caso clinico alexandra
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Caso clinico EINA 2 Alexandra Salinas VidalonTRANSCRIPT
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ODONTOPEDIATRIA
EINA II
OPERADOR: Vidal Villar, Marilia
CODIGO: 005050026
TUTOR DE CLÍNICA: Dr. Víctor Velásquez
Responsable de Odontopediatría-EINA II: MG. CARMEN QUINTANA
AÑO ACADÉMICO: 4to año
TURNO: VIERNES 9am – 1pm
CASO CLÍNICO
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Facultad de Odontología
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RESUMEN
Nombre del Paciente:
Alexandra Salinas Vidalón
Fecha de Nacimiento :
10 – 08- 2003
GENERO :Femenino
EDAD :7 años 3meses
CONDUCTA : Paciente colaborador,
introvertido
FACTOR 3 DEL RIESGO
ESTOMATOLÒGICO: ALTO
ENFERMEDAD ACTUAL:
Lesión cariosa irreversible profunda con
lesión pulpar irreversible en piezas 64,
65, 85
Relación molar: Clase I (Derecha e izquierda)
Relación canina: Clase I (D) y Clase II (I)
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ANAMNESIS
• Motivo de Consulta:
Madre de la niña
refiere que a su hija
le duelen los dientes
postero inferiores y
superiores al
momento de comer
hace 2 meses y ha
ido aumentando el
dolor un poco.
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EVALUACIÓN DE
ANTECEDENTES DE SALUD
• ANTECEDENTES FAMILIARES:
- ABUELA : Padeció de cáncer
- HERMANO : Asma
- Tío : TBC
- MADRE : Tomó vitaminas, calcio y
fierro durante los 2 primeros meses de embarazo
• ANTECEDENTES DEL NIÑO:
-No presenta antecedentes de importancia
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INTERPRESTACIÓN Y
RESUMEN Paciente de género femenino de 7 años 3 meses de edad,
colaboradora e introvertida acude a la consulta odontológica
por primera vez en compañía de su madre, quien refiere
traerla por que a su hija le duelen los dientes
posteroinferiores y superiores al momento de comer hace 2
meses de curso progresivo.
Con antecedentes patológicos familiares de cáncer por parte
de la abuela, asma por parte del hermano, y TBC por parte
de su tío.
La madre tomó vitaminas, calcio y fierro durante los 2
primeros meses de gestación, tuvo un parto normal a
término, eutócico, la niña no presento anomalías al nacer.
Antecedentes postnatales de lactancia materna diurna y
nocturna hasta los 24 meses y lactancia artificial desde los
24 meses hasta los 5 años; vacunas completas.
Siendo esta la primera experiencia en el consultorio dental,
se cepilla los dientes dos veces al día con pasta dental
fluorada, sin supervisión y no usa colutorios, la paciente
presenta hábitos nocivos como interposición lingual.
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EXAMEN CLÍNICO GENERAL
1) FÍSICO GENERAL:
Peso: 24 Kg
Talla: 1.20 cm
Temperatura 37.5 ºC
Piel y anexos: tez trigueña, bien hidratada,
sin lesiones. Cabello negro corto, liso,
bien implantado
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EXAMEN CLÍNICO GENERAL
2) FÍSICO REGIONAL O LOCAL: SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
- EXTRAORALES
EXAMEN CLINICO REGIONAL
Cráneo : Mesocéfalo
Cara : Normoprosopo
Perfil (A-P) : Convexo
Facies : Simétrico
Respiración : Nasal
Ganglios : Sin alteraciones
ATM : Apertura normal
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EXAMEN CLÍNICO GENERAL - INTRAORALES
EVALUACIÓN INTRAORAL:
LABIOS: Color rosado claro, delgados, simétricos, resecos, frenillo labial superior hipertrófico,
sin presencia de lesiones.
CARRILLOS: Color rosado coral, resilentes, conducto de STENON permeable.
PALADAR Duro: Forma oval, profundo, bien adherido, color rosa coral, arrugas palatinas y papila incisal prominentes,
sin presencia de lesiones
Blando: Rosado claro, sin alteración aparente, úvula central, única y móvil.
LENGUA: Normoglosia, buena movilidad, saburra 2/3 posterior.
PISO DE BOCA: Carúnculas permeables, inserción del frenillo lingual media, buena irrigación.
GÍNGIVA: Ligeramente eritematoso, textura lisa.
ENCÍA LIBRE: Color rojo, consistencia fluctuante, tamaño aumentado, forma amamelonada.
ENCÍA ADHERIDA: Tamaño 7 mm, inserción fija.
SALIVA: Abundante, serosa, transparente, fluida
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ODONTOGRAMA
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PLAN DE TRATAMIENTO
PARA EL DIAGNÓSTICO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A. Exámenes radiográficos
1. Radiografía panorámica
2. Radiografía periapical
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A. EXAMEN
RADIOGRÁFICO
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I. ATM, REGIÓN MAXILAR y REGIÓN MANDIBULAR: Con características aparentemente normales
II. DIENTES, GENERALIDADES: Dentición mixta y en proceso de erupción-exfoliación
Pieza 17: Estadio de Nolla 6
Pieza 16: Estadio de Nolla 9
Pieza 55: Reabsorción apical fisiológica
Pieza 15: Estadio de Nolla 6
Pieza 14: Impactada, con reabsorción fisiológica.
Pieza 53: En condiciones normales.
Pieza 13: Estadio de Nolla 7
Pieza 12: Estadio de Nolla 8
Pieza 11: Estadio de Nolla 8
Pieza 21: Estadio de Nolla 8, giriversada
Pieza 22: Estadio de Nolla 8.
Pieza 63: Reabsorción fisiológica
Pieza 23: Estadio de Nolla 7
Pieza 64: IRO compatible con remanente coronario.
Pieza 24: Estadio de Nolla 5
Pieza 65: IRO compatible con remanente coronario.
Pieza 25: Estadio de Nolla 5
Pieza 26: Estadio de Nolla 8
Pieza 27: Estadio de Nolla 5
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o Pieza 38: Estadio de Nolla 2
o Pieza 37: Estadio de Nolla 5
o Pieza 36: Estadio de Nolla 9
o Pieza 75: Con reabsorción fisiológica
o Pieza 35: Estadio de Nolla 5.
o Pieza 74: IRL ocluso-distal de forma
cuadrangular compatible con remanente
coronario
o Pieza 34: Estadio de Nolla 5
o Pieza 73: Sin alteración
o Pieza 33: Estadio de Nolla 5
o Piezas 32 y 31: Estadio de Nolla 9
o Piezas 41 y 42: Estadio de Nolla 9,
o Pieza 83: Sin alteraciones
o Pieza 43: Estadio de Nolla 5
o Pieza 84: Con reabsorción radicular
o Pieza 44: Estadio de Nolla 5
o Pieza 85: IRL a nivel oclusal, mesial y distal,
que compromete dentina, esmalte y
aparentemente cámara pulpar compatible
caries profunda.IRL interradicular
compatible con lesión de furca.
o Pieza 45: Estadio de Nolla 5.
o Pieza 46: Estadio de Nolla 9.
o Pieza 47: Estadio de Nolla 5.
o Pieza 48: Estadio de Nolla 2
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2. RADIOGRAFÍA
PERIAPICAL
PIEZA 64: IRL ocluso-distal
en forma cuadrangular, que
compromete esmalte y
dentina con aparente
compromiso de la cámara
pulpar compatible con caries
PIEZA 65: IRL ocluso-distal
en forma cuadrangular, que
compromete esmalte y
dentina con aparente
compromiso de la cámara
pulpar compatible con caries
SEGUNDO CUADRANTE
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TERCER CUADRANTE
PIEZA 64:
IRL de forma
semilunar que
compromete esmalte y
aparentemente dentina
compatible con caries
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CUARTO CUADRANTE
PIEZA 85:
IRL a nivel oclusal, mesial y distal, que compromete dentina, esmalte y aparentemente cámara pulpar compatible caries profunda.
IRL interradicular compatible con lesión de furca
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INDICE DE HIGIENE ORAL (Greene y Vermillion)
I.H.O. : 1,6 <> Regular
RIESGO REGULAR
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FICHA DIETÉTICA
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ANÁLISIS DIETÉTICO
RIESGO ALTO
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1er factor: EXPERIENCIA DE CARIES
8 lesiones cariosas……………….ALTO
2do factor: INDICE DE HIGIENE ORAL
1.6 …………………………………… REGULAR
3er factor: ANALISIS DIETETICO
3.5 exposiciones diarias…………ALTO
Conclusión:
El paciente presenta riesgo alto para los tres factores de evaluación
Riesgo Estomatológico alto
Determinación del Riesgo Estomatológico
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EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillos labial inferior normal.
Frenillo labial superior hipertrófico
Encía marginal y adherida de textura lisa, tamaño aumentado, textura lisa.
Presencia de absceso a nivel de la pieza 65
TEJIDOS DUROS: Dentición mixta
Línea media ligeramente desviadahacia la derecha
OVERBITE: 0%
OVER JET: 1 mm
Relación canina derecha Clase I e izquierda clase II
Relación molar de Angle derecha e izquierda Clase I
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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
FOTOGRAFIA ARCO SUPERIOR
TEJIDOS BLANDOS: Paladar profundo
Arrugas palatinas prominentes y papila incisal poco prominente
TEJIDOS DUROS: Pieza 53: Fisura distal palatina profunda y pigmentada.
Pieza 55: cavidad oclusal en la fosa central y mesial, que compromete esmalte y dentina
Pieza 16: Surco disto-palatino profundo y retentivo
Pieza 64: cavidad ocluso mesio distal palatino, profunda abarca esmalte y dentina .
Pieza 65: cavidad ocluso-mesio-distal-palatino compromete esmalte y dentina
Pieza 26: fosas y fisuras profundas
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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
FOTOGRAFIA ARCO INFERIOR
TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo lingual normal
Piso de boca con características normales
TEJIDOS DUROS: Apiñamiento anterior
Pieza 36: Lesión cavitada moderada en la fosa oclusal, compromete esmalte y dentina
Pieza 75: Lesión cavitada moderada en la fosa oclusal y marginal
Pieza 74 : Lesión cavitada oclusal de forma cuadrangular moderada
Pieza 84: fosas y fisuras profundas
Pieza 85:cavidad ocuso-mesio-distal profunda, que compromete esmalte y dentina
Pieza 46: fosas y fisuras profundas
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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
FOTOGRAFIA LATERALIDAD DERECHA
TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo labial normal
TEJIDOS DUROS: REALCIÓN DE ANGLE: CLASE I
RELACION CANINA: CLASE I
Pieza 16: Lesión cavitada en el surco vestibular, compromete esmalte
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ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL
FOTOGRAFIA LATERALIDAD IZQUIERDA
TEJIDOS BLANDOS: Inserción de frenillo labial normal
Absceso vestibular a nivel de las piezas 64 y 65
TEJIDOS DUROS: REALCIÓN DE ANGLE: CLASE I
RELACION CANINA: CLASE II
Pieza 12: Mancha parda- amarilla en el tercio medio de la cara vestibular
Pieza 75: Surco vestibular profundo
Pieza 36: Cavidad moderada en el surco vestibular
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• FOTOS EXTRAORALES Y SU ANÁLISIS:
ANALISIS FRONTAL
Mesofacial
LÍNEA MEDIA: Simétrico
CINCO ANCHOS OCULARES:
No proporcional
TRES TERCIOS: Tercio medio
aumentado respecto al tercio
medio e inferior.
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ANALISIS DE PERFIL
• Perfil total convexo.
• ANÁLISIS DE LOS TRES
TERCIOS: Tercio superior
disminuido respecto al
tercio medio e inferior.
• ANÁLISIS DE LOS DOS
TERCIOS: Proporcional
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ESTUDIO DEL TERCIO
INFERIOR
Tercio inferior
aumentado
Tercio inferior:
Perfil Convexo
Angulo
nasolabial agudo
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DIAGNOSTICO
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DIAGNÓSTICO
GENERAL
1. Diagnostico general Paciente con aparente buen estado de salud general. Sin
aparente riesgo al tratamiento odontológico
2. Diagnóstico estomatológico 2.1. Riesgo estomatológico : Riesgo ALTO
2.2. Tejidos blandos Gingivitis generalizada asociada a placa.
2.3. Tejidos duros Surcos profundos sanos susceptibles a caries: pieza 16(o),
26(o), 36(o), 46(o)
Caries dental: Lesión cariosa reversible superficial: pieza 22
Lesión cariosa profunda reversible: pieza 74
Lesión cariosa irreversible superficial: piezas 36 (V), 46 (V) y 55 (o)
Lesión cariosa irreversible profunda con lesión pulpar irreversible: piezas 64, 65 y 85 (necrosis pulpar)
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TRATAMIENTO
![Page 33: caso clinico alexandra](https://reader035.vdocuments.co/reader035/viewer/2022081422/568bd8481a28ab2034a2d000/html5/thumbnails/33.jpg)
TRATAMIENTO
A. FASE PROFILÁCTICA
Medidas educativas
Asesoramiento dietético
Control de placa bacteriana
Medidas preventivas
Fisioterapia – IHO
Fluorización con flúor barniz pieza 22
Profilaxis
Sellante no invasivo de fosas y fisuras: piezas: 36 (o), 46(o), 16(o), 26 (o) y 84 (o)
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B. FASE CORRECTIVA
Cirugía Exodoncia de piezas: 64,65 y 85
Operatoria Restauración con resina de la pieza: 36 (v), 46(v), 55 (o),
75 (o) y 75(v)
Tratamiento de conductos: “Pulpotomia” pieza 74
Ortodoncia Rompe hábito
C. FASE DE MANTENIMIENTO
Evaluación periódica de la higiene oral cada 3 meses
Evaluación clínica, radiográfica y topicaciones de flúor cada 3meses.
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PROGRAMACION DE CITAS
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PRONÓSTICO
• FAVORABLE PARA EL PACIENTE
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EXODONCIA
pieza 85
Radiografía
preoperatoria
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Pieza extraídas
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PULPOTOMIA PZA 74
Radiografía de diagnostico Radiografía de control
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REFERENCIAS
• Sánchez OJ. Pulpotomías al formocresol y electrofulguración en molares primarios: evaluación clínica y radiológica a doce meses en la Facultad de Odontología Mexicali [tesis]. Granada (MI): Universidad de Granada España; 2006
• Tobón G. Endodoncia Simplificada. 2nd ed. Colombia; 1984. p. 65-70
• Fornetti A, Lourenço Neto N, Moretti A, Oliveira T, Sakai V, Silva M, et al. Estudo clínico e radiográfico do formocresol de Buckley a 1/5 e do cimento Portland utilizados para pulpotomias em dentes decíduos humanos. Revista de Odontologia da UNESP [internet]. May 2009 [citado 9 Abr 2011]; 38(3): 161-8. Disponible en http://rou.hostcentral.com.br/PDF/v38n3a05.pdf
• http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibVirtualData/Tesis/Salud/morales_ag/cap1.pdf