caso clinico no 3 dr. alberto mendoza dr. raúl gutiérrez rodríguez instituto de medicina tropical...

CASO CLINICO No 3CASO CLINICO No 3

Dr. Alberto MendozaDr. Alberto Mendoza

Dr. Raúl Gutiérrez RodríguezDr. Raúl Gutiérrez RodríguezInstituto de Medicina Tropical “Alexander von Instituto de Medicina Tropical “Alexander von

Humboldt”Humboldt”

Universidad Peruana Cayetano HerediaUniversidad Peruana Cayetano Heredia

JTL, varón de 60 años. Nacido en Ancash. Procedente de Lima. Ocupación:Chofer

TE:2 sem SP: Mareos, cansancio fácil, FI:insodioso

Antecedente VIH (+) Abril 2004. CV: 345,191 copias/mL CD4: 85 cels/mL. Inicia: AZT/3TC (Duovir), El 28/5/04 es visto en HNCH, se añade Nevirapina. Mejoría clínica importante.

2 semanas antes de ingreso nota cansancio fácil con evol. progresiva y mareos, con sensación vertiginosa, cefalea moderada y edema de miembros inferiores.

Acude a CE con resultados de control se deriva a EMG

Fs. Bs. Costipación, apetito aumentado.

AntecedentesAntecedentes

No antecedentes ni contactos TB, No antecedentes ni contactos TB, No alergias, transfusiones, ni hospitalizaciones No alergias, transfusiones, ni hospitalizaciones

previasprevias Factores de riesgo: Heterosexual promiscuo, RS sin Factores de riesgo: Heterosexual promiscuo, RS sin

protección, separado hace 23 añosprotección, separado hace 23 años 4 hijos, todos sanos.4 hijos, todos sanos.

EXAMEN CLINICO

PA:100/60 FC:86 FR:18 T:36°

Adelgazado, REH REG, LOTEP, pálido

Mucosas orales húmedas pálidas. Lengua depapilada, No muguet oralNo adenomegalias

Edema blando en Mbros inferiores Fovea (+)

Pulmones: MV pasa en ACP CV: RCR b.i. No soplos.

Abdomen excavado, VMG(-) RHA(+)

Glasgow: 15. No déficit motor, no focalización, sensibilidad conservada.

Exámenes auxiliares: Ingreso: 19-06-04Exámenes auxiliares: Ingreso: 19-06-04

Examen

17-05-04

19-06-04

Examen

19-06-04

Hto 28% 19% INR 0,98

LeucocitFórmula

4,5000,78,0,0,6,16

2,0000,67,3,0,7,23

BTBD/BI

0,50,2/0,3

VCM 89 TGO/TGP 45/53

MCH 36,8 Urea/Creat

14/0,7

MCHC 41,1 DHL 792

Retics 1% F.Alc. 282

Plaquetas

393,000

224,000

Lám.Perif

Macro(++)

Exámenes AuxiliaresExámenes Auxiliares

EKG: DLNEKG: DLN Rx de tórax: Campos pulmonares normalesRx de tórax: Campos pulmonares normales VDRL: NegativoVDRL: Negativo HBsAg: NegativoHBsAg: Negativo Ig G Toxoplasma: reactivoIg G Toxoplasma: reactivo

Enfoque inicial del pacienteEnfoque inicial del paciente

Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3 Pancitopenia:Pancitopenia:

Anemia severa sintomática: Anemia severa sintomática: Tendencia a macrocitosisTendencia a macrocitosis

Neutropenia severa (<500)Neutropenia severa (<500) LinfopeniaLinfopenia

Síndr. Edematoso e.a.d.Síndr. Edematoso e.a.d. Adulto mayor frágilAdulto mayor frágil

ProblemasProblemas

¿A que obedece el desarrollo de anemia/pancitopenia ¿A que obedece el desarrollo de anemia/pancitopenia tan severa en este paciente?tan severa en este paciente?

¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo a ¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo a desarrollar para llegar al diagnóstico?desarrollar para llegar al diagnóstico?

¿Cuál es la mejor conducta (con mayor evidencia) a ¿Cuál es la mejor conducta (con mayor evidencia) a seguir en el manejo de este paciente?seguir en el manejo de este paciente?

Objetivo de la discusiónObjetivo de la discusión

1. Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de anemia en los pacientes con inmunodeficiencia por VIH

2. Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias recientes

Puntos a discutirPuntos a discutir

Causas de anemia en VIH (+)Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en infección por VIHFactores asociados a anemia en infección por VIH Significancia de anemia en VIH (+)Significancia de anemia en VIH (+) Aproximación diagnósticaAproximación diagnóstica Efecto de TARGA en la anemiaEfecto de TARGA en la anemia Guías de tratamiento de anemia en VIHGuías de tratamiento de anemia en VIH

Causas de anemia en VIHCausas de anemia en VIH

Pérdida de sangre

Enfermedades neoplásicas: S. Kaposi GIInfecciones: CMV en tracto GI

Disminución de Producción de GR

Infiltración de MO: neoplasia o infecciónMedicación mielosupresoraAcción directa del VIHDisminución de eritropoyetina endógenaHipogonadismo

Incremento en destrucción de GR

HiperesplenismoAnemia hemolítica autoinmuneSd.de hemofagocitosisCID, PTT, Deficiencia de G6P-DHasa

Producción ineficaz de GR

Deficiencias nutricionales: Hierro, Ac. fólico (patología yeyunal), B12 (Malabsorción, o patología gástrica)

Kreuzer KA. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol 1997;75:179–187

Kreuzer KA. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol 1997;75:179–187

Volberding PA, et. al. Anemia in HIV Infection: Clinical Impact and Evidence-Based Management Strategies. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1454–63

Greater D. Prevalence of anemia in women and African Americans with HIV/AIDS in the HAART era: a study of 10,000 patients. The Anemia Prevalence Study Group:

Infectious Diseases Society of America 2002:127

Zidovudina y anemiaZidovudina y anemia

Las reacciones adversas asociadas aLas reacciones adversas asociadas a AZT AZT son son dosis y dosis y tiempo dependientetiempo dependientess..

En lEn la década de los 80a década de los 80 se usó 1500 mg qd se usó 1500 mg qd Frecuentemente Frecuentemente se se desarrolla macrocitosisdesarrolla macrocitosis Los pLos pacientes con enfermedad avanzada, acientes con enfermedad avanzada, tienen tienen más más

riesgo de riesgo de desarrollar desarrollar anemia por AZTanemia por AZT Mecanismo:Mecanismo: Inhibición de la fosforilación del Inhibición de la fosforilación del

monofosfato de timidina por AZT monofosfato. monofosfato de timidina por AZT monofosfato. Produce deficiencia de Trifosfato de timidinaProduce deficiencia de Trifosfato de timidina

Zidovudina y Zidovudina y AAnemianemia

EEs el principal ARV que causa anemias el principal ARV que causa anemia Actualmente se usa a menor dosisActualmente se usa a menor dosis Sin eSin emmbargo, existen drogas que elevan AZT en plasma: bargo, existen drogas que elevan AZT en plasma:

Fluconazol y Fluconazol y AAtovatovaqquona (excreción)uona (excreción) CCloranfenicolloranfenicol, Naproxen, Naproxenoo, AAS, estr, AAS, estróógenos, genos,

(metabolismo hepático)(metabolismo hepático) Metadona y Metadona y LLamivudina (aumenta concentración)amivudina (aumenta concentración) Otros que inhiban la citocromo P450 (Otros que inhiban la citocromo P450 (ddelavirdinelavirdinaa, ,

antimicóticos azólicos, ritonavir, nelfinavir, indinavirantimicóticos azólicos, ritonavir, nelfinavir, indinavir)) Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona, Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona,

pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, anfotericin B, pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, anfotericin B, acicloviraciclovir,, I Interferónnterferón alfa alfa

Koduri PR, et al. Zidovudine-related anemia with reticulocytosisAnn Hematol 2003;82:184–185

Implicancia de Implicancia de AAnemia en VIHnemia en VIH

Disminuye la sobrevidaDisminuye la sobrevida Incrementa la progresión de la enfermedadIncrementa la progresión de la enfermedad Riesgo de muerte incrementado hasta en un 56% en Riesgo de muerte incrementado hasta en un 56% en

pacientes con CDpacientes con CD44++ < 200 < 200 Las tasas de sobrevida mejoran marcadamente entre Las tasas de sobrevida mejoran marcadamente entre

sujetos que se recuperan de la anemiasujetos que se recuperan de la anemia

Mocrot et al. Anaemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV patients from Europe. EuroSIDA Study Group. AIDS

1999;13:943-50

TARGA y VIHTARGA y VIH

Mejora la fatiga y otros síntomasMejora la fatiga y otros síntomas Aumenta el nivel de hemoglobinaAumenta el nivel de hemoglobina

Causas tratables de anemia en pacientes Causas tratables de anemia en pacientes VIHVIH

Deficiencias nutricionales (malnutrición y malabsorción)Deficiencias nutricionales (malnutrición y malabsorción)Anemia o enfermedad crónicaAnemia o enfermedad crónicaDrogas mielosupresoras (AZT, antimicrobianos y Drogas mielosupresoras (AZT, antimicrobianos y

antineoplásicos)antineoplásicos)HipogonadismoHipogonadismoDeficiencia de Vit B12, Folato, HierroDeficiencia de Vit B12, Folato, HierroHistiocitosis hemofagocíticaHistiocitosis hemofagocíticaMielofibrosis, mielodisplasiaMielofibrosis, mielodisplasiaNeoplasias (e.g. Linfoma no Hodgkin)Neoplasias (e.g. Linfoma no Hodgkin)Infecciones oportunistas en médula ósea (CMV, parvovirus B19, Infecciones oportunistas en médula ósea (CMV, parvovirus B19,

complejo mycobacterium avium, criptococosis)complejo mycobacterium avium, criptococosis)

Guías de manejoGuías de manejo

1.1. Diagnostique la verdadera causa de anemia, y trate Diagnostique la verdadera causa de anemia, y trate todas las causas posiblestodas las causas posibles

2.2. En casos severos está indicadEn casos severos está indicadaa la transfusión la transfusión

3.3. El uso El uso de de TARGA puede mejorar la anemia TARGA puede mejorar la anemia existenteexistente

4.4. El uso de El uso de EEpoetin alfa (eritropoyetina recombinante poetin alfa (eritropoyetina recombinante humana) humana) ees segura y efectiva en pacientes con VIH s segura y efectiva en pacientes con VIH y mejora la calidad de viday mejora la calidad de vida

Recomendaciones de concensoRecomendaciones de concenso

1.1. Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4)Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4)2.2. Busque activamente sBusque activamente sííntomas de anemiantomas de anemia3.3. Si Hb <12 en mujeres Si Hb <12 en mujeres óó <14 en varones, o si tiene síntomas <14 en varones, o si tiene síntomas

de anemia descarte causas tratablesde anemia descarte causas tratables4.4. Inicie TARGA si es requeridoInicie TARGA si es requerido5.5. Si se han descartado las causas de anemia tratables y Si se han descartado las causas de anemia tratables y

persiste con Hb<13 en varones y <12 en mujeres, inicie persiste con Hb<13 en varones y <12 en mujeres, inicie EEpoetin alfa 40poetin alfa 40,,000 U/sem000 U/sem

6.6. Continúe Continúe EEpoetin alfa hasta la resolución de síntomas y poetin alfa hasta la resolución de síntomas y Hb>13 Hb>13 en en varones varones óó >12 en mujeres. Ir retirando >12 en mujeres. Ir retirando EEpoetin poetin alfaalfa graduamente. graduamente.

RespuestasRespuestas al Caso Clínico al Caso Clínico

La causa más probable que causó la La causa más probable que causó la panpancitopenia en este paciente fuecitopenia en este paciente fue la la mielosupresión mielosupresión inducida inducida por AZTpor AZT

El enfoque y manejo que deEl enfoque y manejo que debe brindarsebe brindarse se se descridescriben en las guias y recomendaciones ben en las guias y recomendaciones discutidasdiscutidas