mal.
ENFERMEDAD ACTUALCuadro clínico de 5 días de evolución de trauma contundente en pie derecho y posterior edema, dolor, eritema, calor y progresión a formación de ulcera y tejido necrótico en región del halux.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: XXXXXX.
MEDICAMENTO: XXXXXX.
TOXICO: Cocino con leña.
ALERGICO: Negativo.
CIRUGIA: Negativo.
TRAUMATICO: Negativo.
ANTECEDENTES
GINECOLOGICO: G4P4C0, FUR hace 15 años.
TRANSFUSIONALES: Negativo. HOSPITALIZACION: Ninguna. FAMILIARES: MADRE HTA.
REVISION DE SINTOMAS POR SISTEMA Lo referido en enfermedad actual mas
hipoestesia y parestesia en ambos pies en región plantar.
EXAMEN FISICO
Lesión ulcerosa en dorso del halux del pie derecho de 3 por 4 cm y desfacelación de la piel con exposición del tejido celular subcutáneo mas tejido necrotico.
Pulsos presentes.
Eritema, calor, edema y rubor en dorso del pie.
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIALES
CELULITIS▪ Inflamación cutánea de límites imprecisos y no
sobrelevantada (macula)▪ Inicio agudo y asociado a fiebre en ocasiones.▪ Apariencia de la piel tensa, brillante, "estirada“
ERISIPELA▪ Inflamación cutánea bien demarcada y solevantada.▪ Inicio agudo (< 24 horas), asociada a fiebre (> 38° C)
DIAGNOSTICO DIFERENCIALES
MAL PERFORANTE PLANTAR▪ Ulceración crateriforme▪ Piel hiperqueratosica▪ Estimulo mecánico continuo
DIAGNOSTICO DIFERENCIALES
ULCERA VENOSA
ULCERA ARTERIAL
DIAGNOSTICO DIFERENCIALES
AMPOLLA DIABETICA
ULCERA DIABETICA
PIE DIABETICO
PARACLINICOS
CH: WBC 12500 N 90 % HB 13 PL 180000, glucometria 250 MGDL y glicemia 240 MGDL.
CR: 0.7, BUN 15, NA 136, K 3.8 , Osmolaridad: 290.
PO: Leuco 5-10 x campo, bact +, nitritos negativos, cuerpos cetonicos negativos y proteínas negativas.
GA: PH 7.40, PCO2 30, HCO3 20, PO2 60.
RX DE PIE: normal.
No se realizo cultivo.
DIAGNOSTICO DE CASO CLINICO
PIE DIABETICOInfección, ulceración y destrucción de los tejidosprofundos, asociadas a anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica de diversa gravedad en las extremidades inferiores.
EPIDEMIOLOGIA
20 % de las complicaciones, manifiestan después de los 50 años.
tercera parte presenta EVP y 7% requiere cirugía vascular o amputación.
50% de los amputados, volverá a amputarse al cabo de 5 años.
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NeuropatíaPeriférica
Isquemia
Infección
FACTORES DESENCADENANTES
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NEUROPATIA PERIFERICA
La más mal diagnosticada Son manifestadas por el paciente
entre 10%---15%. Disminución de la velocidad de
conducción en el 70--- 80%.Diabéticos de más de 25 años:
más del 50% presenta signos clínicos
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MECANISMO
Hiperglucemia
Apoptosis neuronal
Cambios metabolismo que provocan estres oxidativo
Degeneración axones y pérdida mielina
Dolor neuropático
Daño neuronal
Glucosa
POLINEUROPATIA DIABETICA FISIOPATOLOGIA
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Categorías de la neuropatía periférica diabética
Categoría Características
Sensorial
- Pérdida de sensibilidad (incapacidad para notar presión, cambios de Tª…)
- Sensación de hormigueo, quemazón
- Aumento umbral dolor (dolor punzante…)
Motora - Pérdida de fuerza, atrofia muscular.
- Dificultad control/coordinación de movimientos
Autonómica
- Alteración frecuencia cardiaca
- Diarreas / estreñimiento, nauseas o vómitos
- Incontinencia urinaria
- Alteración libido
- Mareo
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ENFERMEDAD VASCULAR DIABETICA
75---80% de los diabéticos muere por complicaciones cardiacas, vasculares viscerales, de las extremidades o cerebrales.
25% enfermos, presenta isquemia de extremidades inferiores.
Factores de riesgo: Tabaquismo, Hipertensión Arterial y Dislipidemia.
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Diabetes de Larga Evolución
Neuropatía
Deambulación Sobre
Art. insensible
Traumatismo
Infección
Articulación de
CHARCOT
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INFECCIÓN SUPERFICIAL
(úlceras no complicadas, celulitis):
Adquiridas en la comunidad y sin tratamiento antibacteriano, en su mayoría son monomicrobianas.
staphilococcus y streptococcus spp.
No siempre es necesario el uso de antibióticos ni de la toma de cultivos, especialmente si es superficial.
ULCERAS DIABETICAS
NEUROPATÍAS 45-60%.
NEUROISQUÉMICAS 25-45% .
ISQUÉMICAS 10 -15%.
ULCERA NEUROPATICA
Ulceración en un punto de presión o deformación del pie.
Forma redondeada, callosidad peri-ulcerosa e indoloras.
Alteración de la sensibilidad. La perfusión arterial es correcta, con
los pulsos periféricos conservados.
ULCERA NEUROISQUEMICA Necrosis inicialmente seca progresa
rápido a húmeda y supurativa si existe infección .
Pulsos tíbiales están abolidos.
Dolorosas depende del grado de neuropatía .
PIE DIABETICO INFECTADO
Clínicamente : Celulitis superficial Infección necrotizante y Osteomielitis.
ARTROPATIA NEUROPATICA CHARCOT Entidad que consiste en la destrucción articular
en forma progresiva y crónica, que tiene como base una alteración en la inervación de la articulación y de los elementos estabilizadores de ella.
Clínicamente fracturas espontáneas asintomáticas.
RX: reacción perióstica y osteólisis.
ARTROPATIA DE CHARCOT
ARTROPATIA DE CHARCOT
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CLASIFICACION
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SISTEMA WAGNERGrado Lesión
0 Sin lesión abierta: puede haber deformación o celulitis
1 Úlcera superficial
2 Úlcera profunda afecta tendón o capsula
3 Úlcera profunda con absceso, osteomielitis o artritis séptica
4 Gangrena local. Punta o talón
5 Gangrena de todo el pie
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CLASIFICACION DE TEXAS
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TEXAS 0 A: Lesión pre-pos ulcera epitelizadas
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TEXAS 1 A - 2A Lesión superficial y profunda, no y si involucra tendón y capsula.
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TEXAS 2 A Lesión, involucra tendón y capsula
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TEXAS 2 B lesión que afecta tendón y capsula infectada
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TEXAS 1 D Lesión superficial, no involucra tendón, capsula o hueso con isquemia y infectada
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TEXAS 3 D lesión que afecta articulación o hueso mas isquemia e infección
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PULSO FEMORAL PULSO POPLITEO
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PULSO PEDIO PULSO TIBIAL POSTERIOR
ARTERIAS PIERNA V.
POSTERIOR
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DNS MODIFICADO - SCORE DE NEUROPATIA DIABETICA SENSITIVA
Test MI Derecho MI Izquierdo
Discriminación calor-frío O presente1 ausente
Sensación vibratoriaO presente1 ausente
Reflejo aquiliano 0 presente 1 disminuido 2 ausente
Sensibilidad táctil (semmes-weinstein)
monofilamento 0 normal en todos los puntos 1 ausente en algunos puntos2 ausente en todos los puntos
PUNTAJE TOTALEl puntaje anormal total de cadapierna es 6 y se hace la siguienteclasificación con el puntaje total:0 a 3 normal3 a 6 neuropatía sensitiva leve6 a 9 neuropatía sensitiva moderada9 a 12 neuropatía sensitiva grave
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DIAGNOSTICO: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
RX: ante sospecha de osteomielitis, en ulceras crónicas y las de moderada o alta severidad.
RNM: de elección para dx de osteomielitis.
Cultivos: p/ aerobios y anaerobios. De base la de ulcera limpia, por curetaje o aspiración de secreciones. No hisopados
Laboratorio: rutina-función renal- metabólico.
CARACTERISTICAS DEL CASO PIE DIABETICO.
WAGNER ESTADIO 4 TEXAS ESTADIO 1 D.
CELULITIS.
HIPERGLICEMIA INICIAL CORREGIDA.
RX DE PIE: SIN ALTERACION.
GASES ARTERIALES : NORMAL.
NO SE REALIZO CULTIVO
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL CASO
OXACILINA 1G IV CADA 4 HORAS CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 6
H INSULINA NPH ESQUEMA RESCATE DE INSULINA RANITIDINA 50 MG EV CADA 8 HORAS ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6
HORAS ENOXAPARINA 40 MG SC DIA
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TRIADA DE MANEJO
Cuidados del pie
Manejo del dolor
Control Glicémi
co
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TRATAMIENTO
PREVENCIÓN PRIMARIA
Adecuado control metabólico .
Suspender Cigarrillo. Higiene y calzado. Educación
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Identificar pies de alto riesgo.
Educación sobre el pie.
Intervención de ulceras .
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TRATAMIENTO DE LAS ULCERAS DEL PIE DIABETICO
Intervención basada en: Recubrimiento adecuado . Tratamiento de la infección . Alivio de la presión.
Medidas preventivas : Higiene y cuidado de los pies. Uso de calzado adecuado.
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RECUBRIMIENTO
Apósitos :
Protegen ulceras de posible trauma.
Absorben exudado. ( estériles no adherentes)
Pueden mejorar infección.
Promueven cicatrización.
Hidrogeles desbridantes.
Apósitos con plata no evidencia efectividad.
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DESBRIDAMIENTO
Eliminar tejido necrótico.
Evitar en tejido viable.
Hidrogeles con función de desbridamiento .
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FERULAS Y ORTESIS PARA ALIVIAR PRESION
Férulas fijas cuidado por riesgos de infección. (maceración piel circundante)
Férulas de contacto total contraindicadas si osteomielitis o infección.
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CUIDADO LOCAL DE LAS ULCERAS
Fondo sucio = Desbridar
Fondo limpio = Granularlo
Ulcera granulada = Epitelizarla
Ulcera epitelizada = Protegerla - cicatriz
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TRATAMIENTO: INFECCIÓN NO AMENAZANTE DE MIEMBRO
Manejo ambulatorio
ATB: Vía oral. Empírico que cubra estafilococos (ej.Cefalexina, dicloxacilina, Clindamicina). Si ulcera es crónica ampliar espectro a bacilos Gram- (ej: amoxicilina clavulanico, Quinolonas).
Reevaluar a las 72 hs, ante respuesta inadecuada hospitalizar e iniciar ATB EV.
Evitar apoyo de zona lesionada. Vendaje- calzado adecuado.
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TRATAMIENTO: INFECCIÓN AMENAZANTE DE MIEMBRO Hospitalizar ATB: parenteral urgente (post cultivos),de
amplio espectro, cubriendo anaerobios y aerobios Gram positivos y negativos.(ej.Ampi-sulbactan, Clinda+quinolona, pipera+tazobactan).
Osteomielitis: terapia antibiótica por más de 6 semanas (1-2 semanas EV).
Evitar apoyo- Desbridamiento- Vendaje.
Revascularización- Amputación.
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Opciones farmacoterapéuticas
• Oxicodona
• Tramadol
• Codeina
OPIODES
ANTIDEPRESIVOS
• Tricíclicos
• ISRS• IRNS
• Gabapentina
• Pregabalina
• Carbamazepina
ANTIEPILÉPTICOS
• Lamotrigina
• Valproico
• Oxcarbazepina
• Topiramato
• Capsaicina
• Lidocaina
• Nitroglicerina
AGENTES TÓPICOS
Líneas investigación
…
GRACIAS
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