bloqueos de ramas

Bloqueos de rama

Los bloqueos de rama son retrasos o defectos en la conducción eléctrica interventricular.

Los bloqueos de rama tienen características comunes en el ECG: QRS ensanchado y con alteración en su configuración e inversión de la onda T.

El bloqueo de rama derecha tiene:

un QRS ancho

un patrón en V1 rSR´

un patron en V6 qRS (patrón en orejas de conejo).

El bloqueo de rama izquierda tiene:

un QRS ancho

un patrón en V1 rS ancho

un patron en V6 R grande y ancha.

El bloqueo de rama derecha es más frecuente (la derecha es una rama más delgada y vulnerable) y suele indicar patología más leve, cuando se asocia a problemas.

El bloqueo de rama izquierda es indicativo normalmente de patología más grave, ya que la afectación es mayor por ser una rama más fuerte, gruesa y ancha.

Cuando el bloqueo de rama sea un hallazgo casual, sin clínica, debemos hacer seguimiento y valorar la derivación a consulta de cardiología.

Si son sintomáticos, debemos hacer diagnósticos diferenciales, ser precavidos y derivarlos al servicio de urgencias hospitalarias más cercano.

El concepto de bloqueos de rama (BR)

Se refiere a un retraso en la conducción de los impulsos eléctricos a través del sistema de conducción intraventricular que puede originar una asincronía del músculo cardíaco y, como consecuencia, distintas entidades clínicas.

Los estudios epidemiológicos asocian estos defectos de conducción a una mayor edad. En el estudio de Framingham2, el hallazgo de QRS > 0,12 s fue excepcional en individuos menores de 50 años y alcanzó una prevalencia de casi el 11% y alcanzó una prevalencia de casi el 11% en los hombres en la octava y la novena décadas de la vida. En otro estudio realizado en hombres de la población sueca, la prevalencia de BR fue del 1,2% a los 50 años, del 12,2% a los 75 y del 17% a los 803.

y alcanzó una prevalencia de casi el 11% en los hombres en la octava y la novena décadas de la vida. En otro estudio realizado en hombres de la población sueca, la prevalencia de BR fue del 1,2% a los 50 años, del 12,2% a los 75 y del 17% a los 803.

En la mayoría de los casos, las mejores derivaciones para valorar un bloqueo son de V1 a V6, y en muchos casos valorando sólo V1 podemos llegar a un diagnóstico preciso. En la tabla 1 podemos ver reflejadas las características básicas de los BR4.

Deberemos, a continuación, saber cuál es la rama que no conduce de manera adecuada el impulso eléctrico para saber si existe un bloqueo de rama derecha (BRD) o izquierda (BRI) (figura 1)4.

Bloqueo de rama derecha (figura 2). La rama derecha está bloqueada por lo que el impulso debe atravesar el tabique interventricular para llegar al ventrículo derecho, así que la conducción va con retraso. Esto se traduce como un QRS ancho, con un patrón en V1 rSR’ (al principio una onda r pequeña, luego una onda S profunda y luego una onda R´alta al final). Se le llama patrón en M o en orejas de conejo. En V6 observaremos un QRS ancho, con una pequeña onda q, en patrón qRS.

Bloqueo de rama izquierda (figura 3). Cuando la que se bloquea es la rama izquierda, el impulso eléctrico viaja de manera rápida por la rama derecha, dando lugar a la despolarización del ventrículo derecho y después de manera lenta, a través del tabique interventricular y finalmente del ventrículo izquierdo, de manera inversa a la despolarización normal4. Observaremos en la derivación V1 un patrón rS o QS (un complejo QS profundo y ancho sin onda R. En V6 se puede observar un complejo QRS ancho, con una onda R alta, ancha y poco marcada, posiblemente con una escotadura) o bien unpatrónrSR´.

Importancia clínica

La mayoría de los BR son asintomáticos, pero en ocasiones están relacionados con otros problemas graves que requieren actuación urgente. Debemos tener en cuenta que los síntomas del paciente orientarán más que el hallazgo en el ECG, es decir: debemos tratar la clínica conjuntamente, no el ECG de manera aislada

. Los BR pueden ser causados o estar asociados a un número importante de enfermedades5 y, por el contrario, pueden hacernos creer que hay problemas en un corazón sano. Por eso es muy importante reconocerlos y utilizar la información clínica para decidir su manejo.

Existen discrepancias en los estudios respecto a su asociación con cardiopatías y con factores de riesgo cardiovasculares. Su relación con la hipertensión arterial (HTA), enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca ha sido objeto de diversos trabajos con resultados discordantes5

. Estudios más recientes muestran una asociación clara entre BRI y las principales enfermedades cardíacas, como HTA y coronariopatías. Existen ciertos casos en los que los BR están relacionados con la frecuencia cardíaca y sólo aparecen cuando ésta supera un valor determinado4.

El BRD es más frecuente en la población general, es decir, en los pacientes que no presentan alteraciones cardíacas estructurales3,4,6,7, porque la rama derecha, relativamente delgada, es más vulnerable a su rotura que la izquierda, con su corto tronco principal, grueso y ancho y los fascículos de amplia distribución

. Una lesión relativamente pequeña puede interrumpir la rama derecha y provocar un bloqueo, mientras que se requiere una lesión mucho más extensa para bloquear el tronco principal de la rama izquierda, menos frágil. La detección de un BRI se asocia, en el 48% de los casos, con el desarrollo de enfermedades coronarias o fallo cardíaco congestivo6,8.

Circunstancias en las que se producen

Existen diversas causas que pueden producir BR y debemos saber cómo se relacionan con éstos:

Bloqueo de rama derecha: es muy frecuente en la población sana (más del 50% de los casos)8,10. Sin embargo, en algunos grupos pueden coexistir enfermedades cardíacas y de las arterias coronarias

. El BRD se asocia a infarto agudo de miocardio (IAM) (3-7%)8 y cuando esto ocurre, la coincidencia de BRD e infarto o enfermedad isquémica predice una tasa más alta de mortalidad5,8. El estudio de Framingham sugiere que el desarrollo de un BRD, teniendo previamente un patrón electrocardiográfico normal, es sugestivo de enfermedad orgánica cardíaca2. Sin embargo, el BRD en pacientes jóvenes generalmente no indica enfermedad cardíaca2,6.

El BRD también se ha relacionado con otras enfermedades potencialmente mortales, pero no cardíacas, co-mo el tromboembolismopulmonar (6-67%, si incluimos el bloqueo de rama incompleto)8. También está relacionado con la enfermedad de Chagas, así como con la HTA (en el caso de que se afecte el tabique interventricular), cor pulmonale,miocarditis, tumores cardíacos, miocardiopatías y enfermedades cardíacas congénitas (tabla 2).

Bloqueo de rama izquierda: en el 90% de los casos suele encontrarse una cardiopatía de base10. En general, es más usual en personas ancianas con alteraciones cardíacas. Las etiologías más habituales son cardiopatía hipertensiva y miocardiopatía (solas o combinadas)8. El BRI es un marcador de cardiopatía isquémica, HTA de larga evolución, miocardiopatía o valvulopatía grave4. También se puede observar BRI en el IAM (en el 2-4%)5. La presencia de un marcapasos puede ocasionar una morfología de BRI si el electrodo está en el ventrículo derecho