examen clinico del pie diabetico 2011
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Examen Clínico Pie Diabético
EU. René Castillo Flores
Licenciado Universidad de Chile
Docente Universidad Santo Tomás
Diplomado Salud Familiar de la UFRO
Diplomado en Docencia Universitaria de la UST
Diplomado Investigación Clínica y MBE U. de Chile
Diplomado Geriatría y Gerontología de la PUC
Visítanos Cursos en Salud
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Contenido
Fisiopatología del pie diabético
Examen clínico del pie
Educación según riesgo
Anatomía y biomecánica del pie
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MICROANGIOPÁTICO
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía Pie Diabético
MACROANGIOPÁTICO
Enfermedad isquémica del corazón
Ataque cerebral
Enfermedad vascular periférica
Adaptado de Guía Clínica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Minsal, 2009.
La hiperglicemia crónica define a la diabetes tipo 2
D
A
Ñ
O
A
N
I
V
E
L
Diabetes Mellitus tipo 2 Complicaciones
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CRÓNICAS
Retinopatía diabética
Nefropatía diabética
Neuropatía Pie
diabético
AGUDAS
Hipoglicemia Hiperglicemia
SINDROME HIPERHOSMOLAR HIPERGLICEMICO
NO CETOSICO
CETOACIDOSIS DIABETICA
Diabetes Mellitus tipo 2 Complicaciones
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Text
Text
HGO
(Hipoglicemiantes
Orales)
Insulinoterapia
Alimentación
Pesquisa Complicaciones
Ejercicio
TRATAMIENTO
NO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO
Diabetes Mellitus tipo 2 Tratamiento
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Más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.
Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 años, y un 55% a mujeres.
La OMS prevé que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030.
Extraído el 02 de marzo de 2011 desde Web OMS: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/es/index.html
Diabetes Mellitus tipo 2 Epidemiología
En el mundo hay más de 220 millones de personas con diabetes.
Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como
consecuencias del exceso de azúcar en la sangre.
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Generalidades
El pie es un órgano especializado cuya función,
originalmente, es mantener el contacto con el
suelo durante la marcha, mantenernos en
posición erecta durante la estática y, a través de
un sistema de poleas, imprimir el impulso inicial
necesario para provocar el movimiento que nos
permite caminar.
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Los pies son una estructura ósea diseñada para soportar el peso del
cuerpo y cumplen la fundamental función de trasladarnos a todos los
sitios que deseemos; además, con ellos trotamos, bailamos, brincamos
y saltamos.
Compuesto: veintiséis huesos, treinta y tres articulaciones, diecinueve
músculos, numerosos vasos sanguíneos y nervios y más de cien
tendones que permiten realizar movimientos fundamentales como
flexión, extensión, llevar los pies hacia fuera o hacia adentro.
Lo más importante de esta estructura es la capacidad que tiene para
adaptarse cómodamente a todos los terrenos que pisa, lo que se debe
a las complejas interacciones entre las diferentes articulaciones y
músculos existentes en pies y piernas, las cuales se enlazan entre sí.
Generalidades
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Los pies son una de las partes olvidadas
de nuestro cuerpo.
La naturaleza nos proveyó con pies
resistentes y fuertes.
La estructura de los pies es tan fuerte que
los podemos abusar por años antes de
sentir algún malestar.
Generalidades
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NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Maleolo Lateral (fibular)
Talón
Ortejo mayor (Hallux)
Tendón Calcáneo
(de Aquiles)
Metatarsos
ANATOMIA PIE EXTERNOS – Vista Lateral (Externa)
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NOTA: De: (1997) 3D Super Anatomy. Cleveland, OH: LifeART – TechPool Studios, Inc.
Ortejo mayor (Hallux)
Metatarsos
Maleolo Lateral (Fibular)
Tendón Calcáneo
(de Aquiles)
Maleolo Medial (Fibular)
Astrálago o Talus
ANATOMIA PIE EXTERNOS – Vista Superior (Dorsal)
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Retropié
Astrágalo
calcáneo
Mediopié
huesos cuboides
escafoides o navicular
los tres cuneiformes
del pie
Antepié
metatarsianos
ortejos
ANATOMIA PIE
Anatomía con orientación clínica Keith L. Moore, Anne M. R. Agur 4ta edic. 2003
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ANATOMOFISIOLOGIA PIE
Anatomía con orientación clínica Keith L. Moore, Anne M. R. Agur 4ta edic. 2003
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ANATOMOFISIOLOGIA PIE
Anatomía con orientación clínica Keith L. Moore, Anne M. R. Agur 4ta edic. 2003
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Músculos extrínsecos
del pie.
Flexores plantares: tríceps
Extensores o flexores dorsales:tibial anterior
Inversores o supinadores:tibial anterior
Eversores o pronadores: Peroneo Largo y Corto.
Músculos intrínsecos
del pie.
Lumbricales
Flexor corto del (primer dedo) flexor corto del dedo gordo
Flexor corto de los dedos
Extensor corto de los dedos
Extensor corto del dedo gordo
Interóseos(dorsales plantares)
ANATOMOFISIOLOGIA PIE
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ARTERIAS
PIERNA V.
POSTERIOR
ANATOMOFISIOLOGIA PIE
Anatomía con orientación clínica Keith L. Moore, Anne M. R. Agur 4ta edic. 2003
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ANATOMOFISIOLOGIA PIE
A.I. Kapandji - Fisiologia articular 5ª ed. Miembro Inferior II 2007
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Biomecánica del pie
Consistencia estructuras
óseas
Elasticidad articulaciones
y componentes fibroelásticos
Vigorosidad
potentes músculos y tendones.
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Biomecánica del pie
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PIE DIABETICO
El pie diabético corresponde al pie de personas
diabéticas, las cuales, por la sola existencia de su
diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a
presentar riesgo de lesiones y amputaciones.
Definición
MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006
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PIE DIABETICO Aspectos epidemiológicos
MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 2006
El pie diabético es la complicación que mayor número de hospitalizaciones motiva en la población diabética
La principal causa de hospitalización prolongada en la salas de medicina y cirugía general.
Se presenta en la diabetes tipos 1 y 2 con una prevalencia entre un 5,3% y un 10,5%.
La persona diabética presenta un riesgo acumulado de ulceración de un 15% durante su vida.
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56% 33%
11%
Hospital del Salvador, de los pacientes diabéticos hospitalizados por lesiones del pie
1
2
3 Isquémico pura
Neuroisquémico
Neuropático
PIE DIABETICO Aspectos epidemiológicos
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Sin lesiones
• pero con
alteraciones
sensitivas al test
del
monofilamento.
En riesgo
• con lesiones pre-
ulceración:
hiperqueratosis,
deformidades y
otros.
Activo
• lesión ulcerada.
PIE DIABETICO
Existen 3 categorías de pie diabético:
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PIE DIABETICO
Tratado pie diabético. Capitulo III Etiopatogenia Pie Diabético 1999
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NEUROPATÍA DIABÉTICA
DAÑO
MORFOLÓGICO
Y FUNCIONAL
DE LAS FIBRAS
DEL SISTEMA
NERVIOSO
PERIFÉRICO
SENSITIVAS
MOTORAS
AUTONÓMICAS.
HIPERGLICEMIA CRÓNICA
AFECTA A DIABÉTICOS TIPOS 1 Y 2
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PIE DIABETICO Polineuropatía
La úlcera neuropática o
mal perforante plantar
Altera la sensibilidad
protectora y la
biomecánica del pie
AMPUTACIÓN INVALIDEZ
Deformidad en mazo
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FISIOPATOLOGÍA
HIPERGLICEMIA CRÓNICA
ALDOSA REDUCTASA
PROTEÍNA-KINASA C
GLICOSILACIÓN DE PROTEÍNAS
GLICOSILACIÓN DE LA MIELINA
FIBRAS MIELINIZADAS
FIBRAS NO-MIELINIZADAS
MIELINA GLICOSILADA
RECEPTORES AGE DE MACRÓFAGOS
DESMIELINIZACIÓN
PIE DIABETICO Polineuropatía
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FISIOPATOLOGÍA PIE DIABETICO Polineuropatía
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Tipos de neuropatía
Edmonds, M. et al. A Practical Manual of Diabetic Foot Care, Blackwell Science, Oxford 2004.
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Diferencias clínicas de las úlceras de pie neuropáticas e isquémicas
Signos
clínicos Úlcera Neuropática
Úlceras isquémicas
Deformidades del pie
Dedos en garra, posible arco plantar elevado,
posibles deformidades de Charcot Sin deformidades concretas. Posible
ausencia de dedos o antepie por amputaciones previas
Temperatura y pulso del pie
Pie caliente. Pulso palpable Pie frío. Pulsos ausentes o disminuidos
Color de la piel
Normal
Enrojecimiento en declive; palidez al elevar
Estado de la piel
Piel seca debido sudoración disminuida
Fina, frágil y seca
Localización de
la úlcera
En la cara plantar (parte anterior del pie, 80) del
dedo o el pie
Zona distal/yemas de los dedos, talón
o márgenes del pie
Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.
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Diferencias clínicas de las úlceras de pie neuropáticas e isquémicas
Signos
clínicos Úlcera Neuropática
Úlceras isquémicas
Presencia de
callos
Frecuentemente en las áreas que soportan
presión. Generalmente gruesos
No es habitual. Si los hay, escara
distal o necrosis
Características Normalmente indoloras, con aspecto de
“cráter”, rodeada de callo
Dolorosas, especialmente con
necrosis o esfacelos
Sensación Reducida o ausente para el tacto, vibración,
dolor y presión
Presente; a veces disminuida si existe
neuropatía asociada
Reflejos del
tobillo
Normalmente inexistentes Normalmente presentes
Pulso del pie Presente y a menudo amplio. Venas dilatadas y
prominentes
Ausente o marcadamente reducido
Edmonds, M.E. y otros. Managing the Diabetic Foot, Blackwell Science, Oxford 2005.
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¿Cómo reconocer una ulcera neuropática de una isquémica?
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¿Qué tipo de ulcera es?
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¿Qué tipo de ulcera es?
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Naturaleza indolora de la enfermedad del pie diabético
PIE DIABETICO Polineuropatía
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PIE DIABETICO Polineuropatía
Lesiones nerviosas motrices
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PIE DIABETICO Polineuropatía
Hiperqueratosis localizadas
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PIE DIABETICO Polineuropatía AMPUTACIONES
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PIE DIABETICO Polineuropatía INVALIDEZ
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TRATAMIENTO PIE DIABÉTICO
PREVENCIÓN
El mejor tratamiento es
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Objetivos de la prevención del pie diabético
Reducir la incidencia de ulceraciones
Reducir las hospitalizaciones por pie diabético
Reducir el tiempo de cada hospitalización.
Reducir las amputaciones.
Prevenir nuevos episodios en la población en riesgo
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N I V E L P R I M A R I O Detección y evaluación,
cuidados podiátricos
CONTROLES
ALGORITMO MANEJO PIE DIABÉTICO
Evaluación anual Evaluación semestral Evaluación trimestral Manejo de lesiones
MANEJO FISIATRÍA, MEDICINA FÍSICA, REHABILITACIÓN
<25 ptos. 25-49 ptos. s/ulcera activa
>50 ptos. Úlcera activa
Nivel 1ario
Wagner 0,I y II Reposo,
curaciones,
antibioterapia.
Mala respuesta y Wagner III, IV y V
Nivel 2ario y 3ario
Resolución quirúrgica, antibioterapia
Detección , prevención
Ausencia de pulsos Infección severa, CEG,
isquemia aguda
Nivel 2ario y 3ario
Resolución quirúrgica, amputación o manejo conservador
precozmente urgente
Nivel 1ario
Pie neuropático Pie isquémico
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EXAMEN CLÍNICO DEL PIE
ANAMNESIS
IDENTIFICAR
FACTORES
DE RIESGO
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NORMA CLINICA Manejo
Integral del Pie Diabético 5
Abril 2006
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CRITERIOS DE MANEJO
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FACTORES DE RIESGO
1.- ULCERA ACTIVA WAGNER 1 O SUPERIOR
CLASIFICACIÓN DE WAGNER
Grado 0
• Pie alto riesgo, sin herida o ulcera
Grado I
• Ulcera superficial
Grado II
• Ulcera profunda, compromiso de tendones
Grado III
• Ulcera con compromiso óseo
Grado IV
• Gangrena localizada
Grado V
• Gangrena del pie
Adaptado de: MINISTERIO DE SALUD NORMA CLINICA Manejo Integral del Pie Diabético 5 Abril 2006
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Curación Avanzada de las Ulceras del Pie Diabético 2005
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/75fdaca24166f51ae
04001011f016991.pdf
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2.- AMPUTACIÓN PREVIA
Antecedentes de una
amputación anterior y
cicatrizada en el mismo pie o
en el contralateral,
cuya causa etiológica haya
sido su diabetes (se excluyen
amputaciones traumáticas
previas)
FACTORES DE RIESGO
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3.- NEUROPATÍA
a) Deformidad del Pie
b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
c) Alteración de la sensibilidad al monofilamento
• Considerando que estos tres ítems son en realidad expresión del mismo
problema, se debe elegir uno de los tres y, dentro del ítem elegido, uno de
los puntajes.
• Se recomienda asignar el valor máximo teórico aplicable a cada causa
FACTORES DE RIESGO
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3.- NEUROPATÍA
a) Deformidad del Pie
ARTROPATÍA DE CHARCOT ORTEJOS EN MARTILLO
FACTORES DE RIESGO
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3.- NEUROPATÍA
b) Hiperqueratosis plantar o del dorso de los ortejos
FACTORES DE RIESGO
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3.- NEUROPATÍA
b) Alteración de la sensibilidad al monofilamento
Táctil
FACTORES DE RIESGO
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Evaluada con diapasón de 256 ciclos en el dorso de
los ortejos mayores o maléolos.
La asimetría de percepción o ausencia de la misma
implica neuropatía (evaluación opcional, en general
reservada a protocolos de investigación).
3.- NEUROPATÍA
Vibratoria
FACTORES DE RIESGO
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SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES
VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL
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SONDA MONOFILAMENTO DE 10g. PARA PRUEBAS SENSORIALES
Sacar el monofilamento de nylon.
Mostrar la sonda al paciente y tocar su mano o antebrazo con el filamento para que compruebe que no produce ningún daño o molestia, aleccionándole sobre la sensación de contacto a la que debe responder, durante la exploración.
Se indicará al paciente que adopte la posición decúbito supino y permanezca con los ojos cerrados.
Proceder a la exploración del monofilamento sobre la piel sana, evitando hacerlo sobre las zonas dañadas (hiperqueratosis, ulceras, etc.)
VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL
DOCUMENTO RESUMEN SOBRE LOS CUIDADOS DEL PIE EN PERSONAS CON DIABETES Y DE LA EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO. 2006
http://www.centrodesaluddebollullos.es/Centrodesalud/Enfermeria/Documentos%20de%20interes/Exploracion%20pie%20diabetico.pdf
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Aplicar perpendicularmente al pie ejerciendo una ligera presión para que el monofilamento de arquee. En ese momento la presión será de 10g
Realizar la exploración sobre las zonas establecidas, tocando, presionando y retirando el monofilamento en forma secuencial.
No hacerlo con movimientos rápidos
La secuencia debe durar aproximadamente 2 segundos
No dejar que el hilo se deslice
Evitar que el paciente pueda imaginar el punto donde pueda estar el punto donde se esta aplicando el monofilamento.
Elegir el orden de exploración de cada zona en forma aleatoria
VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL
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VALORACIÓN SENSIBILIDAD TÁCTIL
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4.- AUSENCIA DE PULSOS
a) Definida por la imposibilidad de percibir ya sea el
pulso pedio o el tibial posterior, en cada pie.
b) La existencia de aunque sea uno de estos pulsos
permite inferir que la circulación es adecuada en la
mayoría de los casos.
FACTORES DE RIESGO
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Se busca bajo el ligamento inguinal,
medial a la línea media.
PULSO FEMORAL
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PULSO POPLÍTEO
• Palpación estando el paciente en decúbito dorsal y la rodilla ligeramente flectada.
• El pulso se busca ejerciendo presión con los pulpejos.
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apsemiologia/30_Pulso.html
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Palpación desde atrás, estando el paciente en decúbito prono
PULSO POPLÍTEO
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apsemiologia/30_Pulso.html
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PULSO PEDIO
• En el dorso de los pies. • Habitualmente se palpa medial al
tendón extensor del ortejo mayor • En algunos casos es necesario
abarcar un área un poco más lateral.
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Detrás de los maléolos internos
de cada tobillo.
PULSO TIBIAL POSTERIOR
ARTERIAS PIERNA V. POSTERIOR
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apsemiologia/30_Pulso.html
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Estas representaciones tienen
la ventaja que comparan la
intensidad de los pulsos en los
distintos sectores y de un lado
del cuerpo respecto a su
homólogo.
No se palpan -
Se palpan disminuidos +
Se palpan normales ++
Se palpan aumentados +++
Se palpan muy aumentados ++++ PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA Apuntes de Semiología
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS PULSOS
http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apsemiologia/30_Pulso.html
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5.- NEFROPATÍA ESTABLECIDA
Paciente en diálisis
Creatinina igual o superior a 1.5 mg%,
Proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas
Microalbuminuria persistente repetida.
FACTORES DE RIESGO
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6.- CEGUERA ESTABLECIDA
Definida por la pérdida de la visión de ambos ojos.
En el caso que esta opción sea positiva, no corresponde asignar puntaje a retinopatía en el ítem 8, ya que corresponde a un daño del mismo territorio.
FACTORES DE RIESGO
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7.- RASGOS DE PERSONALIDAD INCOMPATIBLES CON LA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO
Personas que repetidamente no siguen indicaciones médicas
Acuden a a control esporádicamente
Niegan su enfermedad
Presentan adicción a substancias estimulantes o similares
Beber problema o alcoholismo, etc.
FACTORES DE RIESGO
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8.- OTROS ELEMENTOS A CONSIDERAR
Diabetes mayor a 10 años: desde la fecha de diagnóstico
Vive solo: autoexplicativo
Sexo masculino: autoexplicativo
Escolaridad: menos de 6 años de escolaridad o analfabeto funcional.
Retinopatía: la existencia demostrada de retinopatía diabética, sin llegar a la amaurosis (ceguera)
Tabaquismo: consumo actual y mantenido de tabaco.
FACTORES DE RIESGO
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EXAMEN CLÍNICO DEL PIE
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Gracias