caso clinico alexandra

ODONTOPEDIATRIA

EINA II

OPERADOR: Vidal Villar, Marilia

CODIGO: 005050026

TUTOR DE CLÍNICA: Dr. Víctor Velásquez

Responsable de Odontopediatría-EINA II: MG. CARMEN QUINTANA

AÑO ACADÉMICO: 4to año

TURNO: VIERNES 9am – 1pm

CASO CLÍNICO

Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facultad de Odontología

RESUMEN

Nombre del Paciente:

Alexandra Salinas Vidalón

Fecha de Nacimiento :

10 – 08- 2003

GENERO :Femenino

EDAD :7 años 3meses

CONDUCTA : Paciente colaborador,

introvertido

FACTOR 3 DEL RIESGO

ESTOMATOLÒGICO: ALTO

ENFERMEDAD ACTUAL:

Lesión cariosa irreversible profunda con

lesión pulpar irreversible en piezas 64,

65, 85

Relación molar: Clase I (Derecha e izquierda)

Relación canina: Clase I (D) y Clase II (I)

ANAMNESIS

• Motivo de Consulta:

Madre de la niña

refiere que a su hija

le duelen los dientes

postero inferiores y

superiores al

momento de comer

hace 2 meses y ha

ido aumentando el

dolor un poco.

EVALUACIÓN DE

ANTECEDENTES DE SALUD

• ANTECEDENTES FAMILIARES:

- ABUELA : Padeció de cáncer

- HERMANO : Asma

- Tío : TBC

- MADRE : Tomó vitaminas, calcio y

fierro durante los 2 primeros meses de embarazo

• ANTECEDENTES DEL NIÑO:

-No presenta antecedentes de importancia

INTERPRESTACIÓN Y

RESUMEN Paciente de género femenino de 7 años 3 meses de edad,

colaboradora e introvertida acude a la consulta odontológica

por primera vez en compañía de su madre, quien refiere

traerla por que a su hija le duelen los dientes

posteroinferiores y superiores al momento de comer hace 2

meses de curso progresivo.

Con antecedentes patológicos familiares de cáncer por parte

de la abuela, asma por parte del hermano, y TBC por parte

de su tío.

La madre tomó vitaminas, calcio y fierro durante los 2

primeros meses de gestación, tuvo un parto normal a

término, eutócico, la niña no presento anomalías al nacer.

Antecedentes postnatales de lactancia materna diurna y

nocturna hasta los 24 meses y lactancia artificial desde los

24 meses hasta los 5 años; vacunas completas.

Siendo esta la primera experiencia en el consultorio dental,

se cepilla los dientes dos veces al día con pasta dental

fluorada, sin supervisión y no usa colutorios, la paciente

presenta hábitos nocivos como interposición lingual.

EXAMEN CLÍNICO GENERAL

1) FÍSICO GENERAL:

Peso: 24 Kg

Talla: 1.20 cm

Temperatura 37.5 ºC

Piel y anexos: tez trigueña, bien hidratada,

sin lesiones. Cabello negro corto, liso,

bien implantado

EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2) FÍSICO REGIONAL O LOCAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO

- EXTRAORALES

EXAMEN CLINICO REGIONAL

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Normoprosopo

Perfil (A-P) : Convexo

Facies : Simétrico

Respiración : Nasal

Ganglios : Sin alteraciones

ATM : Apertura normal

EXAMEN CLÍNICO GENERAL - INTRAORALES

EVALUACIÓN INTRAORAL:

LABIOS: Color rosado claro, delgados, simétricos, resecos, frenillo labial superior hipertrófico,

sin presencia de lesiones.

CARRILLOS: Color rosado coral, resilentes, conducto de STENON permeable.

PALADAR Duro: Forma oval, profundo, bien adherido, color rosa coral, arrugas palatinas y papila incisal prominentes,

sin presencia de lesiones

Blando: Rosado claro, sin alteración aparente, úvula central, única y móvil.

LENGUA: Normoglosia, buena movilidad, saburra 2/3 posterior.

PISO DE BOCA: Carúnculas permeables, inserción del frenillo lingual media, buena irrigación.

GÍNGIVA: Ligeramente eritematoso, textura lisa.

ENCÍA LIBRE: Color rojo, consistencia fluctuante, tamaño aumentado, forma amamelonada.

ENCÍA ADHERIDA: Tamaño 7 mm, inserción fija.

SALIVA: Abundante, serosa, transparente, fluida

ODONTOGRAMA

PLAN DE TRATAMIENTO

PARA EL DIAGNÓSTICO

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A. Exámenes radiográficos

1. Radiografía panorámica

2. Radiografía periapical

A. EXAMEN

RADIOGRÁFICO

I. ATM, REGIÓN MAXILAR y REGIÓN MANDIBULAR: Con características aparentemente normales

II. DIENTES, GENERALIDADES: Dentición mixta y en proceso de erupción-exfoliación

Pieza 17: Estadio de Nolla 6

Pieza 55: Reabsorción apical fisiológica

Pieza 14: Impactada, con reabsorción fisiológica.

Pieza 53: En condiciones normales.

Pieza 21: Estadio de Nolla 8, giriversada

Pieza 22: Estadio de Nolla 8.

Pieza 63: Reabsorción fisiológica

Pieza 64: IRO compatible con remanente coronario.

Pieza 65: IRO compatible con remanente coronario.

o Pieza 38: Estadio de Nolla 2

o Pieza 75: Con reabsorción fisiológica

o Pieza 35: Estadio de Nolla 5.

o Pieza 74: IRL ocluso-distal de forma

cuadrangular compatible con remanente

coronario

o Pieza 73: Sin alteración

o Piezas 32 y 31: Estadio de Nolla 9

o Piezas 41 y 42: Estadio de Nolla 9,

o Pieza 83: Sin alteraciones

o Pieza 84: Con reabsorción radicular

o Pieza 85: IRL a nivel oclusal, mesial y distal,

que compromete dentina, esmalte y

aparentemente cámara pulpar compatible

caries profunda.IRL interradicular

compatible con lesión de furca.

2. RADIOGRAFÍA

PERIAPICAL

PIEZA 64: IRL ocluso-distal

en forma cuadrangular, que

compromete esmalte y

dentina con aparente

compromiso de la cámara

pulpar compatible con caries

PIEZA 65: IRL ocluso-distal

en forma cuadrangular, que

dentina con aparente

compromiso de la cámara

pulpar compatible con caries

SEGUNDO CUADRANTE

TERCER CUADRANTE

PIEZA 64:

IRL de forma

semilunar que

aparentemente dentina

compatible con caries

CUARTO CUADRANTE

PIEZA 85:

IRL a nivel oclusal, mesial y distal, que compromete dentina, esmalte y aparentemente cámara pulpar compatible caries profunda.

IRL interradicular compatible con lesión de furca

INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)

I.H.O. : 1,6 <> Regular

RIESGO REGULAR

FICHA DIETÉTICA

ANÁLISIS DIETÉTICO

RIESGO ALTO

1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES

8 lesiones cariosas……………….ALTO

2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL

1.6 …………………………………… REGULAR

3er factor: ANALISIS DIETETICO

3.5 exposiciones diarias…………ALTO

Conclusión:

El paciente presenta riesgo alto para los tres factores de evaluación

Riesgo Estomatológico alto

Determinación del Riesgo Estomatológico

EXÁMENES

COMPLEMENTARIOS

TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillos labial inferior normal.

Frenillo labial superior hipertrófico

Encía marginal y adherida de textura lisa, tamaño aumentado, textura lisa.

Presencia de absceso a nivel de la pieza 65

TEJIDOS DUROS: Dentición mixta

Línea media ligeramente desviadahacia la derecha

OVERBITE: 0%

OVER JET: 1 mm

Relación canina derecha Clase I e izquierda clase II

Relación molar de Angle derecha e izquierda Clase I

ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR

TEJIDOS BLANDOS: Paladar profundo

Arrugas palatinas prominentes y papila incisal poco prominente

TEJIDOS DUROS: Pieza 53: Fisura distal palatina profunda y pigmentada.

Pieza 55: cavidad oclusal en la fosa central y mesial, que compromete esmalte y dentina

Pieza 16: Surco disto-palatino profundo y retentivo

Pieza 64: cavidad ocluso mesio distal palatino, profunda abarca esmalte y dentina .

Pieza 65: cavidad ocluso-mesio-distal-palatino compromete esmalte y dentina

Pieza 26: fosas y fisuras profundas

FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR

TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo lingual normal

Piso de boca con características normales

TEJIDOS DUROS: Apiñamiento anterior

Pieza 36: Lesión cavitada moderada en la fosa oclusal, compromete esmalte y dentina

Pieza 75: Lesión cavitada moderada en la fosa oclusal y marginal

Pieza 74 : Lesión cavitada oclusal de forma cuadrangular moderada

Pieza 85:cavidad ocuso-mesio-distal profunda, que compromete esmalte y dentina

FOTOGRAFIA LATERALIDAD DERECHA

TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo labial normal

TEJIDOS DUROS: REALCIÓN DE ANGLE: CLASE I

RELACION CANINA: CLASE I

Pieza 16: Lesión cavitada en el surco vestibular, compromete esmalte

FOTOGRAFIA LATERALIDAD IZQUIERDA

TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo labial normal

Absceso vestibular a nivel de las piezas 64 y 65

TEJIDOS DUROS: REALCIÓN DE ANGLE: CLASE I

RELACION CANINA: CLASE II

Pieza 12: Mancha parda- amarilla en el tercio medio de la cara vestibular

Pieza 75: Surco vestibular profundo

Pieza 36: Cavidad moderada en el surco vestibular

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• FOTOS EXTRAORALES Y SU ANÁLISIS:

ANALISIS FRONTAL

Mesofacial

LÍNEA MEDIA: Simétrico

CINCO ANCHOS OCULARES:

No proporcional

TRES TERCIOS: Tercio medio

aumentado respecto al tercio

medio e inferior.

ANALISIS DE PERFIL

• Perfil total convexo.

• ANÁLISIS DE LOS TRES

TERCIOS: Tercio superior

disminuido respecto al

tercio medio e inferior.

• ANÁLISIS DE LOS DOS

TERCIOS: Proporcional

ESTUDIO DEL TERCIO

INFERIOR

Tercio inferior

aumentado

Tercio inferior:

Perfil Convexo

Angulo

nasolabial agudo

DIAGNOSTICO

DIAGNÓSTICO

GENERAL

1. Diagnostico general Paciente con aparente buen estado de salud general. Sin

aparente riesgo al tratamiento odontológico

2. Diagnóstico estomatológico 2.1. Riesgo estomatológico : Riesgo ALTO

2.2. Tejidos blandos Gingivitis generalizada asociada a placa.

2.3. Tejidos duros Surcos profundos sanos susceptibles a caries: pieza 16(o),

26(o), 36(o), 46(o)

Caries dental: Lesión cariosa reversible superficial: pieza 22

Lesión cariosa profunda reversible: pieza 74

Lesión cariosa irreversible superficial: piezas 36 (V), 46 (V) y 55 (o)

Lesión cariosa irreversible profunda con lesión pulpar irreversible: piezas 64, 65 y 85 (necrosis pulpar)

TRATAMIENTO

A. FASE PROFILÁCTICA

Medidas educativas

Asesoramiento dietético

Control de placa bacteriana

Medidas preventivas

Fisioterapia – IHO

Fluorización con flúor barniz pieza 22

Profilaxis

Sellante no invasivo de fosas y fisuras: piezas: 36 (o), 46(o), 16(o), 26 (o) y 84 (o)

B. FASE CORRECTIVA

Cirugía Exodoncia de piezas: 64,65 y 85

Operatoria Restauración con resina de la pieza: 36 (v), 46(v), 55 (o),

75 (o) y 75(v)

Tratamiento de conductos: “Pulpotomia” pieza 74

Ortodoncia Rompe hábito

C. FASE DE MANTENIMIENTO

Evaluación periódica de la higiene oral cada 3 meses

Evaluación clínica, radiográfica y topicaciones de flúor cada 3meses.

PROGRAMACION DE CITAS

PRONÓSTICO

• FAVORABLE PARA EL PACIENTE

EXODONCIA

pieza 85

Radiografía

preoperatoria

Pieza extraídas

PULPOTOMIA PZA 74

Radiografía de diagnostico Radiografía de control

REFERENCIAS

• Sánchez OJ. Pulpotomías al formocresol y electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la Facultad de Odontología Mexicali [tesis]. Granada (MI): Universidad de Granada España; 2006

• Tobón G. Endodoncia Simplificada. 2nd ed. Colombia; 1984. p. 65-70

• Fornetti A, Lourenço Neto N, Moretti A, Oliveira T, Sakai V, Silva M, et al. Estudo clínico e radiográfico do formocresol de Buckley a 1/5 e do cimento Portland utilizados para pulpotomias em dentes decíduos humanos. Revista de Odontologia da UNESP [internet]. May 2009 [citado 9 Abr 2011]; 38(3): 161-8. Disponible en http://rou.hostcentral.com.br/PDF/v38n3a05.pdf

• http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibVirtualData/Tesis/Salud/morales_ag/cap1.pdf

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