carcinoma papilar tiroides

Dr. Severino Rey

…”Es un tumor epitelial maligno que muestra evidencia de diferenciación folicular y caracterizado por distintivas

características nucleares”

WHO

Malignidad más común del tiroides (90% de los tumores tiroideosen niños)

Nódulo en bocio multinodular (en áreas normo /exceso en yodo) Más común en mujeres Raro antes de los 15 años Edad promedio al diagnóstico 40 años En el 5–10% existe historia de radiación en el cuello Incrementada su incidencia en tiroiditis de Hashimoto Enfermedad localizada a:

- Tiroides en el 67%- Tiroides y linfonodos en el 13%- Linfonodos solamente en el 20%

Sobrevida general excelente

En glándula tiroides normoinserta

En tejido tiroideo ectópico (Ej. Struma ovarii)

Tiroides en Adrenal

VARIANTES DEL CARCINOMA PAPILAR

ENFERMEDAD MULTICENTRICA

- LA MULTICENTRICIDAD ES CONSIDERADA UNA CAUSA DE RECURRENCIA EN PACIENTES TRATADOS CON LOBECTOMÍA

- SI LA LESION ES ENCONTRADA INCIDENTALMENTE,

REOPERACION NO ES NECESARIA.

Arch Pathol Lab Med vol 130 July 2006

PAAF CARCINOMA PAPILAR

Ca. Papilar. Coloide denso y Cuerpos de Psammomas(Slide HE)

Citología Ca. Papilar, Psammoma

Se tiñen con mucin, Calcio y hierro

PAP

Disck Quick Psamomas

CARCINOMA PAPILAR TIROIDES

PAAF Citología Carcinoma papilar

CELLS GIGANTES EN CARCINOMA PAPILAR

RET/PTC positive ?

Bubble artefacts lack a delimiting nuclear membrane

Hashimoto thyroiditis

68% RET/PTC positividad

Rhoden KJ. J Clin Endocrinol Metab 91:2414-23, 2006

PTC

En nuestra experiencia, las dudas más frecuentes se originan en cuatro escenarios diferentes:

a. Tiroiditis de Hashimoto

b. Bocio adenomatoso nodular

c. Neoplasias bien diferenciadas encapsuladas

d. Neoplasias Oncociticas (Hürthle cell)

• Miden ≤ 1.0 cm de diámetro

• Variante más común de carcinoma papilar

• Hallazgo incidental en tiroides removidos por otras causas

en autopsias

• Puede presentarse como tumor oculto con metáatasis a

linfonodos cervicales.

• Pueden ser encapsulados o no, papilar o variante folicular,

con esclerosis

• Comúnmente localizado en la periferia de la glándula

• Puede ser multifocal en el mismo lóbulo o en lóbuloopuesto.

• El pérfil mutacional no es diferente a los carcinomas demayor tamaño

Microcarcinoma Papilar

Diagnóstico de microcarcinoma no es por sísolo un indicador de cirugía adicional .

Se presentan macroscópicamente como un adenoma

Representan entre el 8% y el 13% de los carcinomaspapilares

Microscpicamente, son lesiones encapsuladas, peropreservan las características citológicas tipicas delcarcinoma papilar incluyendo los cambios nucleares ycuerpos de Psammomas.

El pronóstico es excelente

Carcinoma Papilar variante encapsulado

CARCINOMA PAPILAR ESCLEROSANTE DIFUSO

CARCINOMA PAPILAR ESCLEROSANTE DIFUSO

Carcinoma esclerosante difuso con metaplasia escamosa

CARCINOMA PAPILAR QUISTICO

Carcinoma Papilar con áreas quísticas

CARCINOMA PAPILAR QUISITCO

TTF-1

PAPILAS EDEMATOSAS

CISTOADENOMA FOLICULAR CON HIPERPLASIA PAPILAR

- LESIONES MAS FRECUENTES EN ADOLESCENTES Y JOVENES

- CRACTERÍSTICAS: CAMBIOS DEGENERATIVOS CON FORMACIÓN

DE QUISTES Y CAMBIOS PAPILARES

- PAPILAS EDEMATOSAS TAPIZADAS POR EPITELIO FOLICULAR

BENIGNO CON NÚCLEOS DE LOCALIZACIÓN BASAL

- NUCLEOS CON CROMATINA COMPACTA

- CAMBIOS NUCLEARES DE CARCINOMA PAPILAR AUSENTES

- HEMOSIDERINA EN EL EPITELIO FOLICULAR (FRECUENTE)

CARCINOMA PAPILAR VARIANTE MACROFOLICULAR

• Variante rara de carcinoma papilar (Albores Saavedra (1991) – 17 casos• Sexo femenino (más frecuente)• Buen pronóstico< incidencia de metástasis ganglionares: 7-11% vs 35-50%• Variante folicular de Ca papilar con predominio de macrofolículos (más del

50% de macrofolículos/sección)• Encapsulado total o parcialmente• Heterogéneo– Células grandes con núcleos claros, tipo C. papilar convencional– Células cuboides con cromatina más grumosa– Células con núcleos hipercromáticos• Coloide denso, a veces con vacuolas de extracción• Metástasis.- patrón macrofolicular

Ca. Papilar Macrofolicular- PAAF

Criterios diagnósticos• Criterios mayores:– Núcleos agrandados, ovales e “irregulares”– Cromatina fina, pálida (nucleos claros, hipocromáticos)– Micro nucléolos excéntricos y múltiples– Hendiduras nucleares longitudinales– Pseudoinclusiones nucleares

• Otros– Superposición nuclear– Heterogeneidad celular (anisonucleosis)– Patrón macrofolicular (placas monocapa y esférulas)– Grandes grumos de coloide denso sobre un fondo de coloide fino, acuoso.

CA Papilar Macrofolicular. Diagnóstico diferencial

• Nódulo hiperplásico• Adenoma macrofolicular• Neoplasia oncocítica• Graves- Basedow• Tiroiditis de Hashimoto

Ca papilar macrofolicular- PAAF. Problemas diagnósticos

• Dificultades– Coloide abundante– Escasa celularidad– Patrón macrofolicular– Heterogeneidad celular– Escasas hendiduras e inclusiones intranucleares. Ausencia de C. de Psamoma y escasas células gigantes multinucleadas

• Hallazgos útiles para diagnóstico– Núcleos agrandados, ovales e “irregulares”– Cromatina fina, pálida (núcleos claros)– Micro nucléolos excéntricos y múltiples– Superposición nuclear y anisonucleosis– Grandes grumos de coloide denso sobre un fondo de coloide fino, acuoso

Mesonero C., Jugle J.E., Wilbur D.C., Nayar R. Cancer Cytopathol 1998; 84:235-244.Chung D, Ghossein RA, Lin O. Diagn Cytopathol. 2007 Sep;35(9):560-4

REFERENCIAS

• The macrofollicular variant of papillary thyroid carcinoma: a study of 17 cases. Albores-Saavedra J, Gould E, Vardaman C, Vuitch F. Hum Pathol. 1991 Dec;22(12):1195-205

• Fine needle aspiration of the macrofolicular and microfolicular subtypes of thefolicular variant of papillary carcinoma of the thyroid. Mesonero C., Jugle J.E., Wilbur D.C., Nayar R. Cancer Cytopathol 1998; 84:235-244

• Macrofollicular encapsulated variant of papillary thyroid carcinoma as a potentialpitfall in histologic and cytologic diagnosis. A report of three cases. Fadda G, Fiorino MC, Mulè A, LiVolsi VA. Acta Cytol. 2002 May-Jun;46(3):555-9.

• Macrofollicular variant of papillary carcinoma: a potential thyroid FNA pitfall. Chung D, Ghossein RA, Lin O. Diagn Cytopathol. 2007 Sep;35(9):560-4

TORRE DE SAN JAVIER

IBIZA, ISLAS BALEARES. ESPAÑA

“CELULAS ALTAS” SON DEFINIDAS COMO UNA CELULAS QUE:

– LA ALTURA ES EL DOBLE DEL ANCHO- CITOPLASMA EOSINOFILICO- MARGENES CELULARES BIEN DEFINIDOS

CARCINOMA PAPILAR CELLS ALTAS

CARCINOMA PAPILAR CELLS ALTAS

Hay prominente estratificación

El citoplasma es claro (con frecuencia hay vacuolizaciónsubnuclear)

El pronóstico depende mucho del estadío tumoral

La forma encapsulada tiene un curso mas favorable

Ocasionalmente, el carcinoma de cells columnares coexiste con carcinoma papilar

El carcinoma de cells columnares tienen un crecimiento local avanzado y extensión extratiroidea

Comportamiento clínico muy agresivo

CITOLOGIA Ca. CELLS COLUMNARES

CARCINOMA PAPILAR CELLS COLUMNARES

CARCINOMA PAPILAR CELLS COLUMNARES

Carcinoma papilar variante células columnares

4-14% de todos los TPCsç

Pacientes tienden a ser más jovenes

Con frecuencia encapsulados sin invasión

Diferencia en marcadores moleculares

Pueden metastizar en ausencia de invasión. MTX ganglionares menos frecuentes que el PTC convencional

Buen pronóstico

Carcinoma Papilar variante folicular

1. Invaginación citoplasmática en el núcleo (25%)

2. Abundantes hendiduras nucleares (grooves) (100%)

3. Núcleos claros vacíos (98%)

4. Cuerpos de Psammoma (16%)

5. Sobreposición nuclear (99%)

6. Irregularidad en la forma del núcleo (100%)

* Lloyd et al: AJSP 2004;28:1336-40

1- OSCURIDAD TINTORIAL DEL COLOIDE (86%)

2- IRREGULARIDAD EN EL CONTORNO DE LOS FOLICULOS

(64%)

3- FESTONEADO DEL COLOIDE (59%)

4- FOLICULOS ELONGADOS (80%)

5- MACROFAGOS MULTIUCLEADOS EN EL LUMEN FOLICULAR (14%)

Las células tienen abundante citoplasma eosinófilo granular debido al incremento de mitocondrias (ME)

El patrón de crecimiento puede ser papilar o folicular

Pueden ser encapsulados o invasivos

Ca. Papilar Oncocítico

CARCINOMA PAPILAR SOLIDO

Común en niños incluyendo aquellos que han estado expuestos aradiación

Un carcinoma papilar con un > 50% de patrón de crecimientosólido

Proliferación predomina sobre la secreción Brotes sólidos de células tumoraales en un estroma fibrovascular y

preservación de las características nucleares típicas Ausencia o muy infrecuente la necrosis o la actividad mitótica TGB, TTF-1 +; CAL, NE negativo Invasión vascular linfatica, extratiroidea y MTx, aunque el

pronóstico es un poco peor que la variante clásica pero mejor que elpobremente diferenciado

CARCINOMA PAPILAR SOLIDO

TTF-1

Asociado a Poliposis adenomatosafamiliar (S. Gardner)

Strong nuclear-cytoplasmic staining for β-catenin (in contrast to cell membrane staining of normal thyroid)

Sometimes sporadic.Sometimes part of a genetically determined syndrome that includes colonic adenomatous polyposis

CARCINOMA PAPILAR CRIBIFORME MORULAR

Gentileza Dr. LLoyd

CARCINOMA PAPILAR CON ESTROMA LIPOMATOSO

CARCINOMA PAPILAR CON ESTROMA LIPOMATOSO

CARCINOMA PAPILAR CON AREAS DE CELULAS CLARAS

1- VARIANTE ESCLEROSANTE DIFUSA

2- VARIANTE DE CELULAS COLUMNARES

3- VARIANTE DE CELULAS ALTAS

4- VARIANTE HOBNAIL (Asioli S, et al. AJSP 2010;34:44-52)

TENDENCIA A OCURRIR EN PERSONAS MAYORES

TUMORES GRANDES

INVASION EXTRATIROIDEA

DISEMINACION TEMPRANA (NODAL, VISCERAL)

MANEJO AGRESIVO

Pronóstico del Ca. Papilar y del Folicular

MUJERES PEOR PRONOSTICO

CON LA EDAD EL PRONOSTICO EMPEORA

ANTES DE LOS 45 AÑOS PRONOSTICO MEJOR (HOMBRES 40 AÑOS, MUJERES 50 AÑOS)

EL PRONOSTICO DECRECE CADA 10 AÑOS

EXTENSION EXTRATIROIDEA O MAS DE 5CM DE DIAMETRO LOS HACE DE MAYOR RIESGO

Pronóstico del Ca. Papilar y del Folicular

Tipo y extensión de la cirugía (completa o incompleta) y la respuesta al radioyodo

A – Edad

M – Metástasis a distancia

E – Extensión Extratiroidea

S – Tamaño del tumor

Still debatable: aneuploidy (D…AMES), vascular invasion and molecular features (MIB1, p53)

AMES

The BRAF V600E mutation is associated with a higher pathological stage at surgery and a higher rate of recurrence. BRAF mutation analysis did not provide a significant increase in the accuracy of thyroid FNABs diagnosed as suspicious or atypical in our institution

EXTENSION EXTRATIROIDEA MINIMA

EXTENSION EXTRATIROIDEA EXTENSA LARINGE

Proporción de papilas y folículos.

Presencia o cantidad de fibrosis

Presencia o cantidad de metaplasia escamosa ocuerpos de Psammomas

Densidad de microvasculatura

MTX a linfonodos cervicales

Niveles altos de expresiónde ret/PTC, predecir compromiso linfático agresivo.

Mutación de RAS,rara en carcinomas bien diferenciados, predice un comportamiento agresivo.

Cyclin D1 y p27, Predice Metástasis.

CEACAM1, promueve la invasión y metástasis

Mutación de β-Catenina, inmunolocalización reducida en membrana-agresividad.

p53, extensión tumoral, recurrencia y mal pronóstico

CD 15 y EMA, más metástasisa distancia

MTX LINFATICA DE CARCINOMA PAPILAR

MTX QUISTICA DE UN CARCINOMA PAPILAR EN LINFONODO

1- Focos microscópicos2- Limitado a un solo linfonodo3- Linfonodo localizado medial a la vena yugular 4- Intracapsular o inmediatamente subcapsular5- Apariencia normal de los folículos (no amontonados)6- Tamaño nuclear normal7- Núcleos sin características típicas de carcinoma papilar8- Ausencia de cuerpos de Psammomas9- Ausencia de reacción estromal10- Ausencia de tinción para Galectin 3, HBME-111-Ausencia de BRAF, RET/PTC, RAS mutación.

Quirúrgico

Hormonal sustitutivo

Radioterapia

Quimioterapia

Iodo radioactivo

Seguimiento

Tiroglobulina

Antígeno carcinoembrionario (CEA)

Mujer de 49 años en control con su médico por NIE-II-III(conización 2009) con compromiso de criptas endocervicales.Ahora consulta al endocrinólogo por aumento de volumen(2.3cm) de la región anterior del cuello. Ecográficamente, unnódulo en LTD sólido vascularizado sospechoso de malignidad.Dos adenopatías sospechosas.

Caso clínico Cuál es su diagnóstico

Cuál es su diagnóstico?

CARCINOMA PAPILAR VARIANTE CELULAS COLUMNARES

CARCINOMA PAPILAR CELLS COLUMNARES

1- Representa el 0.2 de todos los carcinomas papilares

2- El citoplasma es eosinofílico o claro y muchos tumores muestran vacuolas subnucleares o supranucleares recordando la fase secretora del endometrio

3- El núcleo es elongado con cromatina gruesa y oscura. Las características típicas de carcinoma papilar solo se reconocen focalmente.

4- El tumor puede tener patrón papilar, cribiforme, folicular, sólido o la combinación de ellos. Es común los folículos elongados.

5- Raros los Cuerpos de Psamommas. Metaplasia escamosa (mórulas) y áreas de cells fusadas no son infrecuentes.

6- Pronóstico desfavorable en grandes series . Actualidad mejor en tumores intratiroideos DISCUTIBLE.

7- MTX pulmón, cerebro y hueso

Citología1- Frotis de alta densidad celular. Las células se disponen sueltas o en estructuras papilaroides. La pseudoestratificación nuclear es usual.

2- Las células tienen el núcleo elongado en forma de garrote o redondos (infrecuente), pero con muy escasas hendiduras y vacuolas.

3- Coloide es muy escaso o ausente

Metaplasia escamosa morular

Carcinoma papilar con patrón de cells columnares y altas

Inmunohistoquímica

1- Las células preservan reactividad al TTF-1

2- La Tg es expresada típicamente en parches y en grado débil

3- Reactividad al TP53 es encontrada en muchos casos aunque débil

4- Positividad a CK19, Galectina 3 y HBME-1

5- Mutación BRAF V600E es encontrada en 1/3 de los casos

6- Se han descrito casos de tumores mixtos (columnares y cells altas)