caso clinico patologico 2011

AnamnesisFiliación: |Nombre: L.R.PEdad: 32 añosRaza: mestizaOcupación: Ama de casaNatural y procedente de Lim

Personales:. HTA(-) DM(-) Asma(-) TBC(-) Hepatitis(-) RAM(-) Transfusiones(-) Intervenciones. Qx(+) CST en el 2001

Habitos nocivos: NiegaAntecedentes familiares: Padre fallecido por ca.de próstata

Enfermedad actual:TE:1 semana FI: brusco C: progresivo1 s.a.i. Paciente inicia cuadro clínico con dolor abdominal en hipogastrio, tipo cólico, que se irradia a región lumbar, de intensidad 7/10, por lo cual se automedica con 1 tableta de Buscapina®, con lo cual cede dolor abdominal.6 d.a.i. Presenta dolor abdominal de las características antes descritas pero de intensidad 10/10, por lo que acude a Hospital Los Olivos donde le aplican analgésicos IM, se le realiza ecografía renal y le diagnostican litiasis renal, siendo dada de alta, con mejoría parcial de síntomas.5 d.a.i. Reaparece dolor abdominal, cólico, localizado en hipogastrio, irradiado a región lumbar, de intensidad 7/10, asociado a fiebre de 38°C, naúseas y vómitos en 2 oportunidades. Se automedica con 1 tableta de Antagina® con lo cual ceden síntomas.2 d.a.i. Presenta vómitos en 3 oportunidades y disuria.1 d.a.i. Presenta fiebre de 38°C que no cede con Paracetamol.d.i. Presenta fiebre de 40°C, dolor abdominal de intensidad 8/10 asociado a malestar general, motivo por lo cual acude a emergencia de este hospital. Funciones Biológicas: Apetito: Hiporexia Sed: Incrementada Orina: Conservada Deposiciones: estreñimiento

Examen Físico: FC: 64x FR: 24x PA: 122/80Paciente en AREG, REH, REN en decúbito dorsal activo, con vía periférica permeable en brazo derechoPiel y Anexos: Normotérmica, leve palidez, llenado capilar <2seg.TCSC: No edemasLinfáticos: No linfadenomagelias Cuello: Tiroides no palpableAparato Respiratorio:MV pasa bien en ACP, crépitos bibasales escasos, ventilando espontáneamenteAparato Cardiovascular: RCRR, de buena intensidad No soplos. PP(+) IY(-)Abdomen: RHA(+), blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio. No masas, no visceromegalias. G-U: PRU(-) PPL(+) lado INeurológico:LOTEP, no déficit motot ni sensitivo

Paciente mujer de 32 años, con tiempo Paciente mujer de 32 años, con tiempo de enfermedad de 1 semanade enfermedad de 1 semana

Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.HServicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H

CASO CLINICO

Sindrome doloroso abdominalSindrome doloroso abdominalCólico RenalCólico RenalLitiasis RenalLitiasis Renal

D/C ITU complicadaD/C ITU complicada

Fecha 26/03 30/03 5/04 7/04 14/04

Hto 37.8 32

Hb 12.6 10.7

Hma 2190 6660

Abast. 4 0

Seg. 85 69

Eos. 1 1

Basof. 0 1

Mon. 1 1

Linf. 7 24

Plaquetas 81000 272000

Glucosa 83 111

Urea 34 9

Creatina 1.07 0.54 0.73

TP 13.4 11.6 11.9

INR 1.27 1.08 1.1

BT 4.65 1.54 0.82

BD 4.29 1.01 0.20

BI 0.36 0.53 0.62

PT 4.59 8.54

Alb. 2.35 4.28

Glob. 2.24 4.26

FA 459

Amilasa 58

TGO 36 143 50

TGP 42 109 60

DHL 256 302

A. urico 3.74

Calcio T. 10.7 13.53 12.5 10.7

Fosforo 2.44 4.06

PTH 67.22 71.97

Calcio(orina) 152 417

26/3 28/3 2/4 3/4 5/4 8/4 12/4 14/4 20/4 29/41.45 1.43 1.5 1.36 1.58 1.66 1.13 1.42 1.45 1.46

Paciente mujer de 32 años, con tiempo Paciente mujer de 32 años, con tiempo de enfermedad de 1 semana?de enfermedad de 1 semana?

Servicio de Endocrinología –HNAL,H.M.HServicio de Endocrinología –HNAL,H.M.H

CASO CLINICO

Sindrome doloroso abdominalSindrome doloroso abdominalCólico RenalCólico RenalLitiasis RenalLitiasis Renal

Sepsis: ITU complicadaSepsis: ITU complicadaHipercalcemia EADHipercalcemia EAD

CALCIOCALCIO

HipercalcemiaHipercalcemia

Calcio Sérico > 10,5 mg/dlCalcio Sérico > 10,5 mg/dl

Hipercalcemia severa: Ca sérico > 13,5 mg/dlHipercalcemia severa: Ca sérico > 13,5 mg/dl

HipercalcemiaHipercalcemiaHay más de 25 causas de hipercalcemia.Hay más de 25 causas de hipercalcemia.Hiperparatiroidismo 1º + malignidades Hiperparatiroidismo 1º + malignidades

abarcan el 80-90% de los casos.abarcan el 80-90% de los casos.Es raro que la hipercalcemia por Es raro que la hipercalcemia por

malignidad se exprese antes de que la malignidad se exprese antes de que la malignidad sea aparente clínicamente.malignidad sea aparente clínicamente.

Una causa en aumento es el Síndrome de Una causa en aumento es el Síndrome de leche alcalina debido al frecuente uso de leche alcalina debido al frecuente uso de carbonato de calcio para tratar carbonato de calcio para tratar osteoporosis.osteoporosis.

HipercalcemiaHipercalcemia

Hipercalcemia de larga data asintomática Hipercalcemia de larga data asintomática eleva la posibilidad de Hipercalcemia eleva la posibilidad de Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.hipocalciúrica familiar.

HPT 1º es asociado con calcio limítrofe o HPT 1º es asociado con calcio limítrofe o leve hipercalcemia (<11mg/dl).leve hipercalcemia (<11mg/dl).

Ca>13 sugiere malignidad ????Ca>13 sugiere malignidad ????

Causas de HipercalcemiaCausas de Hipercalcemia

Incrementan la liberación ósea de CaIncrementan la liberación ósea de Ca- HPT 1- HPT 1-Tx con PTH exógena-Tx con PTH exógena- Malignidad- Malignidad- Inmovilización- Inmovilización- Tirotoxicosis- Tirotoxicosis- Intoxicación por Vit A- Intoxicación por Vit A- Enf. Ósea de Paget- Enf. Ósea de Paget

Reprogramación del sensor en R de Ca Reprogramación del sensor en R de Ca en paratiroidesen paratiroides

- Hipercalcemia hipocalciúrica - Hipercalcemia hipocalciúrica familiarfamiliar

- Litio- Litio

Aumento de absorción intestinalAumento de absorción intestinal

- HPT autónomo de diversa etiología- HPT autónomo de diversa etiología

- Intoxicación con Vit. D- Intoxicación con Vit. D

- Enfermedad granulomatosa crónica- Enfermedad granulomatosa crónica

- Malignidad- Malignidad

Disminución de la Excresión renal de Disminución de la Excresión renal de CaCa

- Hipercalcemia hipocalciúrica - Hipercalcemia hipocalciúrica familiarfamiliar

- IRA- IRA

- Sindrome de leche alcalina- Sindrome de leche alcalinaDisminución de la toma ósea de CaDisminución de la toma ósea de Ca::

- toxicidad por Aluminio- toxicidad por Aluminio

PseudohipercalcemiaPseudohipercalcemia::

- Hiperalbuminemia- Hiperalbuminemia

- Macroalbuminemia de Waldenström- Macroalbuminemia de Waldenström

- Mieloma- Mieloma

- Hiperlipemia- Hiperlipemia

MisceláneaMiscelánea::- Insuficiencia adrenal- Insuficiencia adrenal- Feocromocitoma- Feocromocitoma- Vipoma- Vipoma- Hiperalimentación parenteral- Hiperalimentación parenteral- Hemodiálisis- Hemodiálisis- Tiazidas, Teofilina, Estrógenos, - Tiazidas, Teofilina, Estrógenos,

Tamoxifeno, Andrógenos, GHTamoxifeno, Andrógenos, GH

Con H.C, examen físico, Rx de tórax y Con H.C, examen físico, Rx de tórax y exámenes de laboratorio (incluido exámenes de laboratorio (incluido electroforesis) se discierne la causa de la electroforesis) se discierne la causa de la hipercalcemia en 95% de casos.hipercalcemia en 95% de casos.

Con PTH intacta aumenta al 99%Con PTH intacta aumenta al 99%

Síntomas de HipercalcemiaSíntomas de Hipercalcemia

SNCSNCLetargiaLetargiaEstuporEstuporComaComaPsicosisPsicosisDisfunción cognitivaDisfunción cognitiva

Síntomas de HipercalcemiaSíntomas de HipercalcemiaRenal:Renal:

PoliuriaPoliuriaNefroLitiasisNefroLitiasisNefrocalcinosisNefrocalcinosisInsuficiencia renalInsuficiencia renalDiabetes insípida nefrogénicaDiabetes insípida nefrogénicaAcidosis tubular renal distalAcidosis tubular renal distal

Síntomas de HipercalcemiaSíntomas de HipercalcemiaT G I:T G I:

AnorexiaAnorexiaNauseas, VómitosNauseas, VómitosConstipación.Constipación.

Músculo esqueléticas:Músculo esqueléticas:ArtralgiasArtralgiasMialgias.Mialgias.Debilidad muscularDebilidad muscular

Cardiovasculares:Cardiovasculares:Hipertensión arterialHipertensión arterialCambios en el EKGCambios en el EKG

QT cortoQT cortodesnivel del STdesnivel del STAlteraciones en la conducción AVAlteraciones en la conducción AV

Arritmias: Muerte súbitaArritmias: Muerte súbitaSinergismo con la digoxinaSinergismo con la digoxina

Incremento de la secreción de Incremento de la secreción de Gastrina y enf. Ulcero pépticaGastrina y enf. Ulcero péptica

PancreatitisPancreatitisDepósitos córneos de calcio Depósitos córneos de calcio

(queratopatía en banda) (queratopatía en banda)

Síntomas y signos del exceso de la Síntomas y signos del exceso de la secreción de Paratohormonasecreción de ParatohormonaSíntomas y signos de hipercalcemiaSíntomas y signos de hipercalcemiaDesórdenes óseosDesórdenes óseosHipofosfatemiaHipofosfatemia Incrementada producción de CalcitriolIncrementada producción de CalcitriolAcidosis tubular renal proximalAcidosis tubular renal proximalHipomagnesemiaHipomagnesemiaHiperuricemia y gotaHiperuricemia y gotaAnemiaAnemia

Evaluación de datos clínicosEvaluación de datos clínicos

Datos clínicos a favor de HPT 1º:Datos clínicos a favor de HPT 1º:No otra causa obvia de HipercalcemiaNo otra causa obvia de HipercalcemiaHistoria familiar de HPTHistoria familiar de HPTEvidencia de N.E.M.Evidencia de N.E.M.Historia de radiación de cabeza y cuelloHistoria de radiación de cabeza y cuelloMujer postmenopáusicaMujer postmenopáusicaExamen físico normalExamen físico normalHistoria de enfermedad ulcero-péptica o Historia de enfermedad ulcero-péptica o

pancreatitispancreatitis

Fosfato séricoFosfato sérico

Hipofosfatemia por inhibición de reabsorción Hipofosfatemia por inhibición de reabsorción proximal en hiperparatiroidismo y malignidad proximal en hiperparatiroidismo y malignidad (con proteína similar a PTH) .(con proteína similar a PTH) .

Fosfato normal o alto en enfermedades Fosfato normal o alto en enfermedades granulomatosas, intoxicación por Vit. D, granulomatosas, intoxicación por Vit. D, inmovilización, tirotoxicosios, síndrome de inmovilización, tirotoxicosios, síndrome de leche alcalina y metástasis óseas.leche alcalina y metástasis óseas.

Excreción Urinaria de CalcioExcreción Urinaria de Calcio

Elevada o normal alta en HPT e Elevada o normal alta en HPT e hipercalcemia por malignidad.hipercalcemia por malignidad.

Hipocalciuria relativa (<100mg/d) en 3 Hipocalciuria relativa (<100mg/d) en 3 cuadros:cuadros:

1.- Síndrome de leche alcalina1.- Síndrome de leche alcalina

2.- Tiazidas2.- Tiazidas

3.- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar3.- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar

Nivel de PTHNivel de PTH

PTH intacta elevada: HPT 1º o ingesta de PTH intacta elevada: HPT 1º o ingesta de LitioLitio

PTH normal baja: Malignidad es la causa PTH normal baja: Malignidad es la causa la mayoría de veces.la mayoría de veces.

Para el diagnóstico de hipercalcemia Para el diagnóstico de hipercalcemia humoral por malignidad medir “proteína humoral por malignidad medir “proteína similar a la PTH”similar a la PTH”

Analisis de Vit D y MetabolitosAnalisis de Vit D y Metabolitos

Calcidiol y Calcitriol deben medirse si no Calcidiol y Calcitriol deben medirse si no hay malignidad obvia y PTH y proteina hay malignidad obvia y PTH y proteina similar a PTH no están elevadas.similar a PTH no están elevadas.

Calcidiol elevado por intoxicación por vit DCalcidiol elevado por intoxicación por vit DCalcitriol incrementado: ingesta de este Calcitriol incrementado: ingesta de este

metabolito, producción extrarenal en metabolito, producción extrarenal en enfermedades granulomatosas o linfoma, enfermedades granulomatosas o linfoma, o incrementada producción renalo incrementada producción renal

Hiperparatiroidismo primarioHiperparatiroidismo primario

Se puede presentar de 4 formas:Se puede presentar de 4 formas:

1.1. AsintomáticoAsintomático

2.2. Hipercalcemia sintomáticaHipercalcemia sintomática

3.3. Asociado con calculo renal sintomáticoAsociado con calculo renal sintomático

4.4. Crisis paratiroideaCrisis paratiroidea

Hiperparatiroidismo asintomáticoHiperparatiroidismo asintomáticoMedición del calcio sérico -> 80% de Medición del calcio sérico -> 80% de

hiperparatiroidismos primarios con hiperparatiroidismos primarios con escasos o sin síntomas.escasos o sin síntomas.

Asintomáticos común con Ca< 11,5Asintomáticos común con Ca< 11,5 Interrogados cuidadosamente: síntomas Interrogados cuidadosamente: síntomas

inespecíficos: fatiga, debilidad, anorexia, inespecíficos: fatiga, debilidad, anorexia, depresión.depresión.

Estado funcional de salud mejora post Estado funcional de salud mejora post paratiroidectomía independientemente del paratiroidectomía independientemente del Ca sérico preoperatorio (estudio prospect. Ca sérico preoperatorio (estudio prospect. De cohortes)De cohortes)

Las manifestaciones del hpt pueden ser Las manifestaciones del hpt pueden ser aminoradas por la deficiencia de Vit D.aminoradas por la deficiencia de Vit D.

Hiperparatioidismo sintomáticoHiperparatioidismo sintomático

Por efecto de:Por efecto de:

1.1. HipercalcemiaHipercalcemia

2.2. Incremento de la PTHIncremento de la PTH

Desordenes óseosDesordenes óseos

Las clásicas manifestaciones de Las clásicas manifestaciones de desordenes óseos por hiperparatiroidismo desordenes óseos por hiperparatiroidismo son: Osteitis fibrosa quística y tumores son: Osteitis fibrosa quística y tumores marrones.marrones.

Signo más específico de HPT primario: Signo más específico de HPT primario: resorción ósea subperióstica lado radial resorción ósea subperióstica lado radial de la falanges medias (raro, en HPT de la falanges medias (raro, en HPT prolongado o carcinoma de paratiroides)prolongado o carcinoma de paratiroides)

En HPT moderado, de 97 pacientes, En HPT moderado, de 97 pacientes, radiografía convencional con desórdenes radiografía convencional con desórdenes óseos en 1.óseos en 1.

Osteítis fibrosa se encuentra Osteítis fibrosa se encuentra frecuentemente en en HPT 2 a IRCfrecuentemente en en HPT 2 a IRC

Crisis ParatiroideaCrisis Paratiroidea

Caracterizada por severa hipercalcemia Caracterizada por severa hipercalcemia (>15 mg/dl) con marcados síntomas (>15 mg/dl) con marcados síntomas especialmente disfunción del SNC.especialmente disfunción del SNC.

Riesgo en HPT 1 es 1-2%Riesgo en HPT 1 es 1-2%

Tratamiento de Crisis ParatiroideaTratamiento de Crisis Paratiroidea

Rápida corrección de la depleción de Rápida corrección de la depleción de volumen y de la hipercalcemia, seguido de volumen y de la hipercalcemia, seguido de la remoción quirúrgica del tejido la remoción quirúrgica del tejido hiperfuncionante.hiperfuncionante.

Hidratación con NaCl 9o/ooHidratación con NaCl 9o/ooFurosemidaFurosemidaPamidronatoPamidronato

Hipercalcemia en malignidadHipercalcemia en malignidad

Los cánceres más comunes asociados a Los cánceres más comunes asociados a hipercalcemia son:hipercalcemia son:

MamaMamaPulmónPulmónMieloma múltipleMieloma múltiple

Hipercalcemia en malignidadHipercalcemia en malignidad

3 Mecanismos mayores que producen 3 Mecanismos mayores que producen hipercalcemia en cánceres:hipercalcemia en cánceres:

1.- Metástasis osteolítica con liberación 1.- Metástasis osteolítica con liberación local de citokinaslocal de citokinas

2.- Secreción tumoral de proteina similar 2.- Secreción tumoral de proteina similar a la PTHa la PTH

3.- Producción tumoral de calcitriol3.- Producción tumoral de calcitriol

Caso 1Caso 1 Mujer de 45aMujer de 45a T.E. 1a6mT.E. 1a6m DebilidadDebilidad ConstipaciónConstipación IrritabilidadIrritabilidad Fx intertrocanterea (5m)Fx intertrocanterea (5m) Dx osteoporosis Dx osteoporosis Rp Rp

Carbonato de CalcioCarbonato de Calcio 7dai: dolor abd, náuseas, 7dai: dolor abd, náuseas,

vómitosvómitos Dx Pancreatitis Dx Pancreatitis agudaaguda

Antecedente de Litiasis renal Antecedente de Litiasis renal (hace 7a)(hace 7a)

Examen FísicoExamen Físico FC : 120/min PA:100/60 FR: 25/min T: 38 C.FC : 120/min PA:100/60 FR: 25/min T: 38 C. Paciente en mal estado general, de nutrición, y Paciente en mal estado general, de nutrición, y

de hidratación, fascies dolorosa, adelgazada, de hidratación, fascies dolorosa, adelgazada, piel pálida seca, dentadura en mal estado de piel pálida seca, dentadura en mal estado de conservación, tiroides no palpableconservación, tiroides no palpable

Cardiovascular: RCR, taquicárdicosCardiovascular: RCR, taquicárdicos Abdomen: blando depresible, dolor a la Abdomen: blando depresible, dolor a la

palpación superficial y profunda en forma difusa palpación superficial y profunda en forma difusa a predominio de epigastrio ,ruidos hidroaéreos a predominio de epigastrio ,ruidos hidroaéreos disminuidosdisminuidos

Neurológico: irritable despierta, no focaliza, no Neurológico: irritable despierta, no focaliza, no signos meníngeossignos meníngeos

Exámenes AuxiliaresExámenes Auxiliares Hemoglobina 10.1gr%Hemoglobina 10.1gr% leucocitos: 14900/mmc 3-83-0-0-4-10leucocitos: 14900/mmc 3-83-0-0-4-10 Creatinina: 0.6 mg/dl urea:19.4 mg/dlCreatinina: 0.6 mg/dl urea:19.4 mg/dl albúmina 2.48 gr/dl albúmina 2.48 gr/dl amilasa 1378 U/L, lipasa 654 U/Lamilasa 1378 U/L, lipasa 654 U/L Ca iónico 1.77mmol/l, Ca sérico15.45mg/dlCa iónico 1.77mmol/l, Ca sérico15.45mg/dl fósforo 2.3 mg/dl , potasio:3.6 mmol/L, fósforo 2.3 mg/dl , potasio:3.6 mmol/L,

Sodio136 mmol/Sodio136 mmol/ Ca urinario 97.6mg/24 horas (60-200)Ca urinario 97.6mg/24 horas (60-200) paratohormona intacta(PTHi) 3270 pg/ml (10-60 paratohormona intacta(PTHi) 3270 pg/ml (10-60

pg/ml) . pg/ml) .

Caso 1Caso 1

Diagnóstico:Diagnóstico:

Hiperparatiroidismo Primario Hiperparatiroidismo Primario por Adenoma de Paratiroidespor Adenoma de Paratiroides

Se realizó adenomectomíaSe realizó adenomectomía

PTH post Qx: 6 pg/mlPTH post Qx: 6 pg/ml

Caso 2Caso 2

Mujer de 58aMujer de 58a TE 8 díasTE 8 días Brote de herpes Brote de herpes

zoster dolorosozoster doloroso PostraciónPostración CefaleaCefalea Transtorno del Transtorno del

sensorio (no sensorio (no responde al diálogo)responde al diálogo)

Caso 2Caso 2

AntecedentesAntecedentesDx osteoporosis 98Dx osteoporosis 98Dx Transtorno ansioso Dx Transtorno ansioso depresivo 99depresivo 99

Dx Litiasis ureteral distal izq Dx Litiasis ureteral distal izq 20002000

Caso 2Caso 2

Examen FísicoExamen Físico::PA: 110/70 FC: 72 FR: 18 T: 36,8 °C PA: 110/70 FC: 72 FR: 18 T: 36,8 °C

IMC: 18.75IMC: 18.75

AREG, MEN, REH, Despierta, desorientada AREG, MEN, REH, Despierta, desorientada en tiempo y espacio, en DDA, Piel tibia en tiempo y espacio, en DDA, Piel tibia con lesiones vesiculares en regicon lesiones vesiculares en regióón n posterior de muslo y nalga derechaposterior de muslo y nalga derecha

ABD: dolor a la palpaciABD: dolor a la palpacióón de hipogastrio, n de hipogastrio, masa palpable en hipogastriomasa palpable en hipogastrio

Caso 2Caso 2 Prot. 6,4 Alb: 2,5 Prot. 6,4 Alb: 2,5 Urea: 35.2 creatinina: 0.9 Urea: 35.2 creatinina: 0.9 Na: 147, K: 3.2Na: 147, K: 3.2 Ca: 1.75 mmol/L Calcio sCa: 1.75 mmol/L Calcio séérico: 12,8 mg/dL. rico: 12,8 mg/dL.

PTH: 78PTH: 78 Sedimento de Orina: leucocitos de 2 -5 x C, Sedimento de Orina: leucocitos de 2 -5 x C,

hemathematííes abundantes, ges abundantes, géérmenes (+), levaduras rmenes (+), levaduras de hongos (+)de hongos (+)

Eco abdominal: litiasis vesicular, litiasis renal Eco abdominal: litiasis vesicular, litiasis renal izquierdaizquierda

Eco transvaginal: miomatosis uterina, mioma Eco transvaginal: miomatosis uterina, mioma cervical.cervical.

Rx CrRx Crááneo: Caracterneo: Caracteríísticas radiolsticas radiolóógicas normales gicas normales de estructuras de estructuras óóseas de bseas de bóóveda y base de veda y base de crcrááneo.neo.

Manejo de Hipercalcemia AgudaManejo de Hipercalcemia Aguda

Restauración de volemiaRestauración de volemia Diuresis SalinaDiuresis Salina Bifosfonatos: Etidronato,PamidronatoBifosfonatos: Etidronato,Pamidronato

Rizendronato, AlendronatoRizendronato, Alendronato CalcitoninaCalcitonina GlucocorticoidesGlucocorticoides Calciomiméticos: Cinacalcet (en HPT 2º) Calciomiméticos: Cinacalcet (en HPT 2º) Fosfatos oralesFosfatos orales DiálisisDiálisis

Y, EL DIAGNOSTICO ESY, EL DIAGNOSTICO ES

• 1. Hiperparatiroidismo Primario

• Hiperplasia de paratiroides ó

• Adenoma de Paratiroides

• GRACIASS

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