badajoz, 15 de noviembre de 2006 historia de la histeria zdsm – i Æaparece la división entre...

Trastorno conversivo.

Javier Sánchez Sánchez

Badajoz, 15 de Noviembre de 2006

Definición.

Alteración del funcionamiento somático que no se ajusta a los conceptos generales de la anatomía y de la fisiología del SNC o SNP. Aparece típicamente en situaciones de estrés y provoca disfunción considerable.

Breve historia de la histeria

Siglo XIX Briquet clasificación empírica de los sintomas.Charcot Origen psicologico de los sintomas. Trabajo con hipnosis.Janet Enfatiza la relación histeria – trauma. Disociación como adaptativa. Freud Al ppio, tambien considero la histeria como como un trastorno basado en un trauma. Despues, trauma efecto de fantasias incosncientes.

Breve historia de la histeria

DSM – I Aparece la división entre reacción de conversión y reacción de disociaciónDSM - II Las histerias conversivas y disociativas fueron clasificada como variante de un trastorno único.DSM-III y posteriores supresión del termino histeria, los trastornos disociativos y conversivos se separan formando 2 entidades.CIE – 10 En trastornos disociativos se produce la perdida parcial o completa de la integración normal entre la memoria del pasado, la conciencia de identidad, las sensaciones inmediatas y el control de los movimientos.

DSM IV- TR

A. Uno o más síntomas o déficits que afecten a las funciones motora voluntaria o sensitiva y que sugieran una enfermedad neurológica o médica.

B. El síntoma o déficit se asocia a factores psicológicos. C. No es intencionado ni fingido.D. Tras una adecuada investigación clínica, el S.o.D. No se puede

explicar completamente por una enfermedad.E. Provoca malestar…..F. El SoD no se limita a dolor o a una disfunción sexual, no aparece

exclusivamente durante una trastorno de somatización y no se explica mejor por otro trastorno mental.

Especificar: SoD motor, sensitivo, con crisis comiciales, mixto.

CIE 10

Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.- Trastornos disociativos (de conversión)

G1. No debe haber pruebas de una alteración orgánica que pueda explicar los síntomas característicos de este trastorno.

G2. Presencia de asociaciones convincentes en tiempo entre el inicio de los síntomas y acontecimientos estresantes, problemas o necesidades.

CIE 10: Subtipos.

Tipos:Trastorno disociativo de la motilidad.Convulsiones disociativas.Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas.Trastorno disociativo (de conversión) mixto

Diferencia y similitudes CIE – 10 DSM-IV

Diferencias DSM-IV Los T.C. se encuentran dentro de los trastornos somatomorfos. Vs CIE 10 se encuentra dentro de los trastornos disociativos (de conversión).Similitudes Requieren la asociación temporal del comienzo de los síntomas con estrés psicosocial o la expresión de un conflicto intrapsiquico.

Manifestación clínica.

Motores: parálisis, paresias, alteraciones de la coordinación, equilibrio, marcha;, debilidad localizada, acinesia, discinesia, distonias, temblores, astasia-abasia, afonia, disfonias, retención urinariaSensoriales: anestesia, hipoestesias, parestesia, ceguera, diplopia, sordera, pseudoalucinacionespueriles, fantásticas y desiderativas.Crisis o convulsiones.

Manifestación clínica

Inicio repentino y exagerado.Belle indifference.Los factores psicológicos se asocian con el inicio o empeoramiento de los síntomas. (ganancia primaria y secundaria)

Manifestación clínica

Características cognitivas tendencia a minimizar la importancia de los factores psicologicos en la enfermedad, negar estresores externos, locus de control externo.

Epidemiologia

0.3 % pob general, 1- 3 % pac medico general, 1 – 4.5% en pac neurologicos y hospitalizado.Inicio: mas frecuente adolescencia y primeros años de la edad adulta.Sexo: Mujeres 2 – 10 : 1Rurales, bajo nivel de educación, CI bajo, nivel socioeconómico bajo, militares que han combatido.5 -12 % de los pacientes diagnosticados de T.convesivoencontraron diagnostico neurológico explicativo.Asociación entre trauma en la niñez y T. conversivo. (principalmente en pseudocrisis: trauma 84%).

Como detectarlas.

Sensitivos:Vías sensitivas intactas.Ceguera: los pacientes deambulan sin chocar, no se hacen daño, las pupilas reaccionan a la luz, los potenciales evocados corticales son normales.

Como detectarlas

Motores: La distribución de los músculos afectados no se corresponde con las vías neurológicas.Los reflejos son normales.Los pacientes no tienen fasciculaciones ni atrofia muscular

Como detectar las pseudoconvulsiones conversivas.

Tras la crisis reflejo pupilar y nauseoso conservado y las concentraciones de prolactina no aumentan.Variaciones en el inicio en la misma persona.Mayor frecuencia diurna, en ambiente familiares y cerca de allegados.Patrón muy variable: unilateral o bilateral tónico, clónico, tónico-clónico o desordenado.La expresión facial puede desplegar un amplio rango de emociones básicas y las crisis pueden precederse de gritos.No suelen hacerse daño importante, presentar incontinencia urinaria o fecal.Suelen ser mas duraderas que las epilépticas, y pueden estar precedidas de aura.EEG durante las crisis es normal.No midriasis ni cianosis.Movimientos geotrópicos que les llevan a mirar al suelo y a retirar la mirada del observador.

Caracteristicas asociadas.comorbilidad

Trastornos médicos, principalmente neurológicos.Eje I T. afectivo, T. pánico, T.ansiedad generalizada, TPET, T.disociativo, fobia social o especificas, TOC, otros T somatomorfos.Eje II personalidad histrionica (5- 21%), son mas frecuentes otras formas de trastorno dependiente (9 – 40 %)(Toone, 1990)

Relación conversión – disociación.

Debido a que se dan numerosas comorbilidades en el TC y la estrecha relación entre los síntomas somatoformes y la disociación. Inv Pac con T.C, con o sin T.disociativo.

Childhood trauma, dissociation, and psychiatric comorbility in patiens with conversiondisorder. Vedat Sar; Gamze Akyuz; Turgut Kundakci, Emre Kiziltal, Orhan Dogan TheAmerican Journal of Psychiatry; Dec 2004.

Comorbilidad con trastornos del eje I

Severidad del trauma

Relación conversión – disociación

Conclusión la comorbilidad con T.disociativo aumenta la proporción de casos con psicopatologia mas cronica y severa en pac T.C

Childhood trauma, dissociation, and psychiatric comorbility in patiens with conversiondisorder. Vedat Sar; Gamze Akyuz; Turgut Kundakci, Emre Kiziltal, Orhan Dogan TheAmerican Journal of Psychiatry; Dec 2004.

Relación TC y abuso infantil.

Poca evidencia empírica sobre la relación trauma-conversión.Estudia si la capacidad de “autohipnosis”media entre el trauma y los TC.

Chilhood abuse in patients with conversion disorder karin Roelofs; Ger P J Keijsers; KeesAL Hoogduin… The American Journal of Psychiatry; Nov 2002.

Aspectos del abuso infantil en pacientes con TC y con TA

Conclusiones experimento.

Los pacientes con TC tuvieron una mayor incidencia y formas mas severas de abuso físico y sexual en la infancia que los pacientes con TA. La presencia de abuso físico y disfunción materna (negligencia) estaba relacionada con la severidad de los síntomas. El abuso físico se asocio con un mayor cantidad de síntomas pseudoneurológicos. Los pacientes con TC con múltiple tipo de traumas infantiles puntuaron mas alto en los cuestionarios de disociación somatomorfa y tienen mas tipos de síntomas pseudoneurologicos.La capacidad de autohipnosis parece mediar la relación entre el abuso físico y los síntomas conversivos. Un 15 % de los pacientes no informaron de ningún tipo de abuso infantil.

Evolución y pronostico

Los síntomas iniciales de la mayoría de los pacientes (90- 100 %) con trastorno de conversión remiten en unos pocos días o en menos de un mes.75 % no vuelven a tener otro episodio, 25 % tiene nuevos episodios durante periodos de estrés.

Predictores

Buen pronostico: Inicio súbito, factor de estrés fácilmente identificable, buena adaptación previa, CI alto, breve intervalo en consultar a un profesional y la ausencia de trastornos psiquiátricos o médicos asociados y de conducta litigantes.Mal pronostico: mayor duración de los síntomas, presencia de recaídas.

Diagnostico diferencial

Enfermedades neurológicas y efectos inducidos por sustancias.Trastorno por dolor y disfunciones sexuales.Trastorno de somatizaciónTrastornos disociativos.Trastorno facticio y simulación.

Etiologia. Factores psicoanalíticos.

Represión de un conflicto intrapsíquicoinconsciente y a la conversión de la angustia en un síntoma físico.Los síntomas permiten la expresión parcial de un deseo o impulso prohibido.

Etiologia. Tª del aprendizaje.

Los síntomas conversivos se entienden como patrones de conducta aprendida para suprimir situaciones estresantes o conflictivas, a través de la fijación excesiva en sensaciones físicas, la asunción del rol de enfermo y la búsqueda de cuidados.

Trastornos conversivos y neurologicos.

Los trastornos conversivos se relacionan con trastornos neurológicos que podrían predisponer a estos mediante aprendizaje social.

Etiopatogenia. Neurofisiología.

Durante las reacciones de conversión.Percepción primaria intacta.La modulación de la planificación sensorial y motora esta afectada por la activación de la CCA y la COF. (papel inhibidor) median F(x)s mentanles y ejecutivasSe observa una activación reducida de las áreas frontales y subcorticales relacionadas con el control motor.Disminución activación Corteza SomatosensorialAnestesia.Disminución de la activación Cortex visual ceguera

Conversion histeria: lessons from functional imaging. Deborah N Black; Andreea L Seritan; Katherine H Taber; Robin A Hurley The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences; Summer 2004)

New aproaches to conversion hysteria: Functional imaging may improve unders… Peter W Halligan; Christopher Bass; Derick T Wade. British Medical Journal; Jun 3, 2000.

Investigación imagen funcional

INV 1Sujeto mujer con paralisis conversiva de la pierna izquierda.Situaciones Mover pierna izq, mover la pierna derecha, y medir la

actividad cerebral.Resultado mpi fallo en activar la corteza motora primaria y

hubo una activación significativa (no vista en mpd) del CCA, COF derecho.

INV 2Reproduccion de la misma investigacion en sujetos con parálisis de la pierna izquierda inducida por hipnosis mismos resultados.

Marshall JC; Halligan PW; Fink GR; Wade DT, Frackowiak RS: The functinan anatomy of a hysterical paralysis. Cognition 1997. Halligan Pw, Athwal BS, Oakley DA: Imaging hipnoticparalysis : implications for conversion hysteria (letter). Lancet 2000.

Tratamiento, cuestiones generales y dificultades.

Explicar al paciente que sus síntomas de conversión no están causados por una enfermedad grave.No enfrentarse al paciente.Proporcionar algún mecanismo para “guardar las apariencias”.Cuidar la elección de las palabras. (crisis no epilépticas) Pacientes con resistencia a psicoterapia se le dice que esta se ocupara de temas relacionados con el estrés y la capacidad de sobrellevar situaciones.Si la alteración es motora crónica, la rehabilitación fisioterapéutica suele beneficiar al paciente.

Tratamiento.

Hay pocos estudios controlados de tratamientos de pacientes con histeria conversiva.Algunos tratamientos tienen en cuenta los factores de predisponentes, precipitantes y mantenedores.

Conversion disorder Cynthia M. Stonnington; John J Barry; Robert S Fisher The AmericanJournal of Psychiary; Sep 2006.

Tratamiento

Predisponentes o de riesgo1 Si el paciente tiene deficiencias cognitivas o dificultades de

comunicación , el tratamiento se enfoca mejor en intervenciones conductuales simples, fisioterapia, y en ayudar a verbalizar la angustia.

2. Trabajar con la familia será necesario cuando los factores familiares y socioculturales sean fuente de estrés el tratamiento tiene el objetivo de ayudar a reconocer y tratar la fuente actual de problemas…

3. Reconocimiento y tratamiento de los trastornos comórbidos.

Factores perpetuantes o mantenedores.1 Conductas evitativas, minimización de los factores psicológicos, no

expresar la angustia, locus de control externo.2 La terapia cognitiva y psicoadinámica puede servir para tomar

conciencia de los eventos disparadores.

Tratamiento

Psicoterapia CC tecnicas especificas exposición graduada a situaciones de miedo o que se evitan, técnicas de solucion de problemas, reestructuración de distorsiones cognitivas y creencias sobre sus enfermedad.

Terapia psicodinámica el principal foco es trabajar en la dificultad del paciente en enfrentarse a los conflictos intrapsiquicos y la ansiedad.

Terapia de grupo + ter individual.Conversion disorder Cynthia M. Stonnington; John J Barry; Robert S Fisher The AmericanJournal of Psychiary; Sep 2006.

Tratamiento

Hipnosis La hipnosis sin otras formas de tratamiento psiquiatrico disminuye los síntomas conversivos, pero tiene menos efecto en el resto de la psicopatologia comorbida.Farmacoterapia Los trastornos comorbidos y los sintomas somaticos.Estimulación magnética transcraneal

Conversion disorder Cynthia M. Stonnington; John J Barry; Robert S Fisher The AmericanJournal of Psychiary; Sep 2006.

EMTr. Trat de parálisis conversiva.

Situación sobre el cortex motor contralateral al lugar donde no puede mover.Frecuencia 15 Hz, 4,000 pulsos bifásicos al día. Intensidad de inicio 110% del umbral motor y se iba disminuyendo. Se le dice que intente mover el brazo.Resultado 12 sem. Recuperado.Conclusiones aparte de por los posibles efectos psicológicos (placebo,sugestión), la EMTr puede tener un efecto terapeutico causal por el fortalecimiento de las conexiones corticales. Permite guardar las apariencias.

Transcraneal Magnetic Stimulation in the reversal of motor conversion disorder. Carlos Schonfeldt-Lecuona; bernhard J Connemann… Psychotherapy an Psychosomatics. Sep/Oct 2003

Conclusiones

Existen importantes cuestiones conceptuales y clínicas acerca de la validez y utilidad de los conceptos. La base de evidencias para diagnosticar y tratar a estos pacientes esta por debajo de la de otros trastornos.Alta comorbilidad con otros trastornos.Se relaciona con el abuso físico y sexual asícomo con la negligencia en la infancia.

Conclusiones

Los mecanismos psicológicos que subyacen al fenómeno hipnótico aporta un modelo analizable para comprender y tratar los síntomas de la histeria conversiva. También los avances reciente imagen funcional y en la neuropsicología cognitiva facilitan esta comprensión. La tecnología reduce el riesgo de no detectar enfermedades orgánicas. Estudios anteriores mostraban que hasta un 50 % de los diagnosticados de TC tenían un problema orgánico.

Conclusiones

TEPT, disociación, somatización, y disregulación afectiva representan un espectro de adaptación al trauma. Que suelen coocurrir a la vez, pero los sujetos con trauma sufren varias combinaciones de síntomas a lo largo del tiempo. (Van derkolk)

Controversias

¿Síntoma o trastorno? Es un síntoma en lugar de un trastorno ya que no se ha validado a partir de estudios longitudinales ni familiares y presenta una gran inespecificidad de los síntomas.¿Cómo clasificarlo? Dentro de los trastornos disociativos o no.¿Qué criterios son validos y fiables para diagnosticarlo? Que el síntoma se produzca inconscientemente, considerar que es una reacción a un estrés (es fiable o no)