bilevel / bipap aprv maría claudia villalba gaviria. md anestesióloga, intensivista fsfb...
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BILEVEL / BIPAPAPRV
María Claudia Villalba Gaviria. MDAnestesióloga, Intensivista FSFBInstructora A.H.A, ALSO, SORBALima-AYRE. 2013
BILEVEL / BIPAPPCV: Ventilación controlada por presión
• La mayor limitante de modos que controlan la presión radica en las variaciones de Vt que se producirán ante cambios en la impedancia… Al tener este modo un Ti fijo cualquier aumento de la FR sin un ajuste del Ti puede producir no solo asincronías, sin también el desarrollo de auto-PEEP..
• La combinación de esfuerzos inspiratoriosexcesivos con presiones altas pueden generar
grandes Vt y esto puede ser causa de injuria pulmonar
Med Intensiva. 2013;37(4):292---298
BILEVEL / BIPAP
PCV:
Med Intensiva. 2013;37(4):292---298
BILEVEL / BIPAP
PCV:
Med Intensiva. 2013;37(4):292---298
BILEVEL / BIPAP
BILEVEL / BIPAP
BILEVEL / BIPAP
BILEVEL / BIPAP
BILEVEL / BIPAP
▫Estrategias de Presión Control▫Dos niveles de PEEP▫Mantener Paw▫Tiempos Inspiratorios Prolongados causan Asincronía
▫Importancia de la Respiraciones Espontáneas
BILEVEL / BIPAP
•Las estrategias Respiratorias corrientes, para pacientes con baja complacencia requieren una presión pico baja, pero una presión media de la vía aérea alta.
•La Contribución de la respiración espontánea puede disminuir la necesidad de Ventilación Mecánica.
•BiLevel es una forma de ventilación con presión aumentada que permite la respiración espontánea durante todo el ciclo ventilatorio.
BILEVEL / BIPAP
•BiLevel surge como un modo que combina dos estrategias en un modo
▫Relación I:E convencional (BiPAP)▫APRV – Ventilación con liberación de presión.
Transición sincronica
Respiraciones Espontáneas
P Presión soportePL
PH
T
BILEVEL / BIPAP
Initial PEEPH Transitions
P
T
BILEVEL / BIPAP
Configurando BiLevel
•Presione MODE SETUP
VENTSETUP
APNEASETUP
ALARMSETUP
BILEVEL / BIPAP
Configurando BiLevel
• Gire la perilla a BiLevel
• PC Tipo de respiración es automáticamente seleccionado y no puede ser cambiado
• Selecciona tipo espontáneo y tipo de disparo (trigger)
• Presiona Continuar
BiLevel PCMode Mandatory Type Spontaneous Type
PSTrigger Type
V - TRIG
CONTINUE
BILEVEL / BIPAP
Nueva posición BiLevel•Botón de tiempo
f1
min16
0 5
V-TRIG.
1:1.14
2.0
P
%50
O2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PSPSUPP
H2O15
VSENSL
min5
BiLEVEL PC
10 %
ESENS
3.75
cm
1.75
TH
S1.75
1.75
BILEVEL / BIPAP
Configurando el tiempo • Justamente como en PC ventilación, el tiempo
respiratorio se puede determinar por la clínica, o ser constante hay tres formas usted elige:
• TH, TH:TL, y TL
• Para ajustar una relación mayor que 4:1, presiona “OK” para confirmar un nuevo parámetro (new setting rule - SOFT BOUND)
0 53.751:1.14
1.75 2.0
BILEVEL / BIPAP
Programación THIGH
f1
min16
0 5
V-TRIG.
3.75
TH
S1.75
1.75 1:1.14
2.0
P
%50
H2O
PEEPHcm
O2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PSPSUPP
H2O15
VSENSL
min5
BiLEVEL PC
10 %
PEEPLcm
H2O
ESENS
1.75
TH
S1.75
1.75
cm
BILEVEL / BIPAP
Programación T LOW y THIGH
BILEVEL / BIPAP
f1
min16
0 5
V-TRIG.
3.75
1.75
1:1.14
2.0
P
%50
H2O
PEEPHcm
O2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PSPSUPP
H2O15
VSENSL
min5
BiLEVEL PC
10 %
PEEPL6.0
cmH2O
1:1.14
TH : TL 1: 1.14
TH : TL 1: 1.14
ESENS
cm
•Botón del nivel alto de presión - PEEPH
f1
min16
0 5
V-TRIG.
TH
S1.75
1.75
1:1.14
2.0
P
%50
O2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PSPSUPP
H2O15
VSENSL
min5
BiLEVEL PC
10 %
PEEPH
20 cmH2O
ESENS
3.75
cm
BILEVEL / BIPAP
Configurando PEEP
• Botón del nivel alto de presión - PEEPH
• Botón del nivel bajo de presión - PEEPL
f1
min16
0 5
V-TRIG.
TH
S1.75
1.75
1:1.14
2.0
P
%50
O2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PSPSUPP
H2O15
VSENSL
min5
BiLEVEL PC
10 %
PEEPH
20 cmH2O
PEEPL6.0 H2O
cm
ESENS
3.75
cm
BILEVEL / BIPAPConfigurando PEEP
•Rango entre PEEPH y PEEP L debe ser mayor de 5 cmH2O por encima del PEEPL)
f1
min16
0 5
V-TRIG.
3.75
1.75
1:1.14
P
%50
H2O
PEEPH
20 cmO2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PS
cmPSUPP
H2O15
VSENSL
min5
BiLEVEL PC
10 %
PEEPL
6.0 cmH2O
ESENS
TL
S2.O
2.0
BILEVEL / BIPAPConfigurando PEEP
•Rango 5 a 90 cmH2O (PEEPH debe ser mayor de 5 cmH2O por encima del PEEPL)
• FAP% determina el tiempo de alcance entre el PEEPL a PEEPH
f1
min16
0 5
V-TRIG.
3.75
1.75
1:1.14
P
%50
H2O
PEEPH
20 cmO2
%50
_ PCIRCcm
H2O25
PSPSUPP
H2O15 cmVSENSL
min5
BiLEVEL PC
10 %
PEEPLcm
H2O
ESENS
TL
S2.O
2.0
BILEVEL / BIPAP
6.0
• Rango 5 a 90 cmH2O (PEEPH debe ser mayor de 5 cmH2O por encima del PEEPL)
• FAP% determina el tiempo de alcance entre el PEEPL a PEEPH
• ESENS aplica para todas las respiraciones espontáneas a cualquier nivel de presión.
f1
min16
0 5
V-TRIG.
3.75
1.75
1:1.14
P
%50
H2O
PEEPH20 cm
O2%50
_ PCIRCcmH2O25
PSPSUPP
H2O15cm
VSENSLmin5
BiLEVEL PC
10 %
PEEPLcm
H2O
ESENS
TL
S2.O
2.0
BILEVEL / BIPAP
6.0
•Rango 0 a 45 cmH2O
•Debe ser 5 cm menor que PEEPH
f1
min16
0 5
V-TRIG.
3.75
1.75
1:1.14
P
%50
H2O
PEEPH20 cm
O2%50
_ PCIRCcmH2O25
PS
cmPSUPP
H2O15VSENSL
min5
BiLEVEL PC
10 %
PEEPLcm
H2O
ESENS
TL
S1.50
2.0
BILEVEL / BIPAP
6.0
BILEVEL / BIPAP
BIPAP - EVITA
BILEVEL / BIPAPBILEVEL/BIFASICO -
AVEA
BILEVEL / BIPAPBILEVEL -
EGNSTROM
ADRS: CMV en fase inicialModos de asistencia parcial: •Antes, para destete.•Ahora, estándares en soporte ventilatorio primario
BILEVEL / BIPAP
ADRS: CMV en fase inicialModos de asistencia parcial: •Antes, para destete.•Ahora, estándares en soporte ventilatorio primario
BILEVEL / BIPAP
ADRS: CMV en fase inicial
Modos de asistencia parcial:
•Antes, para destete.
•Ahora, estándares en soporte
ventilatorio primario
BILEVEL / BIPAP
A …Airway
P … Pressure
R … Release
V … Ventilation
A …Airway
P … Pressure
R … Release
V … Ventilation
APRV
APRV
A …Airway
P … Pressure
R … Release
V … Ventilation
A …Airway
P … Pressure
R … Release
V … Ventilation
Aprobado por la FDA en 1990
APRVRespiración espontanea
VA/Q. .
VA/Q. .
VT VT VA/Q.
.
VA/Q. .
Ventilación mecánica
Froese AB. Effects of anesthesia and paralysis on diaphragmatic mechanics in man.Anesthesiology 1974; 41:242-255
APRV–Bases fisiológicas
• Maniobra constante de reclutamiento
> superficie alveolar < ventilación espacio muerto
• Mejor distribución del gas a regiones dependientes del pulmón.
• Activación diafragmática
• Estabilidad hemodinámica Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 3 (Suppl.)
APRV–Bases fisiológicas
APRV–Bases fisiológicas
APRV–Bases fisiológicas
APRV–Bases fisiológicas
APRV–Bases fisiológicas
Concepto Tradicional
CMV Soporte ventilatorio parcial
Decisión deliberar
Nuevo concepto
Soporte ventilatorio parcial
Liberación
APRV–Bases fisiológicas
APRV–Bases fisiológicas
Modo controlado por presión
Presión alta ( CPAP alto )
Liberación “ release ” ciclado por tiempo
Tiempo alto y Tiempo bajo
Presión baja (CPAP bajo )
Ventilaciones espontáneas en los ciclos de presión
APRV–Bases fisiológicas
•Oxigenación por
•Ventilación
Manteniendo un CPAP constante ( O2 )
Presión media de la vía aérea
Con intervalos de liberación de presión en la vía aérea (CO2)
APRV–Bases fisiológicas
TERMINOS USADOS
TIEMPO ALTO ( T1 ) TIEMPO BAJO ( T2 )
PRESION ALTA ( P1 )PRESION BAJA ( P2 )
El tiempo alto es el tiempo durante el cual se sostiene la presión altaEl tiempo bajo es el tiempo durnte el cual se sostiene la presión baja
PMVA = (P1 X T1 ) + ( P2 X T2 ) T1 + T2
VM = Volumen de liberación * ciclo de tiempo ( T1 + T2 )
APRV–Bases fisiológicas
APRV–Bases fisiológicas
APRV–Bases fisiológicas
APRV - PROGRAMACION
•T alto 4-6 segundos
•T bajo 0,2 - 0,8 segundos
•P alta 20-35 cc H2O
> 35 cc H2O obesos, o < Compliance
TA•P baja O cc H2O
Configuración APRV
•Presione MODE SETUP
VENTSETUP
APNEASETUP
ALARMSETUP
APRV - PROGRAMACION
Configurando APRV
• Gire la perilla a BILEVEL
• PC Tipo de respiración es automáticamente seleccionado y no puede ser cambiado
• Selecciona tipo espontáneo y tipo de disparo (trigger)
• Presiona Continuar
BiLevel PCMode Mandatory Type Spontaneous Type
PSTrigger Type
V - TRIG
CONTINUE
APRV - PROGRAMACION
6-8:1
f1
min16
0 5
V-TRIG.
P
%50
O2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PSPSUPP
H2O
VSENSL
min5
BiLEVEL PEEPH
10 %
ESENS
0,6 – 0,8
cm
APRV - PROGRAMACION
PEEP L
Ppeak PEEP I:E
6-8:1
f1
min16
0 5
V-TRIG.
P
%50
O2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PSPSUPP
H2O
VSENSL
min5
BiLEVEL PEEPH
10 %
ESENS
0,6 – 0,8
cm
APRV - PROGRAMACION
2424PEEP L
Ppeak PEEP I:E
6-8:1
f1
min16
0 5
V-TRIG.
P
%50
O2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PSPSUPP
H2O
VSENSL
min5
BiLEVEL PEEPH
10 %
ESENS
0,6 – 0,8
cm
APRV - PROGRAMACION
2424PEEP L
Ppeak PEEP I:E
0
6-8:1
f1
min16
0 5
V-TRIG.
P
%50
O2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PSPSUPP
H2O
VSENSL
min5
BiLEVEL PEEPH
10 %
ESENS
0,6 – 0,8
cm
APRV - PROGRAMACION
2424PEEP L
Ppeak PEEP I:E
0
0
6-8:1
f1
min16
0 4
V-TRIG.
P
%50
O2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PSPSUPP
H2O
VSENSL
min5
BiLEVEL PEEPH
10 %
ESENS
0,6 – 0,8
cm
APRV - PROGRAMACION
2424PEEP L
Ppeak PEEP I:E
TH
0
0
6-8:1
f1
min16
0 4
V-TRIG.
P
%50
O2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PSPSUPP
H2O
VSENSL
min5
BiLEVEL PEEPH
10 %
ESENS
0,6 – 0,8
cm
APRV - PROGRAMACION
2424PEEP L
Ppeak PEEP I:E
0
TH
TL
0
6-8:1
f1
min16
0 4
V-TRIG.
P
%50
O2
%50
_PCIRC
cmH2O25
PSPSUPP
H2O
VSENSL
min5
BiLEVEL PEEPH
10 %
ESENS
0,6 – 0,8
cm
APRV - PROGRAMACION
2424PEEP L
Ppeak PEEP I:E
0
TH
3,2
TL
0,8
0
APRV
APRV - EVITA
APRV
APRV -AVEA
BILEVEL / BIPAPBILEVEL -
EGNSTROM
APRV - CURVAS
APRV - CURVAS
APRV - CURVAS
37
APRV
APRV
PCV-IRV vs APRV
APRV
RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
Reclutamiento Flujo sanguíneo sistémico Aporte de Oxígeno Comodidad Menor sedación
APRV
APRV
APRV
BILEVELAPRV CONCLUSIONES
South Med J. 2011 Oct;104(10):701-9. doi: 10.1097/SMJ.0b013e31822da7fa.Pressure modes of invasive mechanical ventilation.
Singer BD, Corbridge TC.
No single mode has consistently demonstrated superiority in clinical trials; however, empiric management with a pressure mode may achieve the goals of patient-ventilator synchrony, effective respiratory system support, adequate gas exchange, and limited ventilator-induced lung injury.
•Ventajas de los modos controlados por presión
•Facilitar respiraciones espontáneas
•Menos sedación y relajación neuromuscular
•No impacto en mortalidad
•Seguir adelante. . .
BILEVELAPRV CONCLUSIONES