bilevel / bipap aprv maría claudia villalba gaviria. md anestesióloga, intensivista fsfb...

BILEVEL / BIPAPAPRV

María Claudia Villalba Gaviria. MDAnestesióloga, Intensivista FSFBInstructora A.H.A, ALSO, SORBALima-AYRE. 2013

BILEVEL / BIPAPPCV: Ventilación controlada por presión

• La mayor limitante de modos que controlan la presión radica en las variaciones de Vt que se producirán ante cambios en la impedancia… Al tener este modo un Ti fijo cualquier aumento de la FR sin un ajuste del Ti puede producir no solo asincronías, sin también el desarrollo de auto-PEEP..

• La combinación de esfuerzos inspiratoriosexcesivos con presiones altas pueden generar

grandes Vt y esto puede ser causa de injuria pulmonar

Med Intensiva. 2013;37(4):292---298

BILEVEL / BIPAP

PCV:

Med Intensiva. 2013;37(4):292---298

BILEVEL / BIPAP

PCV:

Med Intensiva. 2013;37(4):292---298

BILEVEL / BIPAP

BILEVEL / BIPAP

BILEVEL / BIPAP

BILEVEL / BIPAP

BILEVEL / BIPAP

▫Estrategias de Presión Control▫Dos niveles de PEEP▫Mantener Paw▫Tiempos Inspiratorios Prolongados causan Asincronía

▫Importancia de la Respiraciones Espontáneas

BILEVEL / BIPAP

•Las estrategias Respiratorias corrientes, para pacientes con baja complacencia requieren una presión pico baja, pero una presión media de la vía aérea alta.

•La Contribución de la respiración espontánea puede disminuir la necesidad de Ventilación Mecánica.

•BiLevel es una forma de ventilación con presión aumentada que permite la respiración espontánea durante todo el ciclo ventilatorio.

BILEVEL / BIPAP

•BiLevel surge como un modo que combina dos estrategias en un modo

▫Relación I:E convencional (BiPAP)▫APRV – Ventilación con liberación de presión.

Transición sincronica

Respiraciones Espontáneas

P Presión soportePL

PH

T

BILEVEL / BIPAP

Initial PEEPH Transitions

P

T

BILEVEL / BIPAP

Configurando BiLevel

•Presione MODE SETUP

VENTSETUP

APNEASETUP

ALARMSETUP

BILEVEL / BIPAP

Configurando BiLevel

• Gire la perilla a BiLevel

• PC Tipo de respiración es automáticamente seleccionado y no puede ser cambiado

• Selecciona tipo espontáneo y tipo de disparo (trigger)

• Presiona Continuar

BiLevel PCMode Mandatory Type Spontaneous Type

PSTrigger Type

V - TRIG

CONTINUE

BILEVEL / BIPAP

Nueva posición BiLevel•Botón de tiempo

f1

min16

0 5

V-TRIG.

1:1.14

2.0

P

%50

O2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PSPSUPP

H2O15

VSENSL

min5

BiLEVEL PC

10 %

ESENS

3.75

cm

1.75

TH

S1.75

1.75

BILEVEL / BIPAP

Configurando el tiempo • Justamente como en PC ventilación, el tiempo

respiratorio se puede determinar por la clínica, o ser constante hay tres formas usted elige:

• TH, TH:TL, y TL

• Para ajustar una relación mayor que 4:1, presiona “OK” para confirmar un nuevo parámetro (new setting rule - SOFT BOUND)

0 53.751:1.14

1.75 2.0

BILEVEL / BIPAP

Programación THIGH

f1

min16

0 5

V-TRIG.

3.75

TH

S1.75

1.75 1:1.14

2.0

P

%50

H2O

PEEPHcm

O2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PSPSUPP

H2O15

VSENSL

min5

BiLEVEL PC

10 %

PEEPLcm

H2O

ESENS

1.75

TH

S1.75

1.75

cm

BILEVEL / BIPAP

Programación T LOW y THIGH

BILEVEL / BIPAP

f1

min16

0 5

V-TRIG.

3.75

1.75

1:1.14

2.0

P

%50

H2O

PEEPHcm

O2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PSPSUPP

H2O15

VSENSL

min5

BiLEVEL PC

10 %

PEEPL6.0

cmH2O

1:1.14

TH : TL 1: 1.14

TH : TL 1: 1.14

ESENS

cm

•Botón del nivel alto de presión - PEEPH

f1

min16

0 5

V-TRIG.

TH

S1.75

1.75

1:1.14

2.0

P

%50

O2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PSPSUPP

H2O15

VSENSL

min5

BiLEVEL PC

10 %

PEEPH

20 cmH2O

ESENS

3.75

cm

BILEVEL / BIPAP

Configurando PEEP

• Botón del nivel alto de presión - PEEPH

• Botón del nivel bajo de presión - PEEPL

f1

min16

0 5

V-TRIG.

TH

S1.75

1.75

1:1.14

2.0

P

%50

O2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PSPSUPP

H2O15

VSENSL

min5

BiLEVEL PC

10 %

PEEPH

20 cmH2O

PEEPL6.0 H2O

cm

ESENS

3.75

cm

BILEVEL / BIPAPConfigurando PEEP

•Rango entre PEEPH y PEEP L debe ser mayor de 5 cmH2O por encima del PEEPL)

f1

min16

0 5

V-TRIG.

3.75

1.75

1:1.14

P

%50

H2O

PEEPH

20 cmO2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PS

cmPSUPP

H2O15

VSENSL

min5

BiLEVEL PC

10 %

PEEPL

6.0 cmH2O

ESENS

TL

S2.O

2.0

BILEVEL / BIPAPConfigurando PEEP

•Rango 5 a 90 cmH2O (PEEPH debe ser mayor de 5 cmH2O por encima del PEEPL)

• FAP% determina el tiempo de alcance entre el PEEPL a PEEPH

f1

min16

0 5

V-TRIG.

3.75

1.75

1:1.14

P

%50

H2O

PEEPH

20 cmO2

%50

_ PCIRCcm

H2O25

PSPSUPP

H2O15 cmVSENSL

min5

BiLEVEL PC

10 %

PEEPLcm

H2O

ESENS

TL

S2.O

2.0

BILEVEL / BIPAP

6.0

• Rango 5 a 90 cmH2O (PEEPH debe ser mayor de 5 cmH2O por encima del PEEPL)

• FAP% determina el tiempo de alcance entre el PEEPL a PEEPH

• ESENS aplica para todas las respiraciones espontáneas a cualquier nivel de presión.

f1

min16

0 5

V-TRIG.

3.75

1.75

1:1.14

P

%50

H2O

PEEPH20 cm

O2%50

_ PCIRCcmH2O25

PSPSUPP

H2O15cm

VSENSLmin5

BiLEVEL PC

10 %

PEEPLcm

H2O

ESENS

TL

S2.O

2.0

BILEVEL / BIPAP

6.0

•Rango 0 a 45 cmH2O

•Debe ser 5 cm menor que PEEPH

f1

min16

0 5

V-TRIG.

3.75

1.75

1:1.14

P

%50

H2O

PEEPH20 cm

O2%50

_ PCIRCcmH2O25

PS

cmPSUPP

H2O15VSENSL

min5

BiLEVEL PC

10 %

PEEPLcm

H2O

ESENS

TL

S1.50

2.0

BILEVEL / BIPAP

6.0

BILEVEL / BIPAP

BIPAP - EVITA

BILEVEL / BIPAPBILEVEL/BIFASICO -

AVEA

BILEVEL / BIPAPBILEVEL -

EGNSTROM

ADRS: CMV en fase inicialModos de asistencia parcial: •Antes, para destete.•Ahora, estándares en soporte ventilatorio primario

BILEVEL / BIPAP

ADRS: CMV en fase inicialModos de asistencia parcial: •Antes, para destete.•Ahora, estándares en soporte ventilatorio primario

BILEVEL / BIPAP

ADRS: CMV en fase inicial

Modos de asistencia parcial:

•Antes, para destete.

•Ahora, estándares en soporte

ventilatorio primario

BILEVEL / BIPAP

A …Airway

P … Pressure

R … Release

V … Ventilation

A …Airway

P … Pressure

R … Release

V … Ventilation

APRV

APRV

A …Airway

P … Pressure

R … Release

V … Ventilation

A …Airway

P … Pressure

R … Release

V … Ventilation

Aprobado por la FDA en 1990

APRVRespiración espontanea

VA/Q. .

VA/Q. .

VT VT VA/Q.

.

VA/Q. .

Ventilación mecánica

Froese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man.Anesthesiology 1974; 41:242-255

APRV–Bases fisiológicas

• Maniobra constante de reclutamiento

> superficie alveolar < ventilación espacio muerto

• Mejor distribución del gas a regiones dependientes del pulmón.

• Activación diafragmática

• Estabilidad hemodinámica Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 3 (Suppl.)

APRV–Bases fisiológicas

APRV–Bases fisiológicas

APRV–Bases fisiológicas

APRV–Bases fisiológicas

APRV–Bases fisiológicas

Concepto Tradicional

CMV Soporte ventilatorio parcial

Decisión deliberar

Nuevo concepto

Soporte ventilatorio parcial

Liberación

APRV–Bases fisiológicas

APRV–Bases fisiológicas

Modo controlado por presión

Presión alta ( CPAP alto )

Liberación “ release ” ciclado por tiempo

Tiempo alto y Tiempo bajo

Presión baja (CPAP bajo )

Ventilaciones espontáneas en los ciclos de presión

APRV–Bases fisiológicas

•Oxigenación por

•Ventilación

Manteniendo un CPAP constante ( O2 )

Presión media de la vía aérea

Con intervalos de liberación de presión en la vía aérea (CO2)

APRV–Bases fisiológicas

TERMINOS USADOS

TIEMPO ALTO ( T1 ) TIEMPO BAJO ( T2 )

PRESION ALTA ( P1 )PRESION BAJA ( P2 )

El tiempo alto es el tiempo durante el cual se sostiene la presión altaEl tiempo bajo es el tiempo durnte el cual se sostiene la presión baja

PMVA = (P1 X T1 ) + ( P2 X T2 ) T1 + T2

VM = Volumen de liberación * ciclo de tiempo ( T1 + T2 )

APRV–Bases fisiológicas

APRV–Bases fisiológicas

APRV–Bases fisiológicas

APRV - PROGRAMACION

•T alto 4-6 segundos

•T bajo 0,2 - 0,8 segundos

•P alta 20-35 cc H2O

> 35 cc H2O obesos, o < Compliance

TA•P baja O cc H2O

Configuración APRV

•Presione MODE SETUP

VENTSETUP

APNEASETUP

ALARMSETUP

APRV - PROGRAMACION

Configurando APRV

• Gire la perilla a BILEVEL

• PC Tipo de respiración es automáticamente seleccionado y no puede ser cambiado

• Selecciona tipo espontáneo y tipo de disparo (trigger)

• Presiona Continuar

BiLevel PCMode Mandatory Type Spontaneous Type

PSTrigger Type

V - TRIG

CONTINUE

APRV - PROGRAMACION

6-8:1

f1

min16

0 5

V-TRIG.

P

%50

O2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PSPSUPP

H2O

VSENSL

min5

BiLEVEL PEEPH

10 %

ESENS

0,6 – 0,8

cm

APRV - PROGRAMACION

PEEP L

Ppeak PEEP I:E

6-8:1

f1

min16

0 5

V-TRIG.

P

%50

O2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PSPSUPP

H2O

VSENSL

min5

BiLEVEL PEEPH

10 %

ESENS

0,6 – 0,8

cm

APRV - PROGRAMACION

2424PEEP L

Ppeak PEEP I:E

6-8:1

f1

min16

0 5

V-TRIG.

P

%50

O2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PSPSUPP

H2O

VSENSL

min5

BiLEVEL PEEPH

10 %

ESENS

0,6 – 0,8

cm

APRV - PROGRAMACION

2424PEEP L

Ppeak PEEP I:E

0

6-8:1

f1

min16

0 5

V-TRIG.

P

%50

O2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PSPSUPP

H2O

VSENSL

min5

BiLEVEL PEEPH

10 %

ESENS

0,6 – 0,8

cm

APRV - PROGRAMACION

2424PEEP L

Ppeak PEEP I:E

0

0

6-8:1

f1

min16

0 4

V-TRIG.

P

%50

O2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PSPSUPP

H2O

VSENSL

min5

BiLEVEL PEEPH

10 %

ESENS

0,6 – 0,8

cm

APRV - PROGRAMACION

2424PEEP L

Ppeak PEEP I:E

TH

0

0

6-8:1

f1

min16

0 4

V-TRIG.

P

%50

O2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PSPSUPP

H2O

VSENSL

min5

BiLEVEL PEEPH

10 %

ESENS

0,6 – 0,8

cm

APRV - PROGRAMACION

2424PEEP L

Ppeak PEEP I:E

0

TH

TL

0

6-8:1

f1

min16

0 4

V-TRIG.

P

%50

O2

%50

_PCIRC

cmH2O25

PSPSUPP

H2O

VSENSL

min5

BiLEVEL PEEPH

10 %

ESENS

0,6 – 0,8

cm

APRV - PROGRAMACION

2424PEEP L

Ppeak PEEP I:E

0

TH

3,2

TL

0,8

0

APRV

APRV - EVITA

APRV

APRV -AVEA

BILEVEL / BIPAPBILEVEL -

EGNSTROM

APRV - CURVAS

APRV - CURVAS

APRV - CURVAS

37

APRV

APRV

PCV-IRV vs APRV

APRV

RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA

Reclutamiento Flujo sanguíneo sistémico Aporte de Oxígeno Comodidad Menor sedación

APRV

APRV

APRV

BILEVELAPRV CONCLUSIONES

South Med J. 2011 Oct;104(10):701-9. doi: 10.1097/SMJ.0b013e31822da7fa.Pressure modes of invasive mechanical ventilation.

Singer BD, Corbridge TC.

No single mode has consistently demonstrated superiority in clinical trials; however, empiric management with a pressure mode may achieve the goals of patient-ventilator synchrony, effective respiratory system support, adequate gas exchange, and limited ventilator-induced lung injury.

•Ventajas de los modos controlados por presión

•Facilitar respiraciones espontáneas

•Menos sedación y relajación neuromuscular

•No impacto en mortalidad

•Seguir adelante. . .

BILEVELAPRV CONCLUSIONES