cáncer colo rectal

CÁNCER COLO-RECTAL

EPIDEMIOLOGÍA

Problema mundial

Mayor incidencia

USA, Japón, Europa, Nueva Zelanda

Judíos Ashkenazi

Incidencia media

Sudamérica, África Norte,.

Menor Incidencia

Africa y Asia

3º más común de los Ca

2º en países desarrollados

EPIDEMIOLOGÍA

Desde 1985 ha gracias al escrutinio y resección pólipos.

Sobrevida

África 14%

En desarrollo 39%

Desarrollados 55%

USA 65%

Lugar del Ca de colon a nivel mundial.

Hombres 4ª, (pulmón, próstata, estómago)

Mujeres 3ª, (mama y CaCu)

Supervivencia

Localizada, 90%

Avanzada, 10% (ligada a

detección temprana)

A 5 años 50% (1975) 65%

(2003), predominio en blancos

90% de Ca >50años

5% Ca <50años

EPIDEMIOLOGÍA

1

2

1

3

3

2

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

1

4

3

5

6

2

5

2

3

4

4

1

EPIDEMIOLOGÍA

Mortalidad por sitio.

Colon > femenino

Recto > masculino

TASAS DE MORTALIDAD POR

ESTADO DF 3.8

Chihuahua 3.1

Baja California 2.9

Jalisco 2.7

Baja California Sur 2.6

Nuevo León 2.6

Sonora 2.4

Zacatecas 2.4

Morelos 2.2

Veracruz 2.2

ETIOLOGÍA

Pérdida de la Heterocigosidad

Falla en la reparación del

ADN

Epigenética

PÉRDIDA HETEROCIGOSIDAD

(85%)

PÉRDIDA HETEROCIGOSIDAD

Pólipos colónicos

Pólipo adenomatoso (en

10años)

Tubular (75-85%), malignidad <5%.

Tubulovelloso (10-15%), malignidad

20-25%.

Velloso (5-10%), malignidad 35-40%

Adenoma plano o sésil

6% malignidad

Pólipos aserrados

(hiperplásico

+ adenomatoso) 11-16%

PÉRDIDA HETEROCIGOSIDAD

Pólipos Hamartomatosos (bajo riesgo, alto en Sx´s)

Tejido endógeno, moco

Hiperplásicos (Bajo riesgo)

Criptas prominentes, cels caliciformes,

dientes sable.

Inflamatorios (nulo)

Pseudopólipos

Hamartomas: (i) Juvenil, (ii) Peutz-Jeghers

Hiperplásico (papilar, Dientes sable)

PÉRDIDA HETEROCIGOSIDAD

Síndromes polipósicos de alto riesgo para Ca Colon

1. PAF (100%)

A. Gardner: desmoides, osteomas

B. Turcot: meduloblastoma

C. PAF atenuada, <100 pólipos

2. Síndromes pólipos Hamartomatosos

A. Peutz-Jeghers: melanosis cutánea y mucosa

B. Poliposis juvenil

C. Cowden: triquilemoma, macrocefalia

TEORÍA EPIGENÉTICA

EII (CU)

1-2% de Ca colon

15% de afectados mueren

por Ca colon

>10 años de CU riesgo

aumenta 0.5-1% por año

Efecto protector de ASA y

esteroides

TEORÍA EPIGENÉTICA

CU alto riesgo CU bajo riesgo

>8 años de pancolitis.

>12 años de evolución de colitis izquierda

Displasia

Presencia de colangitis esclerosante

Historia familiar de CCR

Coexistencia de pólipo adenomatoso

< 10 años de evolución de

colitis izquierda

Sólo proctitis

Ausencia de otros

TEORÍA EPIGENÉTICA

Factores de riesgo Factores protectores????

Exceso de grasa

Exceso de calorias

Alto consumo de carnes

rojas

Dieta baja en fibra

Dieta con alta en fibra

Folato

Calcio

Aspirina /AINES

TEORÍA EPIGENÉTICA

Tabaquismo

Incremento riesgo 1.4-2 veces

40 cajetillas/año por 35-40

años.

Etilismo

incrementa 1.4-2.4 veces

Independiente el tipo de alcohol

Efectos irritativos

Mayor riesgo de tumores

distales

TEORÍA EPIGENÉTICA

Obesidad Sedentarismo

Resistencia Insulina

Hiperinsulinemia

IFG-1

Hiperproliferación

TEORÍA EPIGENÉTICA

HABITOS DIETETICOS

Grasas Insaturadas.

Carnes rojas (carbón, leña)

Alto contenido de hierro.

Ac Biliares y colesterol.

Proliferación celular.

Radicales libres.

Daño a la mucosa.

TEORÍA EPIGENÉTICA

Radiación

Intervalo promedio de 15 años

(14meses-33años)

Mayor incidencia de Ca

mucinoso (53%)

Más relacionado con Ca

próstata y CaCu

TEORÍA EPIGENÉTICA

Colecistectomía

Riesgo Ca colon derecho

Mayor exposición a sales

biliares

Productos de degradación de

bacterias

Ureterosigmoidostomía

Riesgo 100-7000 veces

24% desarrollan neoplasias

TEORÍA EPIGENÉTICA

FACTORES PROTECTORES

Dieta

Calcio: fijación y precipitación

de:

Ácidos biliares y ác grasos.

Folatos: adecuada metilación.

TEORÍA EPIGENÉTICA

FACTORES PROTECTORES

Fibra

Incremento del tránsito

intestinal.

Dilución o absorción de

carcinógenos.

Pb. efecto del butirato.

Fruta

Antioxidantes, carotenoides,

ascorbato, indoles e

isotiocianatos.

TEORÍA EPIGENÉTICA

FACTORES PROTECTORES

AINES

Efecto protector en todas las etapas de la carcinogénesis.

proliferación celular, progresión del ciclo celular y apoptosis.

TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL

incidencia (20%) y mortalidad por CC.

Reducción en la secreción de ácidos biliares.

Efecto estrogénico sobre epitelio mediado por IFG

TEORÍA REPARACIÓN DEL ADN

hMSH2 (cromosoma

2p16) 61%

hMLH1 (Cromosoma

3p21) 31%

hPMS1 (cromosoma 2q31-33)

2%

hPMS2 (cromosoma 7q11) 4%

hMSH6 (cromosoma 2p16)

hMSH3 (cromosoma 5q11.2-

q13.2)

Explica la mayoría HNPCC

El “no polipósico” se

refiere a que no hay

cientos, pero si se origina

de un pólipo.

Lynch

I: colon

II: extracolónico (endometrio)

Inestabilidad microsatélite alta o baja

Hipo o hipermetilación

adenina + timina / guanina + citosina

TEORÍA REPARACIÓN DEL ADN

HFAS, síndrome de adenoma plano hereditario

AAPC, poliposis adenomatosa coli atenuada

HNPCC, cáncer colon hereditario no polipósico

FAP, poliposis adenomatosa familiar

CUADRO CLÍNICO

Estadios tempranos Estadíos avanzados

(colon izquierdo)

• Ningún síntoma

• Dolor abdominal

• Flatulencia

• Cambios en el hábito

intestinal

• Anemia

• Constipación

• Dolor abdominal (dolor tipo

cólico)

• Sintomas Obstructivos

(nausea/vómito)

• Dolor

• Distensión

• Sangrado

• Caquexia

CUADRO CLÍNICOEstadios avanzados

(colon derecho)

Estadíos avanzados

(recto)

Síntoma vagos abdominales

Anemia (deficiencia de hierro

por sangrado crónico, oculto)

Debilidad

Pérdida de peso

Cambios en el hábito

intestinal

Urgencia

Sangrado

Tenesmo

Dolor pélvico (estadios

avanzados)

CUADRO CLÍNICO

EXPLORACIÓN FÍSICA

Distensión, masa palpable (abdomen y recto)

Tacto rectal: sensibilidad 4.9%, especificidad 97.1%

RSCR: tumor visible (biopsias)

METS Caquexia, linfadenopatías, ganglio Virchow,

hepatomegalia

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Pruebas de escrutinio >50 años

1. SOH o inmunohistoquímica fecal anualmente

2. RSC flexible cada 5 años

3. SOH o inmunohistoquímica fecal + RSCF cada 5 años

4. Enema baritado de doble contraste cada 5 años

5. Colonoscopía cada 5 años

6. HNPCC o PAF o Sx colonoscopía 21 años

Sociedad Americana de Cáncer

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

SOH o Guayaco

Detecta peroxidasa del grupo

hem

Ha probado mortalidad del

CCR

Baja sensibilidad

27-57% en CCR

8% adenomas

Realizar en varios momentos

Falsos positivosingesta carne

Falsos negativosingesta Vit. C

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Prueba inmunohistoquímica

de Ac´s mono o policlonales

Específica para globina

humana

Específica para tracto GI

inferior

Cepillado de superficie fecal

Mejor, pero más costosa

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Análisis de ADN en residuo

fecal

ADN se desecha continuamente

Separar ADN humano anormal

de ADN normal y bacteriano

Método PCR

Genes: K-ras, APC, p-53, BAT-

26

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

ACE (<3 g/L)

Fumadores <5 g/L

No útil en Dx

Ca laríngeo, pulmonar y gástrico

EII, diverticulitis

Fumadores

Mejor como marcador pronóstico y vigilancia

>10 g/L preQx peor pronóstico

Recurrencia

Metástasis

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS RSC flexible

Método seguro, <1% perforación

60cm de visualización

65-75% adenomas

40-65% cáncer

Sensibilidad

Pólipos grandes y Ca 96%

Pólipos pequeños 73%

Especificidad

Pólipos grandes y Ca 94%

Pólipos pequeños 92%

Es Dx y Tx

Exige menos pericia que la colonos

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Colonoscopía

Gold estándar (Dx, Tx)

Mayor riesgo

Perforación y sangrado

Anestésicos

Disminuye incidencia CCR

160cm

Sensibilidad

96.7% CCR

85% pólipos grandes

78.5% pólipos pequeños

Especificidad

98% todas lesiones

Haustras y angulaciones no visibles

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Cápsula endoscópica

2imág/seg, por 8 hrs

Sólo Dx

Más para ID y determinar origen

sangrado

Sensibilidad 77%

Especificidad 70%

Poco utilizado para escrutinio

CCR

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Enema baritado doble contraste

Sensibilidad 85-90%

Especificidad 50-80%

Indicaciones:

Ca sintomático

Complemento de colonos incompleta (sustituido por colonos virtual)

Cuando colonos no es asequible, no preferida por paciente, mucho riesgo.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

TAC

Detección de Mets y

extensión regional

estadifica

Diferenciar de otras

patologías

Complicaciones:

obstrucción, perforación,

fístula

Recurrencias y seguimiento

posTx.

Tasa de detección 85.1%

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Colonoscopía Virtual

Reconstrucción por Software

(Vinning y cols 94´)

Indicaciones

Colonos incompleta

Proximal a obstrucción

Contraindicaciones de colonos

o no la prefieren

No invasiva, menor costo;

pero sin biopsias.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Resonancia magnética

Extensión, ganglios >5mm,

peritoneo, mets

T2: grasa peri (hiper), tumor

(intermedio), Pared colon (hipo)

Eficacia 94% estadificar

No invasiva, no radiación

Sensibilidad 75%

Especificidad 96%

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

USG

Valoración de mets

Hipo, quísticas, calcificadas,

hipero mixtas

Baja sensibilidad

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

USG endorrectal 360°

Principal para estudio y

etapificación

Sensibilidad 69-97% (T1-T2)

Recurrencia en resecciones

locales

Limitado por estenosis y

lesiones grandes (campo de

visión)

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

PET / TC

Con fluorodeoxiglucosa (FDG)

Estadificación T, N y M en sesión única de imágenes

Captación similar al tumor

Jóvenes (tejido linfoide)

Colon derecho

Hígado fase tardía para ver mets

EII, diverticulitis

Preparación int captación FDG

Detección lesiones sincrónicas

no pasa colonos

Principal indicación

Para seguimiento, posterior al Tx ,

vigilancia y recurrencia

ESTADIFICACIÓN

DUKES-ASTLER-COLLER

D

METS

ESTADIFICACIÓN TNM

TX no puede ser evaluado

T0 sin evidencia tumor

primario

Tis carcinoma in situ

T1 Subserosa

T2 Muscular propia

T3 Tejidos pericolorrectales

T4a Traspasa peritoneo

visceral

T4b Otros órganos,

estructuras

NX no puede ser evaluado

N0 Sin evidencia

N1a Un ganglio

N1b 2-3

N1c mesenterio, tejidos

s/peritoneo, s/ganglios

N2a 4-6

N2b ≥7

ESTADIFICACIÓN TNM

MX no puede ser evaluada

M0 sin mets

M1a Un órgano, ganglio no

regional

M1b ≥ 2 órganos, peritoneo

RX No se puede evaluar T residual

R0 sin tumor residual, márgenes (-)

R1 Residual microscópico

R2 Residual macroscópico

ETAPAS CLÍNICAS

METS

Hígado 38-60%

Ganglios Abdominales 39%

Pulmón 38%

Peritoneo 28%

Ovario 18%

Glándulas adrenales 14%

Pleura 11%

Hueso 10%

Cerebro 8%

TRATAMIENTO

Ca Recto temprano

Resección local amplia

Tercio inferior, hasta 10cm

< 1/3 circunferencia

T1

Microcirugía transanal endoscópica

Posterior 15cm

Laterales 12cm

Anterior 10cm

Márgenes >1cm

Hasta m. propia.

Recidiva 7-21%

Sobrevida 84%

Si no se cuenta TEM o >1/3

o >10cm RAB o RAUB

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Ca Recto localmente

avanzado

T3-T4 y/o N1

RAB

RAUB

RAP

EMT

Márgenes resección

Proximal 5cm

Distal 2cm

Circunferencial 1-2mm

Mesorrecto 5cm distal

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Ca colon todas las

resecciones son oncológicas

Mismos márgenes

Incluir 12 ganglios

Cirugías de urgencia

Oclusión

Derivación intestinal

Stent (15cm) estadificación

Cx electiva

Sangrado

Perforación

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

QT y RT en Ca recto y QT en colon

T2- controversial

T3-T4, N1-2, M1 indicado

Neoadyuvancia, disminuye tamaño de resección, T1 curativo.

Adyuvante, disminuye tasas de recurrencia